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Mar 10 Sep 2019 19:45

 02/09/1998 - Crash du McDonnell Douglas MD-11 Swissair HB-IWF
MessagePosté: Mar 10 Sep 2019 19:45 
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Amiral de l'Air
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Inscription: Mer 03 Juin 2009 15:15
Localisation: Près de Morlaix-Ploujean (LFRU)
Date: mercredi 2 septembre 1998
Heure: 21:31

Type/Sous-type: McDonnell Douglas MD-11
Compagnie: Swissair
Immatriculation: HB-IWF
Numéro de série: 48448/465
Année de Fabrication: 1991
Heures de vol: 36041
Cycles: 6400
Moteurs: 3 Pratt & Whitney PW4462

Equipage: victimes: 14 / à bord: 14
Passagers: victimes: 215 / à bord: 215
Total: victimes: 229 / à bord: 229

Dégâts: Détruit
Conséquences: Written off (damaged beyond repair)

Lieu de l'accident: 9 km (5.6 milles) sud-ouest de Peggy’s Cove, Nouvelle-Ecosse (Canada)
Phase de vol: En vol (ENR)
Nature: Transport de Passagers Intern.

Aéroport de départ: New York-John F. Kennedy International Airport, NY (JFK/KJFK), Etats-Unis d'Amérique
Aéroport de destination: Genève-Cointrin Airport (GVA/LSGG), Suisse

Numéro de vol: SR111

https://aviation-safety.net/database/re ... -0&lang=fr

Image

Résumé du BST Canada:

http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/rapports-r ... h0003.html

Le rapport complet en français (390 Pages):

http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/rapports-r ... 8h0003.pdf

Le 2 septembre 1998, le vol 111 de Swissair quitte New York (États-Unis) à 20 h 18, heure avancée de l'Est, pour un vol régulier à destination de Genève (Suisse) avec 215 passagers et 14 membres d'équipage à bord. Environ 53 minutes après le départ, alors que l'avion vole en croisière au niveau de vol 330, les membres de l'équipage de conduite sentent une odeur anormale dans le poste de pilotage. Leur attention est alors attirée vers une zone non précisée, située derrière et au-dessus d'eux et ils commencent à rechercher la cause de cette odeur.

https://www.youtube.com/watch?v=yMocSzhs0GQ


Ce qu'ils voient au départ n'est plus perçu comme étant visible peu de temps après. Ils se mettent d'accord pour conclure que l'origine de l'anomalie est le système de conditionnement d'air. Lorsqu'ils déterminent que de la fumée est visible et qu'elle l'a assurément été, ils décident de se dérouter et amorcent d'abord un virage en direction de Boston; toutefois, lorsque les services de la circulation aérienne mentionnent Halifax (Nouvelle-Écosse) comme aéroport de dégagement, ils changent leur destination pour l'aéroport international de Halifax. Pendant que les membres de l'équipage de conduite se préparent à atterrir à Halifax, ils ne se rendent pas compte qu'un incendie est en train de se propager au-dessus du plafond, dans la partie avant de l'avion.

Environ 13 minutes après détection de l'odeur inhabituelle, l'enregistreur de données de vol de l'avion commence à enregistrer une succession rapide de défaillances liées aux systèmes de bord. L'équipage de conduite déclare une situation d'urgence et indique qu'il doit atterrir immédiatement. Environ une minute plus tard, les communications radio et le contact du radar secondaire avec l'avion sont interrompus, et les enregistreurs de bord cessent de fonctionner.

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Environ cinq minutes et demie plus tard, l'avion s'abîme dans l'océan à quelque cinq milles marins au sud-ouest de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), au Canada. L'avion est détruit et il n'y a aucun survivant.



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3.0 Conclusions

La présente partie du rapport énonce les faits établis par l’enquête. Ils sont répartis dans les trois
catégories suivantes :

1. Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Ces faits établis ont trait aux actes dangereux, aux situations dangereuses et aux
manquements à la sécurité qui sont associés aux événements qui ont joué un rôle
important dans l’accident ou y ont contribué.

2. Faits établis quant aux risques
Ces faits établis recensent les risques pouvant compromettre la sécurité aérienne,
mais dont on ne pouvait démontrer le rôle direct dans l’accident, ou qui ne sont pas
liés au présent accident, mais qui ont néanmoins été découverts au cours de
l’enquête.

3. Autres faits établis
Ces faits établis mentionnent des éléments qui peuvent améliorer la sécurité
aérienne, permettre de régler une question controversée ou clarifier une question
ambiguë non résolue.

3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Les normes de certification de l’avion relativement à l’inflammabilité des matériaux
étaient inadéquates en ce qu’elles permettaient l’utilisation de matériaux qui
pouvaient s’enflammer et qui pouvaient alimenter et propager un incendie. Par
conséquent, un matériau inflammable a propagé un incendie qui s’était déclaré
au-dessus du plafond, sur le côté droit du poste de pilotage, près de la paroi arrière
de ce dernier. L’incendie s’est propagé et a gagné rapidement en intensité au point
de détériorer les systèmes de bord et l’environnement du poste de pilotage et,
ultimement, de mener à la perte de contrôle de l’avion.

2. Le matériau de recouvrement en poly(éthylène téréphtalate) (PET) métallisé des
matelas d’isolation thermique et acoustique utilisés à bord de l’avion était
inflammable. Le matériau de recouvrement a été vraisemblablement le premier
matériau à s’enflammer et il a constitué la plus grande partie des matières
combustibles qui ont contribué à la propagation et à l’intensité de l’incendie.

3. Une fois enflammés, d’autres types de matériau de recouvrement de l’isolation
thermique et acoustique présentent des caractéristiques de propagation de la flamme
similaires aux matelas isolants recouverts de PET métallisé, et ils ne respectent pas les
critères d’essai d’inflammabilité révisés qui sont proposés. Le matériau de
recouvrement au poly(fluorure de vinyle) métallisé était installé dans l’avion HB-IWF
et il a joué un rôle dans l’incendie en vol.

4. Des embouts en silicone d’élastomère, des attaches à bouclettes de nylon, des
mousses, des adhésifs et des rubans adhésifs de joints d’isolant thermique et
acoustique ont contribué à la propagation et à l’intensité de l’incendie.

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5. Les disjoncteurs utilisés dans l’avion étaient similaires à ceux qui sont utilisés en
général en aviation et ils n’étaient pas en mesure d’offrir une protection contre tous
les types d’amorçage d’arc. L’incendie s’est fort probablement déclaré à la suite d’un
amorçage d’arc.

6. Un morceau de câble (1-3791) de bloc d’alimentation du réseau de divertissement de
bord (RDB) présentait une zone de cuivre resolidifié sur un fil à la suite d’un
amorçage d’arc. On a déterminé que cette zone se trouvait près de la référence de
construction 383, à l’endroit où l’incendie s’est fort probablement déclaré. Cet
amorçage d’arc est probablement associé au déclenchement de l’incendie; par contre,
il n’a pas été possible de déterminer si le fil ayant subi l’amorçage d’arc a été
l’élément déclencheur de l’incendie.

