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Mer 15 Avr 2015 14:33

 Re: Disparition au Canada d'un avion-cargo de Carson Air
MessagePosté: Mer 15 Avr 2015 14:33 
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Localisation: Proche LFDH
Communication du BST :
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Richmond (Colombie-Britannique) le 14 avril 2015 - Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie une équipe d'enquêteurs sur les lieux d'un accident impliquant un avion exploité par Carson Air survenu dans les montagnes de la Rive nord près de Vancouver (Colombie-Britannique). Le BST recueillera des informations et évaluera l'événement.

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"Aéronauticalement"
« Anything that can go wrong, will go wrong » Edward Murphy Jr.


  
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Ven 17 Avr 2015 16:33

 L'avion de Carson Air se serait peut-être cassé en deux
MessagePosté: Ven 17 Avr 2015 16:33 
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Vancouver (Canada) - Sans préjuger par avance du rapport des enquêteurs qui devrait prochainement être remis aux autorités, il semblerait que l'appareil de la compagnie aérienne canadienne Carson Air qui s'est écrasé moins d'un quart d'heure après son décollage de l'aéroport international de Vancouver (Canada) se serait peut-être cassé en deux en vol.

Ceci pourrait expliquer le fait que la partie avant et le cockpit ait été retrouvé à une grande distance du reste de l'appareil et surtout que l'avion aurait chuté d'une altitude de 2.400 mètres à une hauteur de 900 mètres contre les flancs de la montagne en moins de 20 secondes sans même que les pilotes n'aient le temps d'envoyer le moindre message de détresse. A première vue, les premières personnes qui ont inspecté les débris ont eu la même pensée. L'avion ne s'est pas brisé sur la montagne mais s'est cassé en deux parties qui sont ensuite tombées chacune de leur côté.

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Les corps des deux pilotes, Robert Brandt, 34 ans et Kevin Wang, 32 ans, ont rapidement retrouvé et ramené à Vancouver. L'appareil ne disposant d'aucun enregistreurs, les enquêteurs vont devoir établir leur rapport préliminaire à partir des conclusions matérielles faites sur place et après analyses des débris par des enquêteurs spécialisés en structure métalliques.

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Ven 17 Avr 2015 17:13

 Re: Disparition au Canada d'un avion-cargo de Carson Air
MessagePosté: Ven 17 Avr 2015 17:13 
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Premier vol en 1977.

Les 2 derniers accidents concernant ce type d'appareil (Cargo), tous mortels:

2 décembre 2013. Arecibo ( Puerto Rico).
http://aviation-safety.net/database/rec ... 20131202-0
http://www.ntsb.gov/_layouts/ntsb.aviat ... 4343&key=1

6 juin 2012. Iles de Flores, Rio de la Plata (Uruguay)
http://aviation-safety.net/database/rec ... 20120606-0
Pas retrouver la note du DINACIA.

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Jeu 29 Oct 2015 17:30

 Re: Disparition au Canada d'un avion-cargo de Carson Air
MessagePosté: Jeu 29 Oct 2015 17:30 
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Localisation: Près de Morlaix-Ploujean (LFRU)
Enquête du TSB en cours:

Enquête aéronautique A15P0081
Désintégration en vol

L'événement

Le 13 avril 2015, l'appareil Swearingen SA-226-TC Metro II (numéro de série TC-325) assurant le vol 66 de Carson Air transportait des marchandises de l'aéroport international de Vancouver (CYVR) [Colombie-Britannique] à l'aéroport Prince-George (CYXS) [Colombie-Britannique] avec à son bord un équipage de deux pilotes. Peu de temps après le départ, à environ 15 milles marins au nord de l'aéroport, et alors qu'il se trouvait à environ 7900 au-dessus du niveau de la mer, l'appareil a perdu rapidement de l'altitude et est disparu du radar. Une recherche par moyens de communication a immédiatement été lancée et des recherches aériennes et au sol ont commencé peu après.

