Le rapport final:
https://data.ntsb.gov/carol-repgen/api/ ... /99731/pdfRésumé d’ASN:
https://aviation-safety.net/database/re ... 20190630-0Le Beechcraft 350i Super King Air a été détruit après avoir percuté un hangar lors du décollage de la piste 15 de l'aéroport Dallas-Addison (ADS/KADS), Dallas (Texas). Un incendie s'est déclaré après l'impact. Les dix occupants à bord ont été mortellement blessés.
A l'intérieur du hangar, un jet Dassault Falcon 900 (N908CA) et un hélicoptère ont subi quelques dommages.
Les moteurs ont été mis en marche à 09:03. En préparation du départ, les pilotes n'ont pas demandé les check-lists de l'avion avant le démarrage des moteurs, avant le roulage ou avant le décollage (run-up) et n'ont pas discuté des procédures d'urgence.
Le pilote a contacté le contrôle au sol vers 09:05 en déclarant qu'il était prêt à rouler et a reçu des instructions de roulage vers la piste 15. À 9 h 09 min 41 s, le contrôleur local a donné au pilote des instructions de départ pour qu'il tourne à gauche au cap 050 et a autorisé le vol à décoller de la piste 15. Un son similaire à une augmentation du régime de l'hélice a été enregistré vers 09:10:11, et le copilote a appelé "airspeed's alive" à 09:10:25. La rotation s'est produite vers 09:10:32 à une vitesse sol d'environ 101 noeuds (vitesse calibrée de 102 noeuds).
L'avion a complètement décollé du sol à environ 1 900 pieds du début de la course au décollage à une vitesse sol d'environ 105 nœuds (vitesse calibrée de 106 nœuds).
Les pilotes n'ont pas mentionné de vitesse V avant ou pendant la course au décollage. Avec les conditions météorologiques rapportées (vent à 6 nœuds de 100° et température de 26°C) et à la masse maximale au décollage, la vitesse de décision au décollage (V1) pour le vol aurait été de 106 nœuds, Vr (vitesse de rotation) aurait été de 110 nœuds, V2 (vitesse de sécurité au décollage) aurait été de 117 nœuds, et Vmc (vitesse minimale contrôlable) aurait été de 96 nœuds (avec les volets rentrés) ou 94 nœuds (avec les volets au réglage d'approche d'environ 14º).
Six secondes après le décollage (09:10:40), le pilote a déclaré : "Que se passe-t-il ?" Le moteur no.1 (gauche) avait perdu presque toute sa poussée. A 09:10:43, le co-pilote a déclaré, "vous venez de perdre votre moteur gauche". L'avion était passé au-dessus du bord gauche de la piste 15 à ce moment-là . Le pilote a répondu à l'urgence en mettant du pied à gauche, soit l'action inverse de ce que demandait l'urgence. Quelques secondes plus tard, le pilote a mis du pied à droite, mais à ce moment-là , l'avion était en train de rouler sur le dos et l'altitude était insuffisante pour effectuer une sortie de décrochage.
Le klaxon de l'avertisseur de décrochage et l'annonciateur de l'"angle d'inclinaison" se sont déclenchés alors que l'avion s'inclinait sur la gauche après avoir atteint une altitude maximale de 100 pieds agl.
A 09:10:51, le bruit de l'impact de l'avion avec le hangar a été enregistré. L'avion s'est incliné sur sa gauche et a percuté le hangar dans une position inversée. L'avion a ensuite heurté le sol du hangar, a franchi une porte de garage enroulable fermée, s'est immobilisé sur son côté droit à l'extérieur du hangar et a été consumé par le feu.
Un examen détaillé du moteur gauche et de ses systèmes de commande n'a révélé aucune condition qui aurait pu empêcher un fonctionnement normal. Le NTSB a noté qu'il existait un risque connu de déplacement involontaire d'un levier de puissance du moteur si son verrou à friction était mal réglé. Le réglage du verrou à friction est l'un des éléments de la liste de vérification avant décollage que le pilote n'a pas utilisé.
Les enquêteurs n'ont pas été en mesure de déterminer si les réglages du verrou à friction ont joué un rôle dans la perte de poussée du moteur gauche. La cause de la perte de poussée du moteur n'a pas pu être déterminée.