7. Il n’y avait aucun dispositif intégré de détection et de suppression de fumée et
d’incendie à l’endroit où l’incendie s’est déclaré et d’où il s’est propagé, et ce
dispositif n’était pas requis par la réglementation. L’absence d’un tel dispositif a
retardé la détection de l’incendie et a permis à ce dernier de se propager librement
jusqu’à ce qu’il devienne incontrôlable.

8. On se fiait à la vue et à l’odorat pour déceler et distinguer des odeurs et de la fumée
provenant de différentes sources éventuelles. Cette confiance dans les sens s’est
traduite par le fait qu’on a déterminé par erreur que l’odeur et la fumée initiales
provenaient d’une source de conditionnement d’air.

9. Aucun plan de lutte contre les incendies en vol n’était en place pour l’avion en
question, et un tel plan n’était pas exigé par la réglementation. Par conséquent,
l’équipage de l’avion ne disposait d’aucune procédure ni formation lui indiquant
d’intervenir énergiquement pour localiser et éliminer la source de la fumée ou
d’accélérer les préparatifs pour un atterrissage d’urgence possible. En l’absence d’un
plan de lutte contre les incendies, l’équipage s’est concentré sur les préparatifs de
l’avion en vue d’un déroutement et d’un atterrissage.

10. Aucune exigence ne demande qu’il soit tenu compte d’une défaillance causée par un
incendie lorsqu’on exécute l’analyse de la sécurité des systèmes qui est exigée pour la
certification. La défaillance causée par l’incendie d’embouts en silicone d’élastomère
installés sur des gaines d’air conditionné s’est traduite par l’apport d’une
alimentation continuelle d’air conditionné qui a contribué à la propagation et à
l’intensité de l’incendie.

11. La perte des écrans d’affichage de vol primaires et l’absence de références visuelles
extérieures ont forcé les pilotes à se fier aux instruments de secours pendant au
moins une partie des derniers moments du vol. Dans l’environnement du poste de
pilotage qui se détériorait, la position et la petite taille de ces instruments auraient
rendu difficile la transition des pilotes vers ceux-ci pour continuer à conserver la
bonne orientation spatiale de l’avion.

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3.2 Faits établis quant aux risques

1. Bien que dans de nombreux types d’aéronef il y ait des endroits qui dépendent
uniquement de l’intervention humaine pour la détection et l’extinction d’un
incendie, il n’existe aucune exigence selon laquelle la conception de l’aéronef doive
faciliter l’accès à ces endroits. L’absence d’un tel accès pourrait retarder la détection
d’un incendie et compromettre dangereusement la lutte contre ce dernier.

2. Dans les dernières minutes du vol, l’équipement électronique de navigation et les
radios de communication ont cessé de fonctionner, laissant les pilotes sans aucun
moyen précis d’établir leur position géographique, de naviguer vers l’aéroport et de
communiquer avec le contrôle de la circulation aérienne.

3. La réglementation n’exige pas que les aéronefs soient conçus pour permettre la mise
hors tension immédiate de tous les systèmes électriques, sauf les systèmes essentiels,
comme partie intégrante du processus d’isolement visant à éliminer des sources
d’inflammation potentielles.

4. La réglementation n’exige pas que les listes de vérifications servant à isoler la fumée
ou les odeurs qui pourraient être liées à une surchauffe soient conçues pour être
exécutées dans un délai qui réduise au minimum le risque qu’un incendie en vol soit
allumé ou alimenté. Comme c’est le cas pour des listes de vérifications similaires dans
d’autres aéronefs, l’exécution de la liste de vérifications propre au MD-11 pouvait
prendre de 20 à 30 minutes. La durée d’exécution de ces listes pourrait permettre à
des anomalies, comme des composants surchauffés, de persister au point de devenir
des sources d’inflammation.

5. La liste de vérifications de Swissair en cas de fumée et d’émanations d’origine
inconnue ne demandait pas que l’éclairage d’urgence de la cabine soit allumé avant
que le commutateur CABIN BUS soit réglé sur OFF. Même s’il y avait un interrupteur
pour cet éclairage au poste du maître de cabine, on sait que pendant un certain
temps l’équipage de cabine a utilisé des lampes de poche pendant les préparatifs
pour l’atterrissage, ce qui peut avoir retardé les préparatifs.

6. Ni la liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d’émanations d’origine
inconnue ni celle de Boeing ne soulignaient la nécessité de commencer
immédiatement les préparatifs pour un atterrissage en faisant état de cette mesure au
début de la liste de vérifications. Faire figurer cette mesure à la fin de la liste de
vérifications minimise l’importance d’anticiper que la présence de fumée d’origine
inconnue dans un avion pourrait s’aggraver rapidement.

7. L’examen de plusieurs avions MD-11 a révélé diverses différences dans le câblage qui
pouvaient causer un amorçage d’arc. D’autres organisations ont découvert des
différences semblables dans d’autres types d’aéronef. Ces différences dénotent une
lacune au sein de l’industrie de l’aviation en ce qui a trait aux procédures
d’installation, d’entretien et d’inspection des câbles.

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8. La conséquence de la contamination d’un aéronef sur le maintien de sa navigabilité
aérienne n’est pas bien comprise par l’industrie de l’aviation. Divers types de
contamination peuvent endommager l’isolant des fils, compromettre les
caractéristiques d’inflammabilité des matériaux ou fournir un combustible qui
permettra à un incendie de se propager. L’industrie de l’aviation n’a pas encore
évalué les conséquences de la contamination sur le maintien de la navigabilité d’un
aéronef et sur son exploitation sûre.

9. Des dommages causés par la chaleur et plusieurs modes de défaillance par amorçage
d’arc ont été découverts sur des liseuses de carte en service. Bien que l’incendie dans
l’avion en question ne se soit pas déclaré dans le voisinage des liseuses de carte, la
conception de ces dernières et leur installation près de matériaux combustibles
présentaient un risque d’incendie.

10. Il n’existe aucun document d’information indiquant comment se conformer aux
exigences de la Federal Aviation Regulations (FAR) 25.1353(b) dans des situations où
l’espacement physique ou spatial des fils n’est ni pratique ni faisable, comme dans les
endroits exigus.

11. Le capuchon en aluminium utilisé sur la conduite d’oxygène en acier inoxydable
située au-dessus du plafond du poste de pilotage pouvait fuir ou se briser s’il était
exposé aux températures qu’il a probablement subies au cours des dernières minutes
du vol. De telles défectuosités aggraveraient l’incendie et pourraient épuiser la
réserve d’oxygène destinée à l’équipage. Il n’a pas été possible de déterminer si c’est
ce qui s’est passé lors du vol ayant mené à l’accident.

12. Les grands avionneurs et d’autres intervenants de l’industrie de l’aviation ont
reconnu et traité le manque de cohérence dans les pratiques relatives au
réenclenchement des disjoncteurs. Malgré ces initiatives, le cadre réglementaire,
comprenant les règlements et les documents consultatifs, n’a pas changé, ce qui crée
le risque que les « meilleures pratiques » ne se maintiennent pas ou qu’elles ne soient
pas appliquées de façon universelle dans toute l’industrie de l’aviation.

13. La durée d’enregistrement obligatoire de l’enregistreur de la parole dans le poste de
pilotage (CVR) était insuffisante pour permettre l’enregistrement de données
additionnelles et éventuellement utiles.