Des équipes de recherche au sol de North Shore Rescue ont trouvé l'épave de l'aéronef sur le flanc escarpé d'une colline très boisée au sud-est de Crown Mountain avant la tombée de la nuit. D'autres débris, y compris le poste de pilotage, ainsi que l'équipage ont été retrouvés le lendemain. Les deux pilotes ont subi des blessures mortelles. Un petit incendie s'était déclaré près de la nacelle du moteur droit. La radiobalise de repérage d'urgence fonctionnait, mais n'a pas transmis de signaux (aucun signal n'a été reçu).

Données factuelles

L'aéronef n'était pas doté d'un enregistreur de données de vol (FDR) ni d'un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR). L'équipage n'a pas signalé une situation d'urgence. L'aéronef a chuté de 2400 mètres à environ 900 mètres d'altitude (altitude à laquelle on a retrouvé l'épave) en moins de 20 secondes. Cette donnée, conjuguée à la dispersion des débris et à l'absence de dommages sur le relief, indique une désintégration en vol.

Prochaines étapes

L'enquête est en cours et les prochaines étapes comprennent, notamment :

le déplacement de l'épave du lieu de l'accident;
la collecte de renseignements auprès de diverses sources, y compris le constructeur de l'aéronef, Transports Canada, NAV CANADA, Environnement Canada et l'exploitant;
l'examen complet au laboratoire d'analyse régionale du BST.
Recommandation A13-01 de 2013

Les données objectives sont extrêmement utiles pour les enquêteurs afin de comprendre le déroulement des événements ayant mené à un accident et les facteurs contributifs. L'absence de systèmes d'enregistrement de la parole et des données de vol empêche de confirmer la nature des communications entre les membres de l'équipage. De plus, sans les enregistrements, il est souvent difficile d'éliminer des facteurs sans rapport avec l'accident. Transports Canada et l'industrie aéronautique doivent prendre immédiatement des mesures de façon à ce que les enquêteurs puissent déceler les lacunes de sécurité plus rapidement et que le réseau soit plus sécuritaire.

En 2013, dans le cadre du rapport d'enquête A11W0048, le Bureau a recommandé que les petits aéronefs soient dotés de systèmes d'enregistrement de la parole et des données de vol :

Le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie, élimine les obstacles et élabore des pratiques recommandées en ce qui a trait à la mise en œuvre du suivi des données de vol et à l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes.
Recommandation A13-01 du BST.

Enquêteur désigné:

M. Kobi, enquêteur principal régional, Opérations (Air), possède 24 années d'expérience en aviation civile. Il s'est joint récemment au BST après avoir travaillé cinq ans en qualité d'inspecteur de l'aviation civile à Transports Canada. Auparavant, M. Kobi a été pilote pendant douze ans. Au cours de cette période, il a pris les commandes de divers types d'avions, dont des CRJ et Dash 8 de Bombardier et des BAe-146 de British Aerospace. En plus d'avoir été pilote de ligne, il a été commandant de bord pour la formation en ligne du Dash 8 et instructeur pour la formation au sol du CRJ de Bombardier.

Avant cela, M. Kobi a acquis une expérience appréciable de vol à bord de divers types d'avions dans le cadre de son poste de pilote au sein d'un service de messagerie en Colombie-Britannique. Il a aussi été propriétaire et exploitant d'un affréteur et d'une école de pilotage en Colombie-Britannique, où il occupait les fonctions de pilote en chef et d'instructeur de vol en chef. M. Kobi détient une licence de pilote de ligne et cumule environ 9 900 heures de temps de vol.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.

L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.

L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

http://www.tsb.gc.ca/fra/enquetes-inves ... 5p0081.asp

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Dim 06 Mar 2016 16:54

 Re: Disparition au Canada d'un avion-cargo de Carson Air
MessagePosté: Dim 06 Mar 2016 16:54 
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Inscription: Ven 04 Mar 2016 14:30
Messages: 1
Il y avait bien quelque chose de givré dans cet accident : le pilote !!
voir :
http://www.myyellowknifenow.com/7376/al ... tindi-man/
http://www.cbc.ca/news/canada/british-c ... -1.3196934
http://bc.ctvnews.ca/pilot-in-deadly-pl ... -1.2524560

Le taux d'alcool mesuré dans le sang du pilote ( 2,4 g/l ) parait incroyable ; le copilote n'avait rien remarqué ?


