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Sam 11 Oct 2014 09:59

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Sam 11 Oct 2014 09:59 
nicosuzi a écrit:
les go around switch , ce sont les petites palettes qui tombent sous les pouces ?

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Oui, c'est ça; merci pour l'illustration !


  
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Ven 17 Oct 2014 13:24

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Ven 17 Oct 2014 13:24 
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Commandant des Nuages
Commandant des Nuages
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Inscription: Mer 29 Sep 2010 17:57
Fatigue, vigilance, charge de travail… Les équipages de l’A400M Atlas ont été mis à contribution par les équipes du centre d’expériences aériennes militaires (CEAM) et l’institut de recherche biomédicale des armées (IRBA) pour mener une expertise terrain avant, pendant et après des vols de longue durée.
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Citation:
Depuis son arrivée dans les forces, l’A400M Atlas n’a cessé d’être l’objet d’expérimentations pour valider les différentes étapes de sa mise en service opérationnel. Aujourd’hui, c’est sur le domaine du facteur humain que les équipes du CEAM se penchent. Le département de médecine aéronautique opérationnelle (DMAO) et l’IRBA ont intégré, en moins de trois semaines, un protocole scientifique de tests à une mission d’expérimentation, conduite par l’équipe de marque avions de transport tactique (EMATT) et élaborée sur une série de vols internationaux et transméridiens. L'Atlas a d'ailleurs effectué une escale sur le terrain bolivien de La Paz, situé à 4061m d’altitude.

Mesure de bruit suivant les postes de travail, installation de capteurs de température et de pression dans la soute, prélèvement d’air pour analyse de la pollution éventuelle, mais aussi mesure de la fatigue et du niveau de vigilance de l’équipage… Tout est passé au crible par les équipes expertes. Des mesures ont même débuté une semaine avant le vol et continueront la semaine suivant le retour des équipages.

Cette étude minutieuse vise à fournir des éléments d’objectivation scientifique rigoureux nécessaires pour l’emploi optimisé de toutes les capacités de l’A400M.

Les résultats permettront notamment de repousser les temps d’activité et de vol, tout en garantissant la sécurité aérienne.

>>> http://www.defense.gouv.fr/air/actus-ai ... main-video

_________________
Les gazouillis sont là 8)


  
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Jeu 13 Nov 2014 10:48

 assiette/ puisance.. certes mais aussi ouvrir les yeux
MessagePosté: Jeu 13 Nov 2014 10:48 
Ce même Cessna citation Mustang effectue un vol Saint Trop/ Le Bourget.

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Vol AD La Môle (83) - AD Paris Le Bourget (93). Le pilote est autorisé par le contrôle pour un atterrissage en piste 25 après une approche VOR. Le pilote s'aligne sur une piste désaffectée, située entre la piste 25 et la piste 27. Il effectue un palier pour survoler des obstacles puis atterrit sur cette zone. (bulletin 45 du BEA)

L'approche VOR 25 est sensiblement décalée de 27 °par rapport à l'axe de piste (proximité CDG) et demande donc un rattrapage d'axe tardif et à vue.


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Voici ce que ça donne visuellement, l'information donnée ne précise pas si l'incident a eu lieu de nuit ou de jour.
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Jeu 13 Nov 2014 11:03

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Jeu 13 Nov 2014 11:03 
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Maréchal de l'Air
Maréchal de l'Air

Inscription: Ven 30 Nov 2007 23:54
Localisation: N44.07.24.07 E01.14.47.37
Sur le site BEA, on trouve l'incident au 03NOV14 à 13h30'00" (14h30 heure locale)
Donc, ce serait de jour.
Maintenant... Les conditions météo?
D'après la photo satellite de 13h30 tu... Sous une perturbation!
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http://www.bea.aero/fr/enquetes/2014/20 ... ine.45.pdf


  
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Jeu 13 Nov 2014 11:06

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Jeu 13 Nov 2014 11:06 
Merci !
Mon copié-collé avait un trou..


  
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Jeu 13 Nov 2014 12:06

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Jeu 13 Nov 2014 12:06 
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Réparateur de Dirigeable
Réparateur de Dirigeable

Inscription: Mer 24 Avr 2013 09:00
Quid 14 écrit " demande donc un rattrapage d'axe tardif et à vue. "
Pas rattrapage tardif , la piste 21 est plus compliquée


  
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Jeu 13 Nov 2014 17:02

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Jeu 13 Nov 2014 17:02 
oui à vue et c'est contraignant comme approche :|


  
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Sam 29 Nov 2014 16:37

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Sam 29 Nov 2014 16:37 
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Ce Saab 340B effectue une approche VOR sur l’aéroport d’ Okushiri au Japon.

L’équipage est expérimenté : CPT 4602 hdv sur l’avion (5144 au total) FO 2661 hdv sur avion (au total 2980). Le CPT est aux commandes. La météo est moyenne avec une visi entre 2 et 4 km mais surtout un plafond à 200 ft alors que les minimas de l’approche VOR sont de 600 ft. L’axe d’approche est décalé par rapport à la piste et il n’y a pas de rampe lumineuse d’approche.

L’équipage effectue donc cette approche avec pilote automatique et sélecte comme cible d’altitude 600 ft .L’avion descend à 600 ft et le mode maintien d’altitude s’active pour que l’avion maintienne 600 ft. La procédure normale est alors de préselecter l’altitude de remise de gaz 4000 ft ; ce n’est pas fait.