14. Le CVR et l’enregistreur de données de vol (FDR) étaient alimentés par des bus
électriques distincts; par contre, ces bus étaient eux-mêmes alimentés par le même
alternateur. Cette configuration était autorisée par la réglementation. Les deux
enregistreurs ont cessé de fonctionner à peu près au même moment à cause
d’interruptions de courant causées par l’incendie. Des sources d’alimentation
indépendantes de l’avion pour chacun des enregistreurs auraient peut-être permis
d’enregistrer plus de données.

15. La réglementation n’exigeait pas que le CVR dispose d’une source d’alimentation
électrique indépendante de l’alimentation électrique de l’avion. Par conséquent, lors
de l’interruption de l’alimentation électrique de l’avion au CVR, des renseignements
qui auraient pu être utiles n’ont pas été enregistrés.

16. La réglementation et les normes de l’industrie n’exigeaient pas que les enregistreurs
de données de vol d’accès facile (QAR) soient protégés en cas d’accident, et aucune
exigence ne demandait que les données du QAR soient enregistrées sur le FDR. Par
conséquent, des renseignements potentiellement utiles enregistrés par le QAR ont
été perdus.

17. La réglementation n’exigeait pas que les radiobalises sous-marines de détresse fixées
au CVR et au FDR bénéficient de la même protection contre les accidents que
d’autres composants des enregistreurs de données.

18. La structure de gestion du projet de certification de type supplémentaire (STC) relatif
au RDB n’a pas assuré que les éléments requis étaient présents pour la conception,
l’installation et la certification d’un système comprenant des procédures de délestage
électrique d’urgence qui soient compatibles avec le certificat de type du MD-11.
Aucun lien n’a été établi entre la façon dont le système RDB a été intégré à
l’alimentation électrique de l’avion et le déclenchement ou la propagation de
l’incendie.

19. Le processus d’approbation du STC de la Federal Aviation Administration (FAA)
pour le RDB n’a pas assuré que l’atelier de modification désigné (DAS) employait du
personnel possédant une connaissance suffisante de l’avion pour évaluer de façon
appropriée l’intégration de l’alimentation électrique du RDB par rapport à
l’alimentation électrique de l’avion avant d’accorder la certification.

20. La FAA a délégué de facto une partie de la fonction de son groupe d’évaluation des
aéronefs à l’atelier de modification désigné, même si le processus STC de la FAA ne
comprenait aucune disposition à cet effet.

21. La FAR 25.1309 exige qu’une analyse de sécurité soit effectuée pour chaque système
installé dans un aéronef; toutefois, les exigences de la FAR 25.1309 ne sont pas
suffisamment strictes pour assurer que tous les systèmes, quelle que soit leur
utilisation prévue, sont intégrés à un aéronef d’une façon conforme au certificat de
type de ce dernier.

22. Les cartes d’approche pour l’aéroport international de Halifax se trouvaient dans la
bibliothèque de l’avion, au poste de l’observateur, et non à la portée des pilotes.
Récupérer ces cartes demandait du temps et de l’attention de la part des pilotes à un
moment où ils devaient faire face aux multiples tâches associées au pilotage de
l’avion et à la planification de l’atterrissage.

23. Le programme d’assurance qualité de SR Technics était bien conçu et il satisfaisait
aux normes requises, mais la formation et la mise en œuvre n’assuraient pas
l’application systématique du programme pour que les dangers potentiels soient
toujours cernés et réduits au minimum.

24. Les procédures d’audit de l’Office fédéral de l’aviation civile suisse appliquées au
programme d’assurance qualité de SR Technics n’ont pas assuré que les facteurs
sous-jacents qui avaient donné lieu à la découverte d’anomalies et à la formulation
d’observations similaires lors des audits avaient été réglés.

3.3 Autres faits établis

1. La Gendarmerie royale du Canada n’a rien trouvé qui prouverait qu’un explosif, un
dispositif incendiaire ou un acte criminel aient été à l’origine de l’incendie en vol.

2. L’interruption de 13 minutes dans les communications à très haute fréquence (VHF)
avait fort probablement été causée par une erreur de sélection des fréquences de la
part des pilotes.

3. Les pilotes ont pris une décision opportune en se déroutant vers l’aéroport
international de Halifax. Compte tenu des indices limités à leur disposition, ils
croyaient que même si un déroutement était nécessaire, l’avion n’était pas
suffisamment menacé pour qu’ils déclarent une situation d’urgence ou qu’ils
entament une descente d’urgence.

4. L’équipage de conduite était formé pour larguer du carburant sans restrictions et
pour poser l’avion en surcharge dans une situation d’urgence, le cas échéant.

5. À partir de n’importe quel point le long de la trajectoire de vol de SR 111 après que
l’odeur eut été décelée pour la première fois dans le poste de pilotage, les conditions
liées à l’incendie dans le poste de pilotage auraient fini par empêcher l’exécution
d’une approche et d’un atterrissage en toute sécurité à l’aéroport international de
Halifax.

6. Les anomalies liées au conditionnement de l’air ont toujours été perçues par les
organismes de réglementation, les constructeurs, les exploitants et les pilotes comme
ne présentant pas une menace immédiate et sérieuse à la sécurité de l’avion qui
justifierait un atterrissage immédiat.

7. Les mesures prises par les membres de l’équipage de conduite visant à préparer
l’avion pour l’atterrissage, y compris leurs décisions relatives à la préparation de la
cabine pour l’atterrissage et au largage du carburant, étaient en accord avec le fait
qu’ils ne savaient pas qu’un incendie à bord était en train de se propager.

8. Les contrôleurs de la circulation aérienne n’étaient pas formés sur les caractéristiques
générales d’exploitation des avions en cas de situations anormales ou d’urgence,
comme le largage de carburant.

9. Les interactions entre les pilotes et les contrôleurs de la circulation aérienne n’ont eu
aucun effet sur l’issue de l’accident.

10. Le siège du copilote était occupé au moment de l’impact. Il n’a pas été possible de
déterminer si le siège du pilote était occupé au moment de l’impact.

11. Les pilotes ont coupé le moteur 2 au cours des derniers moments du vol. Il n’a pas été
possible de confirmer la raison de cet arrêt de moteur; par contre, il est possible que
les pilotes réagissaient au fait que la poignée coupe-feu de ce moteur et les voyants
d’urgence de l’interrupteur FUEL s’étaient allumés. Il y avait des dommages causés
par l’incendie dans le voisinage d’un fil qui, s’il avait été court-circuité à la masse,
aurait fait s’allumer ces voyants.

12. Lorsque l’avion a percuté le plan d’eau, le gyroscope de l’indicateur d’assiette de
secours tournait toujours à haute vitesse; toutefois, l’instrument n’était plus sous
tension. On ne sait pas si l’information affichée au moment de l’impact était bien
celle de l’assiette de l’avion.

13. La coordination entre les pilotes et l’équipage de cabine était conforme aux
procédures de la compagnie et à la formation reçue. Les communications entre les
membres d’équipage ne dénotaient pas une situation d’urgence jusqu’à six minutes
environ avant l’accident; par contre, peu après le début de la descente à Halifax, des
préparatifs rapides en vue d’un atterrissage imminent étaient en cours.