  
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Mar 31 Oct 2017 22:46

 Re: Disparition au Canada d'un avion-cargo de Carson Air
MessagePosté: Mar 31 Oct 2017 22:46 
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Inscription: Mer 03 Juin 2009 15:15
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Le BST tiendra une conférence de presse pour rendre public son rapport d'enquête sur la désintégration en vol d'un avion de cargaison exploité par Carson Air survenu en avril 2015 près de Vancouver (Colombie-Britannique)

Richmond (Colombie-Britannique), le 31 octobre 2017 – Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) tiendra une conférence de presse le 2 novembre 2017 pour la publication de son rapport d'enquête (A15P0081) sur la désintégration en vol d'un avion Swearingen Metro II exploité par Carson Air survenu le 13 avril 2015 près de Vancouver (Colombie-Britannique).

Quand :le 2 novembre 2017
10 h, heure du Pacific
Responsables :Kathy Fox, présidente du BST
Jason Kobi, enquêteur désigné
Jean-Marc Ledoux, Gestionnaire, Enquêtes aéronautiques, région du Québec

Lieu : Pinnacle Hotel Vancouver Waterfront
Salle Tuscany
1133, rue West Hastings
Vancouver (Colombie-Britannique)

L'événement sera diffusé en direct à l'adresse suivante : http://www.ustream.tv/channel/transport ... -of-canada

http://www.tsb.gc.ca/fra/medias-media/a ... 171031.asp


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Jeu 02 Nov 2017 23:09

 Re: Disparition au Canada d'un avion-cargo de Carson Air
MessagePosté: Jeu 02 Nov 2017 23:09 
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Localisation: Près de Morlaix-Ploujean (LFRU)
TSB Canada:

Le BST recommande l’adoption d’un programme de lutte contre l’abus d’alcool et autres substances à la suite de la désintégration en vol mortelle d’un avion au nord de Vancouver, en Colombie-Britannique, en 2015

Liens connexes (A15P0081)

Rapport d'enquête: http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-repor ... 5p0081.pdf
Page d'enquête: http://www.tsb.gc.ca/fra/enquetes-inves ... 5p0081.asp
Album Flickr du BST: https://www.flickr.com/photos/bstcanada ... 1585268759

Richmond (Colombie-Britannique), le 2 novembre 2017 – Le Bureau de la sécurité des transports (BST) recommande que Transports Canada, le secteur de l'aviation et les représentants des employés mettent au point et adoptent un programme complet de lutte contre l'abus d'alcool et autres substances afin de réduire le risque que des personnes aux facultés affaiblies exécutent des fonctions essentielles à la sécurité. Le rapport d'enquête (A15P0081) publié aujourd'hui donne des détails sur la désintégration en vol mortelle d'un avion de transport de marchandises exploité par Carson Air Ltd. L'accident s'est produit en 2015.

Le 13 avril 2015, l'aéronef Swearingen SA226-TC Metro II de la Carson Air a quitté l'aéroport international de Vancouver à destination de l'aéroport Prince-George en Colombie-Britannique. Il y avait deux pilotes à bord de cet avion qui transportait des marchandises. L'aéronef a disparu du radar de contrôle de la circulation aérienne environ six minutes après le décollage. Selon les dernières coordonnées connues, l'appareil se trouvait à environ 15 milles marins au nord de l'aéroport, à une altitude d'environ 7500 pieds. Des chercheurs au sol ont retrouvé l'épave de l'aéronef plus tard ce jour-là, dans un relief montagneux, escarpé et enneigé. L'aéronef avait subi une désintégration catastrophique en vol. Le capitaine et le premier officier ont été mortellement blessés, et l'aéronef a été détruit.

L'enquête a établi que l'avion a effectué un piqué prononcé et que la vitesse atteinte a dépassé les limites structurales de l'aéronef, ce qui a causé sa désintégration en vol. Les résultats toxicologiques ont montré que le commandant de bord avait consommé une grande quantité d'alcool le jour de l'événement. Par conséquent, l'intoxication alcoolique a presque certainement été un facteur dans les événements qui ont mené à l'accident.

