L'équipage de conduite n'a pas été informé que les commutateurs TO/GA sont bloqués lorsque l'avion se trouve à une altitude radio inférieure à 2 pieds pendant une période de plus de trois secondes.
Les commutateurs TO/GA sont [également] conçus pour être bloqués après le toucher des roues lorsque l'altitude radio de l'avion est inférieure à 2 pieds, que la masse sur les roues (WOW) est valide et que la WOW du train gauche ou droit indique que l'avion est en mode "sol".
Les commutateurs TO/GA sont conçus pour être activés lorsque l'altitude radio de l'avion est supérieure à 2 pieds.
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- Le commandant, qui était le pilote aux commandes, a décidé de faire une remise des gaz, car il n'a pas pu faire atterrir l'avion dans la zone de toucher des roues de la piste.
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- Le commandant avait déclaré que sa main droite était restée sur les manettes de poussée pendant la tentative de remise des gaz. Après avoir appuyé sur le commutateur TO/GA gauche, le commandant n'a pas reconnu qu'il n'y avait pas de retour tactile du mouvement des manettes de poussée.
- L'équipage de conduite n'a pas observé que les modes FMA ne changeaient pas et que le directeur de vol ne donnait pas de guidage en tangage. Il ne savait pas que le mode A/T était resté sur "IDLE".
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- Aucune mesure n'a été prise pour augmenter la poussée des moteurs parce que les deux membres de l'équipage de conduite ne savaient pas que la poussée des moteurs n'augmentait pas automatiquement après que le commutateur TO/GA ait été poussé et qu'aucun des membres de l'équipage de conduite n'a vérifié les indicateurs EPR.
- L'équipage de conduite n'a pas observé que la vitesse diminuait au fur et à mesure que l'avion montait.
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- L'avion a atteint une altitude radio de 85 pieds et a ensuite commencé à s'enfoncer sur la piste.
- Lorsque l'avion a coulé, à environ 67 ft d'altitude radio, trois secondes avant l'impact, la perte de vitesse de l'avion a été perçue par le commandant comme un effet de cisaillement du vent, ce qui l'a incité à appeler "Windshear TOGA".
- Le commandant a appuyé sur l'interrupteur TO/GA et a poussé manuellement les deux manettes de poussée à fond vers l'avant, conformément à la procédure de manœuvre d'évasion par cisaillement du vent de l'opérateur. C'est seulement à ce moment que le commandant s'est rendu compte que les moteurs ne produisaient pas une poussée suffisante.
- L'avion a percuté la piste 18 secondes après la commande de remise des gaz et avec le train d'atterrissage passant en position haute.