14. Aucune fumée n’a été signalée dans la cabine par l’équipage de cabine à quelque
moment que ce soit avant que l’enregistreur de la parole dans le poste de pilotage
(CVR) cesse de fonctionner; par contre, il est probable qu’un peu de fumée aurait été
présente dans la cabine pendant les dernières minutes du vol. Aucun dommage
causé par la chaleur ni aucun dépôt de suie n’ont été relevés dans la zone des sièges
passagers, ce qui atteste que l’incendie était concentré au-dessus du plafond de la
cabine.

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15. Il n’a pas été possible de déterminer si chaque siège passager était occupé. Les
masques à oxygène des passagers étaient rangés au moment de l’impact, ce qui est
conforme à la pratique normale en cas d’incendie en vol.

16. Aucun lien technique plausible n’a été fait entre du brouillage électromagnétique/des
champs rayonnés à haute intensité connus et une décharge électrique menant à
l’inflammation des matières combustibles de l’avion.

17. La réglementation n’exigeait pas l’enregistrement d’images dans le poste de pilotage
même s’il est techniquement faisable de protéger l’enregistrement en cas d’accident.
La confirmation de renseignements comme les indications des instruments de vol, la
position des dispositifs de commutation et la détérioration des systèmes de bord n’a
pu être complète sans ce type d’information.

18. Des parties de l’enregistrement du CVR captées par le microphone d’ambiance du
poste de pilotage ont été difficiles à déchiffrer. Lorsque les pilotes utilisent leur
micro-rail, le déchiffrage des communications internes du CVR dans le poste de
pilotage en est considérablement facilité; toutefois, l’utilisation des micros-rails n’est
pas exigée par la réglementation pour toutes les phases du vol. De plus, il n’est pas
courant pour les pilotes de porter un micro-rail à l’altitude de croisière.

19. Des traces de surchauffe localisée ont été retrouvées sur le matériau du plafond de la
cabine, autour des plafonniers d’allées et des lampes d’urgence. On a déterminé que
ces appareils d’éclairage installés dans l’avion n’étaient pas à l’origine de l’incendie;
toutefois, leur conception donnait lieu à une certaine détérioration des matériaux par
la chaleur qui était pour la plus grande partie limitée à l’intérieur des appareils, près
des ampoules.

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20. Au moment de l’accident, rien n’exigeait au sein de l’industrie de l’aviation que les
anomalies relatives au câblage soient consignées et signalées de façon distincte pour
faciliter l’exécution d’analyses de tendances valables permettant de cerner les
conditions dangereuses liées aux anomalies du câblage.

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https://www.youtube.com/watch?v=810MuwCgZ_A

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Mar 10 Sep 2019 19:48

 Re: 02/09/1998 - Crash du McDonnell Douglas MD-11 Swissair HB-IWF
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Mar 10 Sep 2019 19:49

 Re: 02/09/1998 - Crash du McDonnell Douglas MD-11 Swissair HB-IWF
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http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/recommanda ... a0016.html

Recommandation sur la sécurité du transport aérien A00-16
Réévaluation des réponses à la recommandation A00-16 du BST

Absence d'une approche systémique relativement à la lutte contre les incendies
Contexte
Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectue un vol entre l'aéroport John F. Kennedy à New York (New York) et Genève en Suisse. Environ une heure après le décollage, l'équipage déroute le vol vers Halifax (Nouvelle-Écosse) en raison de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Alors qu'il manœuvre pour se préparer à atterrir à Halifax, l'avion heurte le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants qui se trouvent à bord. L'enquête a permis de révéler que l'équipage a perdu la maîtrise de l'appareil en raison d'un incendie qui s'est déclaré dans le secteur du plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.

Le 4 décembre 2000, le Bureau a émis des recommandations sur la sécurité dans le cadre de son enquête (A98H0003) sur cet événement.

Recommandation A00-16 du BST (4 décembre 2000)
Les « systèmes » de lutte contre les incendies en vol devraient comprendre toutes les procédures et tout l'équipement nécessaires à la prévention, à la détection, à la maîtrise et à l'extinction des incendies d'aéronef. Cette approche systémique comprendrait les normes sur l'inflammabilité des matériaux, l'accessibilité, la détection de la fumée et des incendies ainsi que le matériel d'extinction, les procédures d'urgence et l'entraînement. Tous ces éléments devraient être examinés ensemble, et il faudrait réévaluer les relations entre chaque mesure individuelle de lutte contre les incendies en ayant à l'esprit l'élaboration de moyens détaillés et efficaces pour lutter contre les incendies. Le Bureau croit qu'on pourra lutter plus efficacement contre les incendies en vol lorsqu'on disposera d'un système de lutte contre les incendies comprenant des éléments intégrés et complémentaires.

En conséquence, le Bureau a recommandé que

les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la question de la lutte contre les incendies en vol dans son ensemble pour assurer que les équipages d'aéronef disposent d'un système dont les éléments sont complémentaires et optimisés en vue d'offrir le plus de chances possible de détecter et d'éteindre tout incendie en vol.
Recommandation A00-16 du BST

Réponses à la recommandation A00-16 (de Transports Canada le 6 mars 2001 et de la Federal Aviation Administration le 18 janvier 2001)
Le 19 décembre 2000, Transports Canada a envoyé une lettre à la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et aux Joint Aviation Authorities (JAA) européennes. Dans cette lettre, on appuyait le but visé par les recommandations, tout en reconnaissant qu'aucun point ne pouvait être traité séparément et en lançant un appel à l'harmonisation d'une stratégie à cet effet auprès des principaux organismes de réglementation de l'aviation civile.

Dans cette lettre, Transports Canada a aussi proposé qu'une réunion soit organisée en mars 2001 afin de discuter des recommandations, de tenter de voir quelles initiatives et quels groupes présentement en place s'occupent déjà de certains aspects mentionnés dans les recommandations, et de mettre sur pied une équipe mandatée pour élaborer une stratégie d'action. La FAA a répondu de façon positive le 19 janvier 2001 et nous prévoyons qu'il en ira de même avec les JAA.

Transports Canada tiendra le BST au courant des résultats de la rencontre de même que de ses progrès en ce qui a trait à la réalisation des objectifs liés à ces recommandations.

La FAA a déclaré qu'elle a ajouté les recommandations du BST à son programme de recommandations en matière de sécurité, afin de s'assurer que les bureaux de programme appropriés se chargeront de l'évaluation et des mesures à prendre s'il y a lieu. La FAA a aussi indiqué qu'elle a accepté de rencontrer Transports Canada à ce sujet, et que le bureau de certification des aéronefs (Office of Aircraft Certification), tout particulièrement le directeur de la direction des avions de ligne, est responsable de l'équipe de la FAA dans ce domaine.

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A00-16 (mars 2001)
Il est évident que Transports Canada et la FAA sont d'accord avec l'orientation prise pour rectifier ces lacunes et sont déterminés, du moins à court terme, à examiner ces problèmes et à dresser un plan d'action. La réaction de ces organismes dans son ensemble est appropriée et constitue un premier pas dans la bonne direction. Aussi longtemps qu'on ne connaîtra pas les détails du plan d'action proposé, il ne sera pas possible de savoir jusqu'à quel point les mesures permettront de corriger les lacunes ou de les réduire. Même si les initiatives déclarées ne donneront pas lieu à des changements importants dans l'immédiat, la mesure planifiée, lorsqu'elle sera entièrement mise en œuvre, permettra de corriger grandement ou d'éliminer la lacune de sécurité.