« Au Canada, des règlements interdisent que les pilotes dont les facultés sont affaiblies prennent les commandes d'un avion. Ces règlements s'appuient cependant beaucoup sur l'autosurveillance, a expliqué Kathy Fox, présidente du BST. Nous croyons qu'il faut mettre en œuvre un programme complet de lutte contre l'abus d'alcool et autres substances comprenant des tests de dépistage obligatoires et des mesures complémentaires comme des programmes de sensibilisation, d'aide aux employés, de réadaptation et d'appui par les pairs.

Nous comprenons que les employés du secteur de l'aviation canadien seront inquiets de devoir se soumettre à des tests de dépistage, a ajouté madame Fox. C'est pourquoi nous recommandons que le programme de lutte contre l'abus d'alcool et autres substances assure l'équilibre entre les droits de la personne qui sont inscrits dans la Loi canadienne sur les droits de la personne et la responsabilité d'assurer la sécurité de la population. »

L'incapacité du pilote est l'un des trois scénarios que le BST n'a pas exclus en tant qu'explication des événements qui ont peut-être mené à l'accident. Il est aussi possible que les réchauffeurs des tubes du circuit Pitot, lequel fournit à l'équipage des renseignements sur la vitesse anémométrique, aient été défectueux ou éteints. Le troisième scénario repose sur plusieurs facteurs propres au vol qui sont caractéristiques d'un geste intentionnel.

Toutefois, en l'absence d'enregistreur de conversations de poste de pilotage et d'enregistreur de données de vol à bord de l'avion, il est impossible d'établir avec certitude la séquence des événements durant le vol à l'étude. Le BST a déjà émis une recommandation (A13-01) demandant l'installation de systèmes légers d'enregistrement des données de vol à bord des aéronefs commerciaux plus petits et l'adoption d'un programme d'analyse des données de vol par les exploitants aériens commerciaux plus petits. Ces mesures visent à améliorer la sécurité des transports et à fournir des données aux enquêteurs à la suite d'un événement.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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Jeu 02 Nov 2017 23:23

 Re: Disparition au Canada d'un avion-cargo de Carson Air
MessagePosté: Jeu 02 Nov 2017 23:23 
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Localisation: Près de Morlaix-Ploujean (LFRU)
Citation:
Extraits du rapport.

2.0 Analyse 2.1 Généralités

Aucun élément n’indique que les conditions environnementales ou une défaillance préexistante d’un système de bord ont constitué un facteur dans l’événement à l’étude. De plus, l’équipage de conduite n’avait signalé aucun événement anormal avant la descente de l’aéronef. L’enquête a permis de déterminer que la combinaison de la position du centre de gravité et de la vitesse anémométrique de l’aéronef se serait traduite par un réglage de la compensation en tangage proche de la limite de piqué de ce système. Par conséquent, une application intempestive du compensateur n’aurait pas entraîné une grande force de piqué.

Il n’y a eu ni survivant à cet accident ni témoin de l’accident, l’aéronef a été détruit par les forces d’impact, et il n’y avait aucun enregistrement de conversations de poste de pilotage ou de données de vol pour aider les enquêteurs. Par conséquent, l’enquête n’a pas permis de déterminer les raisons de la descente initiale de l’aéronef ni d’expliquer pourquoi les pilotes n’avaient pas pu reprendre la maîtrise de l’aéronef avant la défaillance de sa structure. Pour des raisons inconnues, l’aéronef a descendu dans la direction de vol à grande vitesse jusqu’à ce qu’il dépasse ses limites structurelles, ce qui a causé sa désintégration en vol. Comme l’ont démontré la présente enquête et des enquêtes précédentes du BST, si des enregistrements de conversations dans le poste de pilotage ou de données de vol ne sont pas accessibles aux enquêteurs, il peut être impossible de cerner des lacunes de sécurité et de les rapporter en vue de promouvoir la sécurité des transports.

La section d’analyse du présent rapport se penchera sur 3 théories possibles, fondées sur les renseignements obtenus durant l’enquête, qui pourraient expliquer les événements et les conditions dangereuses ayant peut-être contribué à cet accident : un blocage du circuit Pitot, une incapacité du pilote, ou un geste intentionnel.

