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Mar 10 Sep 2019 21:10

 23/03/2019 - Accident Robin DR400-120 F-BTZP Aix les Milles
MessagePosté: Mar 10 Sep 2019 21:10 
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Amiral de l'Air
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Inscription: Mer 03 Juin 2009 15:15
Localisation: Près de Morlaix-Ploujean (LFRU)
Date: 23 mars 2019
Heure:

Type: Robin DR.400 / 120
Propriétaire / exploitant: Aéroclub Alpin
Inscription: F-BTZP
C / n / msn: 773

Décès: Décès: 0 / Occupants:
Autres décès: 0
Dommages: substantiels

Lieu: Aéroport de Aix les Milles (LFMA) - France
Phase: décollage
Nature: Entrainement

Aéroport de départ: Aéroport d'Aix les Milles (LFMA)
Aéroport d'arrivée: Aérodrome de Gap-Tallard (LFNA)

http://www.aeroclubalpin.fr/avions/
Image

Rapport du BEA:

Note : Les informations suivantes sont principalement issues des témoignages de l'élève-pilote, de l'instructeur et du contrôleur d'Aix-les-Milles. Ces informations n'ont pas fait l'objet d'une validation indépendante par le BEA.


1 - Déroulement du vol

L’élève-pilote, en fin de progression avant présentation à l’examen pratique PPL(A), effectue un vol de navigation supervisée (navigation triangulaire d’au moins 150 NM) entre les aérodromes de Gap-Tallard (05), Aix-les-Milles (13) et Avignon-Caumont (84). Lors du roulement au décollage sur la piste 20 de Gap-Tallard, à la vitesse de rotation, l’avion embarque à gauche. L’élève-pilote décolle et maintient l’axe de la piste avec les ailerons. Il constate qu’il doit effectuer un effort important sur le palonnier droit, quasiment en butée, pour maintenir le vol symétrique à l’aide de la gouverne de direction. Il décide de poursuivre le vol à destination d’Aix-les-Milles.

À 13 h 55, il atterrit sur la piste 32 revêtue d’Aix-les-Milles. Au moment de freiner[1], l’avion embarque brusquement à gauche. L’élève-pilote appuie sur le palonnier droit mais ne parvient pas à reprendre le contrôle de l’avion qui sort de piste à gauche sans toucher d’obstacle et s’immobilise dans l’herbe. Après l’arrêt du moteur, aidé des pompiers de l’aérodrome, l’élève-pilote déplace l’avion sur la voie de circulation et vérifie l’absence de dégâts apparents sur l’avion. Observé par le contrôleur depuis la tour de contrôle, il effectue ensuite des tests de roulage et de freinage à faible vitesse qui ne révèlent aucune anomalie. L’élève-pilote reçoit un appel téléphonique de son instructeur et lui explique être sorti de piste lors de l’atterrissage à Aix-les-Milles sans préciser les difficultés rencontrées au décollage et en vol. L’instructeur lui demande de rentrer directement à Gap-Tallard et d’annuler le projet initial.

L’élève-pilote s’aligne sur la piste 32 revêtue. Lors du roulement au décollage avant la vitesse de rotation, à environ 80 km/h, les volets en position décollage et le manche au neutre, l’avion effectue une forte embardée à gauche. Le pilote réduit complètement la puissance, freine et actionne le palonnier droit en butée, sans succès. L’avion sort de piste sous un angle de 30° à 45° à gauche au niveau des marques du seuil de piste 32, roule plusieurs dizaines de mètres dans l’herbe et entre en collision avec un des deux panneaux du point d’attente de la voie de circulation D. L’avion s’immobilise face au sud à cent mètres environ latéralement de la piste sur la voie de circulation D (voir figure 1 : extrait de la carte VAC de l'aérodrome d'Aix-les-Milles, source : SIA). Lors de la collision l’aile gauche est arrachée, le train principal gauche et le fuselage côté gauche sont fortement endommagés.

2 - Renseignements complémentaires

2.1 Renseignements sur le pilote
L’élève-pilote, âgé de 29 ans, avait débuté sa formation au mois de juin 2018 en vue de l’obtention d’une licence de pilote privé PPL(A). Il totalisait 45 heures de vol dont la majeure partie sur type. Il avait effectué plusieurs vols de navigation dans le mois précédent. Il indique qu’il avait été sensibilisé lors de sa formation à la spécificité du dispositif de verrouillage du train avant du DR400[2] et que c’est la première fois qu’il était confronté à de telles difficultés pour maintenir l’avion sur l’axe de piste.

2.2 Renseignements météorologiques
Lors de l’atterrissage à Aix-les-Milles, il n’y avait pas de vent. Lors du décollage, le vent était compris entre le 220° et le 250° pour 4 à 5 kt.