En conséquence, on estime que les réponses dénotent une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A00-16 (décembre 2005)
Dans sa lettre du 14 décembre 2005 au BST, Transports Canada a indiqué qu'il ne changerait pas sa réponse initiale (datée du 6 mars 2001) en ce qui a trait au plan d'action visant les risques déterminés dans la recommandation A00-16.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A00-16 (juillet 2006)
Dans sa réponse du 6 mars 2001, Transports Canada a indiqué appuyer la recommandation A00-16, et a déclaré avoir l'intention d'harmoniser ses règlements avec ceux de la FAA. Même si la FAA n'a toujours pas apporté de changement à la réglementation, elle a publié en janvier 2004 la circulaire d'information AC 120-80 portant sur les incendies en vol. Dans une lettre au BST datée du 7 avril 2004, Transports Canada a indiqué qu'à la lumière de l'AC 120-80, il prévoyait examiner sa réponse aux recommandations A00-16 à A00-20. L'examen visait à déterminer si les mesures de sécurité prises par les exploitants canadiens devaient être renforcées grâce à la communication de renseignements sur la sécurité, aux activités promotionnelles ou aux changements à la réglementation. Dans sa lettre du 14 décembre 2005 au BST, Transports Canada a indiqué qu'il ne changeait pas sa réponse initiale (datée du 6 mars 2001) concernant le plan d'action relatif à la recommandation A00-16, sans mentionner le contenu de la lettre du 7 avril 2004

Selon le BST, Transports Canada maintient toujours sa déclaration du 7 avril 2004 dans laquelle la mesure, si elle est entièrement mise en œuvre, permettra de corriger la lacune décrite dans la recommandation A00-16.

En conséquence, on estime que la réponse dénote toujours une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A00-16 (février 2007)
Dans sa réponse, Transports Canada indique qu'il participe avec d'autres organismes de réglementation au groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord. On est à évaluer l'utilisation d'équipement portable de lutte contre les incendies dans les endroits cachés ainsi que des dispositifs de détection à infrarouge. Le groupe de travail est également en train de produire une vidéo visant à informer les membres d'équipage de vol et de cabine de la façon de lutter contre les incendies en vol.

La réponse de Transports Canada ne parle pas de l'engagement qu'il a pris dans sa lettre du 7 avril 2004.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A00-16 (juillet 2007)
La réponse la plus récente de Transports Canada souligne certaines mesures de sécurité prises en collaboration avec d'autres organismes de réglementation. Même si nous reconnaissons que davantage de mesures doivent être prises pour aider à lutter contre les incendies en vol, les initiatives ont un caractère facultatif et ne sont pas conçues pour être un système. Donc, le risque résiduel lié au manque d'une approche systémique pour lutter contre les incendies en vol persistera. En conséquence, ces initiatives et d'autres initiatives déjà mentionnées, si elles sont mises en œuvre, permettront de réduire, mais pas de réduire considérablement la lacune de sécurité relevée dans la recommandation A00-16.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse dénote une attention en partie satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A00-16 (mars 2008)
Transports Canada dit qu'il participe constamment avec des membres de la FAA, de la Civil Aviation Authority du Royaume-Uni et d'autres membres au groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord. Ce groupe de travail examine l'utilisation d'équipement portable de lutte contre les incendies dans les endroits cachés ainsi que des dispositifs de détection à infrarouge et, en collaboration avec Transports Canada et la Civil Aviation Authority, il est en train de produire une vidéo visant à informer les membres d'équipage de vol et de cabine au sujet des incendies en vol, plus particulièrement des incendies dans les endroits cachés et de la façon de lutter contre ces incendies.

Les activités réglementaires éventuelles dépendront des exigences harmonisées au niveau international.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A00-16 (août 2008)
Dans sa réponse, Transports Canada n'indique pas que les diverses initiatives de lutte contre les incendies en vol sont complémentaires et optimisées pour fonctionner comme un système en vue d'offrir le plus de chances possible de détecter et d'éteindre tout incendie en vol, comme le stipule la recommandation A00-16. Donc, le risque résiduel lié au manque d'une approche systémique pour lutter contre les incendies en vol persistera.

En conséquence, ces initiatives et d'autres initiatives déjà mentionnées, si elles sont mises en œuvre, permettront de réduire, mais pas de réduire considérablement la lacune de sécurité relevée dans la recommandation A00-16.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse dénote toujours une attention en partie satisfaisante.

Réponse de la FAA à la recommandation A00-16 (janvier 2010)
En janvier 2010, la FAA a fait parvenir une mise à jour de ses activités reliées à la recommandation A00-16 du BST. La FAA y précise qu'elle a publié en janvier 2004 la circulaire d'information (AC) 120-80 intitulée In-flight Fires (Incendies en vol), laquelle a été suivie le 1er novembre 2007 d'une vidéo complémentaire de formation de la FAA intitulée Fighting In-Flight Fires (Comment combattre les incendies en vol). Cette vidéo est conçue afin d'aider à la formation du personnel de cabine des exploitants d'une entreprise de transport aérien dans le but de permettre à ce personnel de lutter efficacement contre un incendie en vol dans un endroit caché et de le circonscrire. On y trouve des conclusions importantes tirées d'activités de recherche et de développement menées par la FAA en matière de sécurité-incendie. Rien dans la réponse de la FAA ne permet de supposer que celle-ci a l'intention de prendre d'autres initiatives entourant la recommandation A00-16.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation A00-16 (juillet 2010)
Le Bureau est sensible à la mise à jour de la FAA. Le BST connaissait déjà l'existence de l'AC 120-80, mais il ne savait pas que la FAA avait produit et diffusé une vidéo complémentaire. Alors qu'il faudrait en faire plus pour aider à la lutte contre les incendies en vol, ces initiatives, sont de nature purement consultative et ne sont pas conçues pour former un tout.

Les analyses de sécurité qui ont mené à la publication de la recommandation A00-16 ont cerné une lacune dans les éléments de lutte contre les incendies en vol, en ce sens que rien dans la réglementation n'exige que ces éléments soient conçus et mis en œuvre de manière à se compléter les uns les autres. Bien que des améliorations aient été apportées aux éléments de lutte contre les incendies en vol pris individuellement, par exemple les normes d'inflammabilité des matériaux, rien n'indique que les divers éléments ont fait l'objet d'un examen visant à garantir qu'ils sont complémentaires et optimisés de manière à offrir la probabilité maximale de détection et d'extinction des incendies en vol.

Jusqu'à maintenant, ni la FAA ni le Groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord, à qui Transports Canada indique dans sa réponse du 6 mars 2008 avoir laissé le rôle de chef de file dans ce dossier, n'ont fait état d'initiatives additionnelles reliées à la recommandation A00-16. Le manque d'une approche systémique permettant de régler la question de la lutte contre les incendies en vol va donc demeurer. Par conséquent, le Bureau est d'avis que les diverses initiatives permettront de réduire, mais pas de réduire considérablement ni d'éliminer, la lacune relevée dans la recommandation A00-16.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse dénote toujours une intention en partie satisfaisante.