2.2 Premier scénario : Blocage du circuit Pitot
L’enquête a permis de déterminer que l’aéronef de l’événement à l’étude était monté dans des conditions de givrage après le décollage; toutefois, ces conditions auraient été en deçà des limites des capacités de l’aéronef, si ses systèmes de dégivrage étaient allumés et fonctionnaient correctement au moment de l’événement.

On a examiné tous les systèmes de bord qui auraient pu influer sur la performance de l’aéronef durant le vol, et tous les problèmes systémiques potentiels ont été écartés, sauf un. La seule possibilité restante est la défaillance ou l’utilisation incorrecte du système de dégivrage du circuit Pitot. Le circuit aurait ainsi généré de fausses indications de vitesse anémométrique par suite de l’accumulation de givre sur les tubes de Pitot lorsque l’aéronef est entré dans des conditions de givrage dans les nuages.

D’après les procédures d’exploitation de Carson Air Ltd. (Carson Air), à 3 reprises avant le décollage, le commandant de bord aurait dû activer les réchauffeurs de tubes de Pitot et du système antidécrochage; il devait ensuite le confirmer verbalement lorsque le premier officier en faisait l’annonce. Toutefois, à bord du SA226-TC, les commutateurs du système de dégivrage du circuit Pitot se trouvent à un endroit auquel seul le commandant de bord a accès et que lui seul peut voir facilement. De plus, l’aéronef n’était pas muni de voyants annonciateurs spécifiques pour indiquer que les réchauffeurs des tubes de Pitot étaient allumés indépendamment des réchauffeurs du système antidécrochage, ou que les réchauffeurs étaient éteints. Par conséquent, étant donné le degré d’incapacité du commandant de bord et l’expérience limitée du premier officier sur ce type d’aéronef, il est possible que les réchauffeurs du circuit Pitot n’étaient pas allumés au moment voulu. Si un blocage du circuit Pitot par l’accumulation de givre est survenu alors que l’aéronef volait dans les nuages, les pilotes auraient pu amorcer une descente par inadvertance alors qu’ils tentaient de déterminer ce qui arrivait à l’aéronef.

Cependant, une analyse des échos radar et du tracé radar de la trajectoire de vol de l’aéronef a établi que sa descente rapide a presque certainement entraîné une accélération verticale et une force g négative qui auraient été évidentes aux deux pilotes. En outre, le taux de descente et la vitesse anémométrique élevés du piqué ont duré plus de 10 secondes, période qui aurait dû suffire aux pilotes pour constater l’écart par rapport à la trajectoire de vol ou la défaillance d’un système de bord et amorcer quelque manœuvre de rétablissement avant l’impact.

2.3 Deuxième scénario : Incapacité du pilote

Dans le deuxième scénario, un des pilotes ou les deux auraient subi une incapacité. L’enquête n’a permis de relever aucun signe d’un quelconque événement qui aurait pu soudainement causer l’incapacité des deux pilotes. L’enquête a examiné la possibilité d’un incendie ou de fumée en vol, d’une collision, d’un impact d’oiseaux et d’une pressurisation excessive ou insuffisante de la cabine, mais on n’a trouvé aucun signe qui puisse étayer ces scénarios.

Il n’y a aucune indication ni raison de croire que le premier officier était devenu incapable de réagir dans les instants précédant la descente.
Étant donné son taux d’alcoolémie (TA) élevé, l’enquête a permis de conclure que le commandant de bord avait consommé une grande quantité d’alcool le jour de l’événement. Ainsi, l’intoxication alcoolique a presque certainement été un facteur dans les événements qui ont mené à l’accident. La tolérance du commandant de bord aux effets de l’alcool a probablement fait que ses facultés affaiblies sont passées inaperçues le matin de l’accident. Toutefois, un TA de 0,24 % aurait considérablement diminué sa performance cognitive et psychomotrice au cours du vol.

