For quick login in and fast entrance.
M’enregistrer FAQ Connexion 
Poster un nouveau sujet Répondre au sujet  [ 1 message ] 

Jeu 24 Nov 2016 14:29

 Crash ATR 42, collision relief, Kosovo
MessagePosté: Jeu 24 Nov 2016 14:29 
Hors ligne
Gonfleur d'Hélice
Gonfleur d'Hélice
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Jeu 16 Juin 2016 18:15
Image


N'ayant pas accès à la rubrique accidents anciens, je publie içi.


Citation:
Synthèse publiée par le BEA:

En provenance de Rome, le vol KSV 3275 allait atterrir à Pristina. L'appareil était en contacts radio et radar avec l'organisme de contrôle militaire pour une approche aux instruments. Le contrôleur militaire a demandé à l'équipage de prolonger son éloignement vers le nord afin de permettre l'atterrissage d'un autre appareil plus rapide. L'avion qui évoluait à l'altitude de 4 600 pieds dans les nuages a pénétré dans un secteur où l'altitude de sécurité est de 6 900 pieds. Il semble que le contrôleur, peu habitué à l'environnement montagneux de l'aérodrome et à la prévention des collisions avec le relief, a oublié le vol KSV 3275 sur sa trajectoire d'éloignement. Le manque de rigueur et de vigilance de l'équipage, qui de plus se croyait séparé du relief par le contrôleur, ne lui a pas permis de prendre conscience de la situation. L'appareil a heurté une montagne culminant à 4 650 pieds alors qu'il était en virage pour revenir vers le terrain. Ses 24 occupants ont été tués.



Accident de novembre 1999, très intéressant car il concentre 6 défaillances, c'est rare...

. organisation opérationnelle défaillante de ces vols Italie - Kosovo.
. équipage fatigué.
. travail en équipage (CRM) déficient.
. grosses ambiguïtés sur les conditions d'utilisation de l'aéroport.
. mauvaise fiabilité des équipements radar et de navigation.
. ATC militaire anglais pas très familier de cet aéroport en zone montagneuse.


Conclusions extraites du rapport du BEA:

Citation:
3 - CONCLUSIONS

3.1 Faits établis

· L’avion possédait un certificat de navigabilité valide. Il était entretenu selon la réglementation en vigueur.

· L'exploitant disposait de quatre équipages pour deux avions. Un des commandants de bord était également chef pilote et directeur des opérations.

· Les vols sur Pristina étaient effectués dans le cadre d'un contrat d'affrètement précaire. Ils représentaient près des deux-tiers de l'activité de l'exploitant.

· Les pilotes étaient titulaires des titres nécessaires à l’exécution du vol.

· Les pilotes avaient effectué un grand nombre d’heures de vol dans les jours précédents. Cette activité restait toutefois dans les limites autorisées par la réglementation applicable.
· Le copilote était aux commandes.

· Les conditions météorologiques sur l’aérodrome et sur le lieu de l’accident ne permettaient pas l'application des règles de vol à vue (VFR).

· Les informations sur l’accès à l'aérodrome et sur l’état de ses équipements provenaient de cinq sources différentes. Elles étaient ambiguës et même contradictoires.

· La diffusion de ces informations n’était pas conforme aux dispositions de l’Annexe 15 à la Convention de Chicago. Les consignes spécifiques à l'exploitation de l'aérodrome, dont celle précisant qu'il n'était accessible qu'en VFR de jour, n'étaient pas disponibles par les canaux d'information habituellement utilisés par les exploitants civils.

· La documentation utilisée par l'exploitant indiquait que l'aérodrome était fermé au trafic civil et que les procédures d’approche aux instruments étaient suspendues jusqu’à nouvel avis. Il avait cependant reçu l'autorisation d'accès à Pristina et ses équipages se voyaient régulièrement proposer un guidage radar pour l'interception de l'ILS 17.

· Les consignes de l'exploitant relatives à la ligne Rome-Pristina précisaient qu'une unité de radar militaire était installée sur l'aérodrome et qu'elle pouvait fournir une prestation ATC limitée.

· Selon différentes sources concordantes, le NDB PRI ne fonctionnait pas depuis la réouverture de l'aérodrome et l’ILS 17 était sujet à de fréquentes coupures.

· Les services de la circulation aérienne étaient rendus à Pristina selon les procédures de l'armée de l'air britannique (JSP 318A) qui diffèrent des normes et des pratiques civiles.

· Le contrôleur d’approche n’avait aucune expérience des procédures civiles avant son arrivée à Pristina.

· Le contrôleur d'approche avait pris son service à 7 h 30. Il assurait seul le service d'approche au moment de l'événement.

· Le contrôleur d’approche a prolongé la trajectoire du KSV 3275, à l'altitude de 4 600 pieds, pour faire passer un autre aéronef plus rapide devant lui. A l'occasion de cette manœuvre, il paraît l'avoir oublié jusqu'à ce que l'équipage le rappelle.

· L’équipage ne disposait pas de la carte des altitudes minimales de sécurité radar.

· Le chef pilote, rédacteur des consignes relatives à l'exploitation de la ligne Rome-Pristina, a déclaré qu'il ne savait pas que l'aérodrome n’était accessible que selon les règles de vol à vue.

· Il n’a pas été trouvé trace d'une formation des deux pilotes à la gestion des ressources de l’équipage (CRM).

· Dans son briefing arrivée, l’équipage n’a pas fait mention des altitudes de sécurité.

· L’équipage se croyait sous guidage radar, tel que défini par l’OACI.

· Sur demande du contrôleur, l’équipage a annoncé sa position par rapport à la balise PRI, sans commentaire particulier.

· Il n'y a pas eu d'alarme GPWS. Le système était en panne ou avait été désactivé et l'équipage ne pouvait l'ignorer.

· Des dysfonctionnements répétés de ce système avaient été observés lors de l’exploitation de l'avion. Aucune mention n'en figurait dans le livre de bord.

Aucune consigne particulière n'était appliquée par les équipages.

· Six secondes avant la collision, l’alarme CRC a été émise, sans réaction de l’équipage.

· Deux secondes avant la collision, le copilote a annoncé une hauteur de 240 pieds, sans autre réaction de l'équipage.

· L'avion, toujours à l'altitude de 4 600 pieds, a heurté une montagne culminant à 4 650 pieds dans une zone où l'altitude minimale de sécurité est de 6 900 pied



Rapport accessible dans l'onglet "téléchargements".

https://www.bea.aero/les-enquetes/les-e ... acts-ra-1/

_________________
Si vous aimez les choses faciles vous aurez des difficultés, si vous aimez les problèmes vous réussirez.

Proverbe laotien


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  
Aider le Site avec PayPal
Afficher les messages postés depuis:  Trier par  
Poster un nouveau sujet Répondre au sujet  [ 1 message ] 

Heures au format UTC + 1 heure [ Heure d’été ]


Qui est en ligne

Utilisateurs parcourant ce forum: Aucun utilisateur enregistré et 0 invités


Vous ne pouvez pas poster de nouveaux sujets
Vous ne pouvez pas répondre aux sujets
Vous ne pouvez pas éditer vos messages
Vous ne pouvez pas supprimer vos messages

Aller à:  
Flux RSS Flux RSS Liste des flux Liste des flux
0 Développé par phpBB® Forum Software © phpBB Group
Traduction par phpBB-fr.com
phpBB SEO