Révision par le BST de l'état du dossier de la recommandation A00-16 (mai 2018)
Le Bureau a demandé de réviser toutes les recommandations faites il y a 10 ans ou plus pour déterminer si l'état du dossier de lacune était approprié. Après une évaluation initiale, il a été décidé que la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A00-16 devait être réévaluée.

Nous avons transmis une demande de renseignements additionnels à Transports Canada et procéderons à une réévaluation une fois que nous aurons reçu la réponse de TC. Entre-temps, le Bureau estime que la réponse demeure en partie satisfaisante.

En conséquence, le Bureau modifie l'état de la recommandation A00-16 en le rendant actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A00-16 (mai 2019)
TC est d'accord en principe avec la recommandation et a pris des mesures pour atténuer les risques associés à la lacune de sécurité soulevée.

Il a publié la Circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires (CIACA) No 0184, Emballage de l'équipement de survie et des fusées éclairantes de secours, le 14 mai 2001. Cette circulaire recommande que les exploitants rangent l'équipement de survie dans des contenants et des emballages ignifuges et indique que TC publiera un Avis de proposition de modification (APM) exprimant cette recommandation au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC).

Toutefois, au cours de la préparation de l'APM, des études ont montré que l'imposition d'une norme spécifique d'inflammabilité des emballages de l'équipement de survie était problématique, puisqu'il a été impossible de trouver une telle norme à citer dans le règlement proposé.

Comme l'équipement de survie est spécialement exempté de toute conformité aux normes du Manuel de navigabilité (MN) (qui contient les normes d'inflammabilité et les critères d'essai dans le secteur de l'aviation), il n'existait aucune méthode claire pour répondre à la partie de la recommandation voulant que « ... les exploitants aériens rangent le matériel de survie, transporté à bord des aéronefs, dans des contenants ignifugés... », outre les dispositions de la CIACA 0184. En 2008, TC a informé le BST qu'il ne poursuivrait pas ses travaux sur cette recommandation étant donné qu'il n'existait aucune norme à utiliser dans un règlement et que TC avait déjà sensibilisé les exploitants aux risques associés à cette lacune de sécurité.

Actuellement, TC n'envisage pas de faire plus à ce sujet.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A00-16 (août 2019)
La recommandation demande une approche systémique pour lutter contre les incendies en vol, comme des normes sur l'inflammabilité des matériaux, la détection de la fumée et des incendies et le matériel d'extinction, les procédures d'urgence et l'entraînement.

Depuis la publication de la recommandation A00-16, les mesures suivantes ont été prises pour corriger la lacune de sécurité soulevée en ce qui concerne le caractère adéquat de la lutte contre l'incendie en vol en général :

En 2000, TC a pris contact avec la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et les Autorités conjointes de l'aviation (JAA) de l'Europe pour collaborer à une stratégie commune pour résoudre les lacunes de sécurité soulevées dans les recommandations publiées dans le rapport d'enquête aéronautique A98H0003, y compris la recommandation A00-16.
En 2004, la FAA a publié la circulaire d'information (AC) 120-80 pour renseigner les exploitants sur les dangers des incendies en vol, notamment ceux qui pourraient ne pas être visibles ou facilement accessibles par les membres d'équipage. Cette circulaire offrait également des directives sur les procédures pour lutter contre les incendies en vol et sur la formation sur l'utilisation appropriée des extincteurs d'incendie de cabine. La FAA a actualisé la circulaire AC 120-80 en 2014 pour offrir des directives supplémentaires.
En 2007, TC a indiqué qu'il collaborait avec la FAA, la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni et d'autres organismes de réglementation membres du groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord pour corriger les lacunes de sécurité ciblées dans les recommandations publiées dans le rapport d'enquête aéronautique A98H0003, y compris la recommandation A00-16.
En 2007, la FAA a publié une vidéo de formation intitulée Fighting In-Flight Fires, produite en collaboration avec TC, la CAA du Royaume-Uni, la Direction générale de l'Aviation civile (DGAC) de France et la CAA du Brésil. Cette vidéo a été conçue pour aider à former le personnel de cabine sur la lutte contre les incendies couverts en vol.
En 2007 et 2008, la FAA a mené une étude et publié les rapports DOT/FAA/AR-TN04-33, A Preliminary Examination of the Effectiveness of Hand-Held Extinguishers Against Hidden Fires in the Cabin Overhead Area of Narrow-Body and Wide-Body Transport Aircraft (juillet 2007), et DOT/FAA/AR07-58, Aircraft Cargo Compartment Multisensor Smoke Detection Algorithm Development (février 2008). La FFA a aussi mis l'accent sur certaines initiatives comme l'Enhanced Airworthiness Program for Airplane Systems (EAPAS).
En plus des mesures susmentionnées, les normes d'inflammabilité ont été améliorées, entre autres par la modification du chapitre 525 du Manuel de navigabilité de Transports Canada (voir la réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A99-07 [mars 2018]). En outre, les procédures d'urgence et la formation, qui couvrent les normes de formation des agents de bord (TP 12296 – Norme de formation des agents de bord) et des pilotes (Lettre de politique de l'Aviation commerciale et d'affaires Nº 153 – Formation sur les procédures d'urgence pour les pilotes – formation pratique), ont été mises à jour.

Par l'entremise du groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord, le secteur continue d'étudier et d'améliorer les procédures.

Le Bureau est d'avis que les mesures prises jusqu'ici engendrent un système complémentaire de lutte contre l'incendie en vol. Ces mesures ont considérablement réduit le risque lié à la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A00-16.

C'est pourquoi le BST estime que la réponse à la recommandation A00-16 est entièrement satisfaisante.

Suivi exercé par le BST
Le présent dossier est fermé.

Date de modification : 2019-09-09

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Mar 10 Sep 2019 19:50

 Re: 02/09/1998 - Crash du McDonnell Douglas MD-11 Swissair HB-IWF
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http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/recommanda ... a0017.html

Recommandation sur la sécurité du transport aérien A00-17
Réévaluation des réponses à la recommandation A00-17 du BST

Méthodologie inefficace régissant la détermination des zones de feu dans les aéronefs
Contexte
Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectue un vol entre l'aéroport John F. Kennedy à New York (New York) et Genève en Suisse. Environ une heure après le décollage, l'équipage déroute le vol vers Halifax (Nouvelle-Écosse) en raison de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Alors qu'il manœuvre pour se préparer à atterrir à Halifax, l'avion heurte le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants qui se trouvent à bord. L'enquête a permis de révéler que l'équipage a perdu la maîtrise de l'appareil en raison d'un incendie qui s'est déclaré dans le secteur du plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.

Le 4 décembre 2000, le Bureau a émis des recommandations sur la sécurité dans le cadre de son enquête (A98H0003) sur cet événement.

Recommandation A00-17 du BST (4 décembre 2000)
Le Bureau croit qu'on pourrait réduire les risques pour le public voyageur grâce à un nouvel examen des désignations des zones de feu en vue de déterminer quelles autres zones de l'avion devraient être équipées de systèmes de détection et de suppression de la fumée et des incendies.