Notamment, l’affaiblissement des facultés par l’alcool peut perturber les fonctions visuelles et vestibulaires et ainsi favoriser la désorientation spatiale. Il peut également réduire la perception de l’assiette de l’aéronef par le pilote, affaiblir ses capacités de suivi visuel et causer une fixation visuelle. Des facultés ainsi affaiblies auraient diminué la capacité du commandant de bord de maîtriser l’aéronef, d’interpréter les indications des instruments et de maintenir sa conscience situationnelle, surtout en cas de mauvais fonctionnement d’un instrument de vol crucial comme l’anémomètre. Toutefois, advenant une incapacité totale du commandant de bord, le premier officier aurait dû être en mesure de prendre les commandes, s’il était physiquement capable de le faire.

2.4 Troisième scénario : Geste intentionnel

Le dernier scénario est celui d’un geste intentionnel pour faire piquer abruptement l’aéronef, menant à sa désintégration en vol. L’enquête a permis de relever plusieurs facteurs propres au vol qui concorderaient avec un geste intentionnel :
• l’absence de facteurs techniques ou environnementaux qui expliqueraient une soudaine descente rapide;
• le réglage de compensation de l’aéronef en position maximale de piqué;
• la descente de l’aéronef dans la direction de vol;
• l’absence de tout type de communication d’urgence (p. ex., signal de détresse) des pilotes au contrôle de la circulation aérienne;
• l’absence de toute manœuvre de rétablissement évidente durant la descente.
Ces facteurs ont incité les enquêteurs à examiner de près la possibilité que l’un ou l’autre des pilotes ait entravé les commandes de vol. Après l’examen des éléments de preuve concernant le premier officier, l’enquête n’a cerné chez lui aucune prédisposition à poser un geste intentionnel.

L’écrasement délibéré d’un vol Germanwings 20 jours plus tôt, événement fort médiatisé, jumelé au fait que le commandant de bord avait un TA élevé et qu’il était le pilote aux commandes, a amené les enquêteurs à examiner la possibilité que le commandant de bord ait posé un geste intentionnel. Il présentait des indicateurs de santé physique associés à une forte consommation d’alcool sur une longue période, y compris une cirrhose et une coronaropathie. Ces troubles sont souvent la conséquence de l’abus d’alcool et de la dépendance à l’alcool non traités, et ils sont associés à un risque accru de suicide. De plus, même si l’enquête n’a relevé aucune indication précise d’un trouble dépressif majeur ou de quelque autre trouble de santé mentale chez le commandant de bord, il y avait des indications de retrait social et d’absence de réseau de soutien social étendu, ce qui aurait pu être un moyen de dissimuler un grave problème d’alcool.

Malgré plusieurs facteurs concomitants, l’enquête n’a pas permis de tirer de conclusion quant à la prédisposition du commandant de bord à poser un geste intentionnel.

2.5 Gestion de la sécurité par la compagnie

Carson Air avait volontairement mis en œuvre un système de gestion de la sécurité (SGS) avant l’accident, même si la réglementation ne l’exigeait pas. Ainsi, la surveillance de la compagnie exercée par Transports Canada (TC) ne portait pas sur le SGS. TC n’avait donc pas évalué le SGS de la compagnie pour déterminer si celle-ci était en mesure de gérer efficacement la sécurité. Si les exploitants assujettis à la sous-partie 703 ne sont pas tenus d’avoir un SGS approuvé par TC qui soit évalué régulièrement, il y a un risque que ces compagnies ne disposent pas des processus nécessaires pour gérer efficacement la sécurité.

Les préoccupations relatives à la consommation d’alcool n’ont pas été prises en compte dans le cadre du SGS de la compagnie, ni n’ont été signalées aux dirigeants ou aux gestionnaires des ressources humaines de la compagnie. Par conséquent, la compagnie n’a pas eu l’occasion d’aborder sérieusement ces problèmes. Par conséquent, on a omis d’atténuer un risque pour les collègues de travail et pour le public. Si des problèmes de sécurité, comme des préoccupations relatives à la consommation de drogue ou d’alcool, ne sont pas signalés officiellement au moyen du système d’information sur la sécurité d’une compagnie, il y a un risque que des dangers ne soient pas gérés efficacement.