2.3 Renseignements sur l’avion
Les câbles de la commande de direction et de conjugaison avaient été remplacés le mois précédant l’accident lors d’une visite 100 heures programmée par un atelier d’entretien agréé. Une inspection du système de freins BERINGER avait révélé l’usure hors tolérance des disques de freins. Les disques de freins et les plaquettes avaient été remplacés. Deux vols de contrôle avaient été effectués après ces travaux et l’approbation pour remise en service avait été signée le 1er mars 2019. L’avion totalisait au moment de l’accident plus de treize heures de vol depuis la remise en service.

À la suite de l’accident, l’avion a été envoyé en réparation. Aucune anomalie n’a été observée sur les câbles de commande de direction. Aucune anomalie ou déformation sur la roue avant n’a été constaté pouvant expliquer un effort dissymétrique particulier. Une valeur anormalement élevée a été notée sur le témoin de température de l’étrier de frein du train principal gauche.

Un problème, qui pourrait entraîner un freinage intempestif et dissymétrique au niveau du frein gauche est suspecté par l’atelier de maintenance. La cause de la dissymétrie en vol observée par l’élève-pilote n’a pas été identifiée.

3 - Enseignements et conclusion

Après le décollage de Gap-Tallard, l’élève-pilote a pris la décision de poursuivre le vol malgré les difficultés qu’il constatait pour maintenir l’axe de la piste au décollage et malgré la dissymétrie anormale observée en vol par la suite. Sa volonté de finaliser la grande navigation a pu l’influencer dans son choix de poursuivre le vol comme prévu et de ne pas revenir atterrir à Gap.

Après la sortie de piste lors de l’atterrissage à Aix-les-Milles, l’instructeur a demandé à l’élève-pilote de revenir à Gap-Tallard en s’appuyant sur les déclarations orales de celui-ci. Son analyse de la situation n’était basée que sur ce seul incident, ce qui a favorisé sa décision de permettre à l’élève de redécoller vers Gap. Si l’instructeur avait eu à ce moment-là la connaissance d’un problème technique potentiel (en l’occurrence l’instabilité en vol décrite après l’accident par l’élève) il aurait très certainement demandé à l’élève de ne pas redécoller.

L’annulation ou le report du vol aurait permis de faire une inspection de l’avion par un mécanicien ou un vol en compagnie d’un mécanicien qui aurait probablement mis à jour le problème au niveau du maître-cylindre ou du bloc de frein gauche. Dans une situation de vol solo, l’annulation des vols après deux événements consécutifs, même sans dommage, est une option que peut considérer un élève pour se rassurer et permettre à un mécanicien d’identifier potentiellement la cause d’une anomalie technique sur l’avion.


[1] Sur le F-BTZP, la commande de frein est un levier situé entre les deux sièges. Le pilote actionne ce levier avec la main droite qui nécessite un changement de main après le touché des roues.

[2] La compression de l’amortisseur avant permet le déverrouillage du train avant (position sol) et la conjugaison avec la gouverne de direction ; la détente de l’amortisseur avant permet le verrouillage du train avant (position vol). http://www.bea.aero/etudes/analyse.de.s ... n.2006.pdf

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Jeu 12 Sep 2019 16:05

 Re: 23/03/2019 - Accident Robin DR400-120 F-BTZP Aix les Milles
MessagePosté: Jeu 12 Sep 2019 16:05 
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Principicule de Taxiway
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Inscription: Jeu 16 Aoû 2018 13:58
Hypothèse :

Puisque, semble-t-il, la manette centrale commande les deux freins gauche et droit en même temps et que le frein gauche chauffe anormalement, on peut supposer que le câble commandant le frein gauche a été réglé plus tendu que celui de droite.

Si les parties métalliques du système de frein gauche sont en contact permanent, la durée du roulage en vue du décollage permet un échauffement progressif de ces parties métalliques, qui augmentent de volume sous la chaleur et se coincent de plus en plus. En approchant de la rotation avion, la chaleur est devenue très importante et le freinage non sollicité est pourtant actif à gauche. Le pilote tente de maintenir l'axe de piste avec le palonnier droit jusqu'en butée.

Pour la même raison lors du freinage sollicité cette fois par le pilote lors du ralentissement voulu sur la piste à l'issue de l'atterrissage, mais considérablement accentuée du fait de la sollicitation des freins et donc du frein gauche, ce dernier freine beaucoup plus encore et l'avion ne peut être maintenu dans l'axe malgré le palonnier à fond à droite.

Un réglage dissymétrique des freins aurait donc occasionné cet échauffement intempestif du frein gauche, et décuplé lorsque sollicité.

Il conviendrait donc, si cette hypothèse est avérée, que l'unité d'entretien/visite procède à l'avenir sur ce type d'équipement de freinage (donc sur ce type d'avion) à un réglage parfaitement symétrique et que la tension des câbles gauche et droite ne permette pas un contact permanent en position relâchée de l'un des freins (ni des deux). Le mécanicien ou le pilote doit pouvoir sentir un léger retard dans l'efficacité du freinage lorsque la manette est actionnée (à comparer avec la course initialement neutre d'une pédale de frein d'une voiture).