En conséquence, le Bureau a recommandé que :

les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies.
Recommandation A00-17 du BST

Réponses à la recommandation A00-17 (de Transports Canada le 6 mars 2001 et de la Federal Aviation Administration le 18 janvier 2001)
Le 19 décembre 2000, Transports Canada a envoyé une lettre à la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et aux Joint Aviation Authorities (JAA) européennes. Dans cette lettre, on appuyait le but visé par les recommandations, tout en reconnaissant qu'aucun point ne pouvait être traité séparément et en lançant un appel à l'harmonisation d'une stratégie à cet effet auprès des principaux organismes de réglementation de l'aviation civile.

Dans cette lettre, Transports Canada a aussi proposé qu'une réunion soit organisée en mars 2001 afin de discuter des recommandations, de tenter de voir quelles initiatives et quels groupes présentement en place s'occupent déjà de certains aspects mentionnés dans les recommandations, et de mettre sur pied une équipe mandatée pour élaborer une stratégie d'action. La FAA a répondu de façon positive le 19 janvier 2001 et nous prévoyons qu'il en ira de même avec les JAA.

Transports Canada tiendra le BST au courant des résultats de la rencontre de même que de ses progrès en ce qui a trait à la réalisation des objectifs liés à ces recommandations.

La FAA a déclaré qu'elle a ajouté les recommandations du BST à son programme de recommandations en matière de sécurité, afin de s'assurer que les bureaux de programme appropriés se chargeront de l'évaluation et des mesures à prendre s'il y a lieu. La FAA a aussi indiqué qu'elle a accepté de rencontrer Transports Canada à ce sujet, et que le bureau de certification des aéronefs (Office of Aircraft Certification), tout particulièrement le directeur de la direction des avions de ligne, est responsable de l'équipe de la FAA dans ce domaine.

Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A00-17 (mars 2001)
Il est évident que Transports Canada et la FAA sont d'accord avec l'orientation prise pour rectifier ces lacunes et sont déterminés, du moins à court terme, à examiner ces problèmes et à dresser un plan d'action. La réaction de ces organismes dans son ensemble est appropriée et constitue un premier pas dans la bonne direction. Aussi longtemps qu'on ne connaîtra pas les détails du plan d'action proposé, il ne sera pas possible de savoir jusqu'à quel point les mesures permettront de corriger les lacunes ou de les réduire. Même si les initiatives déclarées ne donneront pas lieu à des changements importants dans l'immédiat, la mesure planifiée, lorsqu'elle sera entièrement mise en œuvre, permettra de corriger grandement ou d'éliminer la lacune de sécurité.

En conséquence, on estime que les réponses dénotent une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A00-17 (décembre 2005)
Dans sa mise à jour du 14 décembre 2005 sur les recommandations ayant un statut actif, Transports Canada a indiqué qu'il était impossible de mettre à jour la recommandation A00-17 en raison d'un conflit d'horaire de certains membres de l'équipe des recommandations de la Swissair. De plus, Transports Canada a indiqué qu'une mise à jour sera effectuée dès que les membres de l'équipe pourront se réunir et préparer des mises à jour.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A00-17 (juillet 2006)
Dans sa réponse du 6 mars 2001, Transports Canada a indiqué appuyer la recommandation A00-17, et a déclaré avoir l'intention d'harmoniser ses règlements avec ceux de la FAA. En juin 2006, ni la FAA ni Transports Canada n'avaient présenté de mises à jour sur l'évolution des différentes initiatives (par exemple, préciser les exigences relatives aux essais d'inflammabilité des matériaux dans les endroits inaccessibles, la faisabilité de la détection d'incendies, les systèmes de suppression dans les endroits inaccessibles, etc.) visant à réduire les risques associés à la recommandation. Dans sa lettre du 14 décembre 2005 au BST, Transports Canada n'a pas fourni de mise à jour sur les risques résiduels associés à la recommandation A00-17.

Selon le Bureau, Transports Canada maintient toujours son plan d'action initial qui, s'il est exécuté tel quel, permettra de corriger la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A00-17.

En conséquence, on estime que la réponse dénote toujours une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A00-17 (février 2007)
Dans sa réponse, Transports Canada fait référence à la publication, le 12 décembre 2005, de la lettre de politique sur la formation sur les procédures d'urgence pour les pilotes – formation pratique (lettre de politique 153). La réponse précise que, grâce à la publication de la lettre de politique 153, l'Aviation commerciale et d'affaires de Transports Canada a réglé toutes les questions ayant trait à la recommandation A00-17. Transports Canada donne ensuite un résumé des activités entreprises par Transports Canada, la FAA, la Civil Aviation Authority (CAA) et d'autres organismes de réglementation dans le cadre du groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord.

Dans la réponse, on ne mentionne pas le noyau de la recommandation A00-17, c'est-à-dire un examen de la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A00-17 (juillet 2007)
Dans sa réponse, Transports Canada n'a pas fourni de mise à jour de ses intentions énoncées précédemment pour régler la lacune de sécurité relevée dans la recommandation A00-17. En outre, il se pourrait que la compréhension par Transports Canada de la lacune décrite dans la recommandation A00-17 soit inexacte puisque les sujets abordés dans cette réponse semblent plus appropriés pour discuter de la recommandation A00-16 plutôt que de la recommandation A00-17.

La réponse de Transports Canada ne règle pas le besoin d'examiner la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies. Le Bureau est préoccupé par le fait qu'aucune mesure n'a été prise ou proposée pour permettre de réduire ou d'éliminer la lacune de sécurité.

Puisque le Bureau croit que Transports Canada tient son engagement du plan d'action initial, qui, s'il est entièrement mis en œuvre, permettra de réduire la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A00-17, le Bureau estime que la réponse dénote toujours une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A00-17 (mars 2008)
En date du 11 mars 2008, les réponses de Transports Canada ne comprenaient pas de mise à jour des activités relatives à la recommandation A00-17.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A00-17 (août 2008)
Le Bureau croit que Transports Canada tient son engagement de donner une mise à jour des activités relatives aux lacunes décrites dans la recommandation A00-17.

Donc, en l'absence d'une réponse, le Bureau estime encore que la réponse dénote toujours une intention satisfaisante.

Réponse de la FAA à la recommandation A00-17 (janvier 2010)
En janvier 2010, la FAA a fait parvenir une mise à jour de ses activités reliées à la recommandation A00-17 du BST. La FAA y précise qu'elle a pris les mesures suivantes :

elle a approuvé un système non obligatoire de protection incendie destiné à la partie supérieure; il n'existe toutefois aucune norme de rendement pour de tels systèmes;
elle a publié en date de février 2008 le rapport DOT/FANAR-07/58 Aircraft Cargo Compartment Multi-sensor Smoke Detection Algorithm Development February 2008 (Élaboration d'un algorithme de détection de fumée multicapteur dans les compartiments cargo d'aéronef – février 2008);
elle a mené une recherche s'intéressant aux incendies dans des zones inaccessibles, y compris la faisabilité d'utiliser des systèmes de protection incendie actifs. Voir le rapport DOT/FANAR-TN 04/33 de la FAA.
La recherche évoquée ci-dessus abordait la possibilité d'utiliser l'azote du système d'inertage des réservoirs de carburant pour éteindre les incendies dans le plafond de la cabine d'un avion monocouloir. Elle portait également sur divers moyens de détecter et de localiser ce genre d'incendie afin d'optimiser la quantité d'azote et le temps d'extinction de l'incendie.