2.6 Normes médicales de l’aviation au Canada

Le plus récent examen médical de l’aviation civile du commandant de bord avait eu lieu environ 10 mois avant l’accident. Les dossiers de cet examen et des examens précédents ne faisaient état d’aucun problème lié à l’abus d’alcool.
La Direction de la médecine aéronautique civile de TC fournit aux examinateurs médicaux des lignes directrices concernant l’évaluation de la santé mentale d’un candidat pilote, y compris les problèmes d’alcool et de drogue. Le Guide pour les médecins examinateurs de l’aviation civile (TP 13312F) de TC n’aborde pas la gamme complète des troubles qu’une dépendance à l’alcool ou aux drogues pourrait aggraver. Ainsi, dans le secteur de l’aviation commerciale, il y a un risque accru que des cas non divulgués de dépendance à l’alcool ou aux drogues passent inaperçus, ce qui constitue un danger pour les voyageurs.

2.7 Politique sur l’abus de drogues et d’alcool

À l’heure actuelle dans le secteur de l’aviation au Canada, la réglementation ne comprend aucune exigence en matière de dépistage de drogue et d’alcool. Les lois, règlements, normes et lignes directrices sont peut-être efficaces pour atténuer certains des risques associés à la consommation d’alcool et de drogues parmi les pilotes et pour d’autres fonctions liées à la sécurité dans le domaine des transports. Toutefois, il se produit encore des événements où du personnel aux facultés affaiblies n’a pas été repéré et n’a pas été empêché de travailler à bord d’un aéronef.
Si le dépistage aléatoire de drogue et d’alcool peut être un moyen efficace de repérer des personnes qui pourraient exécuter des tâches liées à la sécurité alors que leurs facultés sont affaiblies, il s’agit là d’un seul aspect d’une action globale face à tout abus d’alcool et de drogue dans le secteur de l’aviation.

Les programmes de dépistage atteignent leur efficacité maximale lorsqu’ils sont jumelés à d’autres initiatives, y compris de l’éducation, des programmes d’aide aux employés, des programmes de réadaptation et de retour au travail, et du soutien des pairs. En l’absence d’exigence réglementaire relative au dépistage de drogue et d’alcool pour réduire le risque de facultés affaiblies chez des personnes qui remplissent des fonctions liées à la sécurité, il peut arriver que des employés entreprennent de telles fonctions avec les facultés affaiblies, ce qui pose un risque pour la sécurité du public.

3.0 Faits établis

3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Pour des raisons inconnues, l’aéronef a descendu dans la direction de vol à grande vitesse jusqu’à ce qu’il dépasse ses limites structurelles, ce qui a causé sa désintégration en vol.
2. Étant donné le taux d’alcoolémie du commandant de bord, l’intoxication alcoolique a presque certainement été un facteur dans les événements qui ont mené à l’accident.

3.2 Faits établis quant aux risques

1. Si des enregistrements de conversations dans le poste de pilotage ou de données de vol ne sont pas accessibles aux enquêteurs, il peut être impossible de cerner des lacunes de sécurité et de les rapporter en vue de promouvoir la sécurité des transports.
2. Si les exploitants assujettis à la sous-partie 703 du Règlement de l’aviation canadien ne sont pas tenus d’avoir un système de gestion de la sécurité approuvé par Transports Canada qui soit régulièrement évalué, il y a un risque que ces compagnies ne disposent pas des processus nécessaires pour gérer efficacement la sécurité.
3. Si des problèmes de sécurité, comme des préoccupations relatives à la consommation de drogue ou d’alcool, ne sont pas signalés officiellement au moyen du système d’information sur la sécurité d’une compagnie, il y a un risque que la gestion de dangers ne soit pas efficace.
4. Le Guide pour les médecins examinateurs de l’aviation civile (TP 13312) de Transports Canada n’aborde pas la gamme complète des troubles qu’une dépendance à l’alcool ou aux drogues pourrait aggraver. Ainsi, dans le secteur de l’aviation commerciale, il y a un risque accru que des cas non divulgués de dépendance à l’alcool ou aux drogues passent inaperçus, ce qui constitue un danger pour les voyageurs.
5. En l’absence d’exigence réglementaire relative au dépistage de drogue et d’alcool pour réduire le risque de facultés affaiblies chez des personnes qui remplissent des fonctions liées à la sécurité, il peut arriver que des employés entreprennent de telles fonctions avec les facultés affaiblies, ce qui pose un risque pour la sécurité du public......





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