Cause probable :
CAUSE PROBABLE : "L'incapacité du pilote à garder la maîtrise de l'avion suite à une réduction de la poussée du moteur gauche pendant le décollage. La raison de la réduction de la poussée n'a pu être déterminée. A contribué à l'accident le fait que le pilote n'a pas suivi la procédure d'urgence de l'avionneur après une perte de puissance d'un moteur et qu'il n'a pas suivi les listes de vérification de l'avionneur pendant toutes les phases d'exploitation."
Le commentaire de Juan:
Sanger a déclaré que quatre autres accidents impliquant des modèles Beechcraft séries 200 et 300 se sont tous produits lors du décollage, et une question a été soulevée quant à savoir si un levier de commande avait été mal positionné par les pilotes ou s'il était revenu dans une position moins puissante après le réglage du pilote. Référence probable, notamment, à cet accident:
2015:
Iceman 29
a écrit:
Un rapport sur un accident d'un Beech 200 King Air, VP-BBK le 23 December 2000, dans les mêmes circonstances:
https://assets.digital.cabinet-office.g ... 022814.pdfUne des causes probables de ce crash serait un mauvais réglage du frein de manette de puissance moteur/pas d'hélices. Une fois la main du pilote retiré des manettes, l'une d'elle se serait déplacée à réduire, faute d'un réglage du système de friction suffisamment ferme, entraînant une dissymétrie de puissance droite gauche. Il y avait du brouillard également. S'en serait suivi une désorientation du pilote.
Citation:
Conclusion:
Bien que le CVR ne fournisse aucun commentaire du pilote sur les problèmes qu'il rencontrait,
l'analyse spectrale de l'enregistrement du CVR indique qu'une différence significative du régime de l'hélice s'est produite à la rotation lorsque le pilote aurait normalement retiré sa main droite des manettes de commande.
Rien n'indique qu'il y ait eu un mauvais fonctionnement du moteur ou des systèmes de commande de l'hélice. Il est donc probable que la migration d'un ou de plusieurs leviers de commande s'est produite en raison d'une friction insuffisante sur la commande de friction des leviers de commande. La commande de friction avait été relâchée lors d'une maintenance récente et il est possible qu'elle n'ait pas été suffisamment réglée par le pilote lors de ses vérifications avant le décollage. Sa formation en simulateur comprenait des pannes de moteur mais, d'après ce qui a pu être établi, le pilote n'avait pas rencontré de situation de migration de levier(s) de puissance pendant le décollage et n'avait pas été formé à cette éventualité.
Avec son niveau d'expérience, le pilote aurait dû contrôler la poussée asymétrique résultante et, dans des conditions raisonnables, poursuivre le décollage jusqu'à un endroit sûr.
dans des conditions raisonnables, poursuivre le décollage jusqu'à une hauteur sûre où une analyse du problème aurait pu être effectuée.
être effectuée. Dans le cas où le décollage a été effectué dans des conditions de visibilité extrêmement faible, ce qui a conduit Ã
la perte totale par le pilote de toute référence au sol dans les secondes qui ont suivi le décollage. Après avoir contrôlé l'avion
initialement, l'absence de référence visuelle avec le sol, la confusion possible avec l'affichage de l'angle d'inclinaison des instruments d'assiette, la désorientation physique provoquée par l'activité du cockpit et la confusion quant à la nature exacte du problème ont conduit le pilote à perdre le contrôle de l'appareil à basse altitude.
L'attitude inhabituelle de l'avion et la raison de l'asymétrie de puissance ont pu être reconnues par le pilote plusieurs secondes avant l'impact, mais l'altitude disponible était insuffisante pour qu'il puisse effectuer un redressement en toute sécurité. Le passage du vol à vue au vol aux instruments dans les conditions de faible visibilité existant au moment du départ a été considéré comme un facteur contributif majeur à cet accident.
Cockpit du Beech King Air 200:
http://www.figueroa.net.br/Manuais/BE200.pdfLes réglages de friction des différentes manettes:
[img]https://i.postimg.cc/PqGqP7Fy/Screenshot-2019-07-03-01-08-15-313.png[/img