La FAA s'est également concentrée sur la prévention des incendies par réduction des sources d'inflammation, et ce, grâce à diverses initiatives comme la réglementation sur le programme amélioré de navigabilité aérienne pour les systèmes de bord (EAPAS), laquelle a permis la mise en application de règles complètes destinées à assurer la sécurité du câblage électrique. Ces nouvelles exigences touchent la conception et l'entretien des systèmes de câblage.

Rien dans la réponse de la FAA ne permet de supposer que celle-ci a l'intention de prendre d'autres initiatives entourant la recommandation A00-17.

Réévaluation par le BST de la réponse à la recommandation A00-17 (juillet 2010)
Le Bureau est sensible à la mise à jour de la FAA. Le BST connaissait déjà l'existence d'une partie, mais pas de la totalité, des initiatives détaillées dans la réponse de la FAA. Alors qu'il faudrait en faire plus pour aider à lutte contre les incendies en vol, ces initiatives se fondent sur des recherches et ne se traduiront pas par des améliorations à court terme. Les analyses de sécurité qui ont mené à la publication de la recommandation A00-17 ont mis en évidence des risques qu'il serait possible de réduire en réexaminant la détermination des zones de feu afin d'établir quelles zones additionnelles des avions devraient être protégées par des systèmes améliorés de détection et de suppression de fumée et d'incendie. Toutefois, rien dans la réponse de la FAA ne laisse penser que la FAA a procédé à un tel examen.

Jusqu'à maintenant, ni la FAA ni le Groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord, à qui Transports Canada indique dans sa réponse du 6 mars 2008 avoir laissé le rôle de chef de file dans ce dossier, n'ont fait état d'initiatives additionnelles reliées à la recommandation A00-17. Les risques inhérents au manque de réexamen de la détermination des zones de feu vont donc demeurer. Par conséquent, le Bureau est d'avis que les diverses initiatives permettront de réduire, mais pas de réduire considérablement ni d'éliminer, la lacune relevée dans la recommandation A00-17.

En conséquence, le Bureau estime que la réponse dénote toujours une intention en partie satisfaisante.

Révision par le BST de l'état du dossier de la recommandation A00-17 (mai 2018)
Le Bureau a demandé de réviser toutes les recommandations faites il y a 10 ans ou plus pour déterminer si l'état du dossier de lacune était approprié. Après une évaluation initiale, il a été décidé que la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A00-17 devait être réévaluée.

Nous avons transmis une demande de renseignements additionnels à Transports Canada et procéderons à une réévaluation dès que nous aurons reçu sa réponse. Entre-temps, le Bureau estime que la réponse demeure en partie satisfaisante.

En conséquence, le Bureau modifie l'état de la recommandation A00-17 en le rendant actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A00-17 (mai 2019)
TC est d'accord avec cette recommandation.

Comme l'indique la recommandation, les autorités de l'aviation civile de partout dans le monde doivent se pencher ensemble sur ce problème. Il y a peu d'experts en la matière dans le monde. TC va continuer à collaborer avec d'autres autorités de l'aviation civile dans ce domaine spécialisé et est prêt à prendre au fur et à mesure des percées technologiques. TC n'a aucun autre renseignement à fournir pour l'instant.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A00-17 (août 2019)

Depuis la publication du rapport d'enquête aéronautique A98H0003, certaines mesures ont été prises pour réduire les risques associés aux incendies en vol. Nous vous les présentons ci-dessous.

En 2000, TC a pris contact avec la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et les Autorités conjointes de l'aviation (JAA) de l'Europe pour collaborer à une stratégie commune pour résoudre les lacunes de sécurité soulevées dans les recommandations publiées dans le rapport d'enquête aéronautique A98H0003, y compris la recommandation A00-17.
En 2004, la FAA a publié la circulaire d'information (AC) 120-80 pour renseigner les exploitants sur les dangers des incendies en vol, notamment ceux qui pourraient ne pas être visibles ou facilement accessibles par les membres d'équipage. Cette circulaire offrait également des directives sur les procédures pour lutter contre les incendies en vol et sur la formation sur l'utilisation appropriée des extincteurs d'incendie de cabine. La FAA a actualisé la circulaire AC 120-80 en 2014 pour offrir des directives supplémentaires.

En 2007, TC a indiqué qu'il collaborait avec la FAA, la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni et d'autres organismes de réglementation membres du groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord pour corriger les lacunes de sécurité ciblées dans les recommandations publiées dans le rapport d'enquête aéronautique A98H0003, y compris la recommandation A00-17.
En 2007, la FAA a publié une vidéo de formation intitulée Fighting In-Flight Fires, produite en collaboration avec TC, la CAA du Royaume-Uni, la Direction générale de l'Aviation civile (DGAC) de France et la CAA du Brésil. Cette vidéo a été conçue pour aider à former le personnel de cabine sur la lutte contre les incendies couverts en vol.

En 2007 et 2008, la FAA a mené une étude et publié les rapports DOT/FAA/AR-TN04-33, A Preliminary Examination of the Effectiveness of Hand-Held Extinguishers Against Hidden Fires in the Cabin Overhead Area of Narrow-Body and Wide-Body Transport Aircraft (juillet 2007), et DOT/FAA/AR07-58, Aircraft Cargo Compartment Multisensor Smoke Detection Algorithm Development (février 2008). La FFA a aussi mis l'accent sur certaines initiatives comme l'Enhanced Airworthiness Program for Airplane Systems (EAPAS).

En plus des mesures susmentionnées, les normes d'inflammabilité ont été améliorées, entre autres par la modification du chapitre 525 du Manuel de navigabilité de Transports Canada (voir la réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A99-07 [mars 2018]). En outre, les procédures d'urgence et la formation, qui couvrent les normes de formation des agents de bord (TP 12296 – Norme de formation des agents de bord) et des pilotes (Lettre de politique de l'Aviation commerciale et d'affaires Nº 153 – Formation sur les procédures d'urgence pour les pilotes – formation pratique), ont été mises à jour.

Par l'entremise du groupe de travail international sur la protection incendie des systèmes de bord, le secteur continue d'étudier et d'améliorer les procédures.

Dans sa plus récente réponse, TC indique aussi qu'il continue à collaborer avec d'autres autorités de l'aviation civile et réagira à toutes les avancées dans ce domaine.

Le Bureau est d'avis que la combinaison des mesures susmentionnées a grandement atténué les risques associés aux incendies en vol. Toutefois, la méthode régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions n'a pas été examinée.

Par conséquent, l'évaluation de la réponse à la recommandation A00-17 dénote toujours une attention en partie satisfaisante.

Étant donné la combinaison des mesures prises en réponse aux recommandations A00-16 et A00-17, le Bureau a décidé de clore la recommandation A00-17.

Suivi exercé par le BST
Le présent dossier est fermé.

Date de modification : 2019-09-09

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Jeu 12 Sep 2019 12:09

 Re: 02/09/1998 - Crash du McDonnell Douglas MD-11 Swissair HB-IWF
MessagePosté: Jeu 12 Sep 2019 12:09 
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Amiral de l'Air
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