Bon, bon, cette hypothèse que je vous soumets est celle qui me vient immédiatement à l'esprit au regard des explications fournies ci-dessus, et n'engage que moi.

"A vous les commandes"... :hand:

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Jeu 12 Sep 2019 16:17

 Re: 23/03/2019 - Accident Robin DR400-120 F-BTZP Aix les Milles
MessagePosté: Jeu 12 Sep 2019 16:17 
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Inscription: Lun 11 Fév 2008 17:07
Localisation: Quart Sud-Est
C'est pas le premier DR 400 à frein à main à sortir de piste en raison de la conception du système.
Juste pour dire que je connais la personne qui a conçu le système de frein à main du DR 400 et de précédents DR.
Ayant pu analyser avec lui certaines autres de ses conceptions, je me permets de dire que c'est assez tortueux...
Mais chutt^^!

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Amicalement,
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"En théorie, il n'y a pas de différence entre la théorie et la pratique..."


  
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Jeu 12 Sep 2019 16:29

 Re: 23/03/2019 - Accident Robin DR400-120 F-BTZP Aix les Milles
MessagePosté: Jeu 12 Sep 2019 16:29 
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Principicule de Taxiway
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Inscription: Jeu 16 Aoû 2018 13:58
Et oui…
Système simple, léger, pas cher, facilement installé et théoriquement facile à entretenir… sous réserve de le régler correctement, sinon…
Bon, les Robin sont de beaux avions, et comme un bel avion vole bien… Disons que l'élève s'en tire bien puisque, si j'ai bien suivi, il n'est pas blessé.
Physiquement, en tout cas.
Heu… psychologiquement, va falloir le reprendre en vol bien vite pour qu'il retrouve ses marques et reprenne confiance en lui.
Faut lui transmettre en urgence :
Ce n'est pas de ta faute, camarade, hein !!!
La vie est belle, surtout en avion !

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Jeu 12 Sep 2019 16:43

 Re: 23/03/2019 - Accident Robin DR400-120 F-BTZP Aix les Milles
MessagePosté: Jeu 12 Sep 2019 16:43 
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Pilote de Funiculaire
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Inscription: Lun 11 Fév 2008 17:07
Localisation: Quart Sud-Est
Bush Pilot Image a écrit:
théoriquement facile à entretenir… sous réserve de le régler correctement, sinon…


Voilà.
En théorie.
C'est pas être méchant que de considérer que Robin, ils sont bons pour beaucoup de choses, mais pas sur les freins ;-)

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Jeu 12 Sep 2019 16:51

 Re: 23/03/2019 - Accident Robin DR400-120 F-BTZP Aix les Milles
MessagePosté: Jeu 12 Sep 2019 16:51 
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Inscription: Jeu 16 Aoû 2018 13:58
Et d'ailleurs, je vais m'adresser à "notre" camarade "élève pilote" en particulier.

Même avec plusieurs milliers d'heures de vol ce genre d'incident peut arriver et se terminer plus ou moins mal. Bon, pour toi, l'avion est "kaput gemacht". Mais ce n'est pas ta faute. Tu es vivant et donc "tu peux rejouer".

Pour ma part, après une visite technique de mon tagazou, je suis parti en mission pour livrer mon fret et mes pax au fin fond de la jungle de Papouasie occidentale (en 2002).
Au départ de Nabiré, j'avais remarqué que le frein gauche était un peu mou. En compensant à droite, ca passait. J'ai décollé quand même en me disant que la mission était réalisable et qu'on verrait cela au retour avec le mécano.

Tss... tss... Dès mon premier atterrissage (à Enarotali), plus de frein gauche du tout. Ca s'est terminé par un "cheval de bois" du tonnerre de Dieu durant lequel j'ai failli couper en rondelle quatre trous du culs qui se trouvaient sur la piste (évidemment).

Bon, j'ai passé la nuit sur place, dans une cabine de moine franciscain.

Le lendemain un autre avion de chez nous est venu avec un pilote et un mécano.
Le mécano a refait la purge des freins, notamment le circuit de gauche, et correctement cette fois-ci (plus d'air dans la canalisation d'huile) et le pilote a ramené l'avion a notre base. Tandis que moi, avec leur avion, j'ai assuré la mission de la veille, fret et passagers.

Voili, voila, voilou. Ca fait partie de la vie arÔnautique durant une carrière.

Tu vois, on n'en meurt pas obligatoirement, et j'ai continué de prendre mon pied avec nombres de tagazous dans le firmament.

Alors "remet vite le pied à l'étrier", comme on dit dans la cavalerie !

Nous sommes de tout coeur avec toi; Tu verras comme c'est beau "là-haut" jusqu'au plus profond de ton coeur.

Salut camarade "élève pilote"; au plaisir de partager le ciel avec toi un de ces jour. :dance: :hand:

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