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Au point de remise de gaz MAPT, l’équipage ne voit pas la piste, la météo devenant plus mauvaise que prévue et il remet les gaz (GA) le pilote automatique se met en mode remise de gaz, les moteurs accélèrent mais comme l’altitude sélectée est toujours à 600 ft, le PA et donc directeur de vol se mettent en mode maintien d’altitude (ALTS)

Le pilote aux commandes débraye le pilote automatique, l’altitude remonte mais vers 750 ft, trains et volets rentrés, l’altitude se remet à descendre, et peu après le pilote automatique est réengagé mais ce PA ne comprend plus et change de mode (VS) mais le mode reste en descente pour récupérer les 600 ft initiaux.

Mais sans butée d’altitude (mode vario pur VS sans donc de butée d’altitude) l’avion continue à descendre et vers 500 ft d’altitude = 270 ft/sol l’alarme de proximité du sol s’active (TAWS) ainsi que l’alarme de vario excessif (sink rate). Une seconde alarme de proximité du sol s’active alors que l’avion n’est plus qu’à 92 ft du sol, vitesse 213 kts.

3 secondes après, le pilote automatique est alors déconnecté et une remontée énergique est effectuée avec une acceleration de +4.1g..les manettes moteurs au tableau et les moteurs dépassent les limites. Moteurs pas inspectés à la suite de la notification de l’incident par le CPT.


Que s’est-il passé ?

Symbologie et dispositions des modes de guidage:

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- à l’activation de la remise de gaz le pilote automatique est déconnecté mais les directeurs de vol sont forcément toujours vivants et commandent une assiette en descente vu que l’altitude cible est toujours sélectée à 600ft.

- le pilote aux commandes suit ces barres de tendance du directeur de vol « moustaches roses » du directeur de vol sur l’ADI ce qui explique qu’en passant 750 ft en montée il inverse l’assiette pour suivre les barres de tendance qui lui indiquent l’assiette pour rejoindre 600ft.

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- le FO qui suit la manœuvre a initialement bien vu l’assiette positive mais avec sa charge de travail avec le train, volets, puissance moteur, n’a alors plus perçu le changement d’assiette progressif vers une descente; la commission d’enquête estime probable que sa perception physique est due à un effet somatogravique (confusion entre accélération vitesse et accélération pente de montée)

- le pilote aux commandes a perdu conscience des éléments de pilotage (assiette, vitesse, puissance)

- il n’a pas souvenir d’avoir lui-même réenclenché le pilote automatique, la commission d’enquête estime que c’est le FO qui l’a réengagé vers 650 ft en descente.

- la ressource a donc été d’autant plus rude que le pilote a dû aussi contrer l’effort du PA, d’où les 4 g de la ressource.

Perte de conscience de la situation par les 2 pilotes. Procédures d'annonce des modes PA/DV pas prévues par la Cie, et pas d'entrainement à l'alarme TWS.

Sur l'effet somatogravique :

L’illusion somatogravique est un phénomène qui se produit par mauvaise visibilité ou dans l’obscurité, en l’absence de repères visuels. Les pilotes chevronnés et titulaires de la qualification de vol aux instruments ne sont pas à l’abri de ce type d’illusion qui est une forme sournoise et dangereuse de désorientation. Cette illusion se produit parce que le corps humain fait appel aux organes sensoriels de l’oreille interne pour assurer son équilibre et, en l’absence de repère visuel, les signaux transmis par ces organes peuvent produire une désorientation très grave. Lorsque l’aéronef accélère, les organes sensoriels de l’oreille interne du pilote ont tendance à envoyer un signal au cerveau du pilote qui est interprété comme une inclinaison vers l’arrière plutôt que comme une accélération vers l’avant. Si le pilote relève le nez de l’avion dans le même temps, le pilote a la très forte impression qu’il est en montée. À cause de cette illusion de fausse montée, le pilote a tendance à abaisser le nez de l’avion pour descendre. L’aéronef accélère alors, ce qui risque de renforcer l’illusion. Les pilotes ne peuvent se fier à leurs sens et doivent confirmer la position en cabré de l’appareil en utilisant l’indicateur d’assiette de l’écran principal de vol (PFD).

Un accident typique:

facteur-humain-stress-contraintes-du-pilote-causes-des-incid-t14685-420.html?hilit=somatogravique


  
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Dim 30 Nov 2014 09:34

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Dim 30 Nov 2014 09:34 
quid14 a écrit:
Sur l'effet somatogravique ...
Merci Quid! Je connais 2 cas similaires à celui du Saab, relaté ( merci, au GPWS). C'est un effet qui n'est pas assez enseigné aux pilotes, en remise de gaz, mais pas que...
C'est aussi cet effet qui est utilisé sur simulateur de vol "full flight", par exemple longitudinalement:
- Pour simuler une montée, basculement du simulateur vers l'arrière ( logique!) , le pilote ressent ainsi une poussée dans son dos qui s'ajoute aux signaux de l'oreille interne et les instruments de vols, horizons, altimètres, vario mètres,anémomètres, etc, confirment la sensation de montée. ..
- Pour simuler une accélération, le simulateur bascule encore vers l'arrière , le pilote ressent comme précédemment, une poussée dans son dos et les signaux de l'oreille interne, la vision de la vitesse qui augmente à l'anémomètre et l'assiette qui diminue, confirment la sensation d'accélération . L'inverse pour une décélération, le simulateur bascule vers l'avant...( et même fortement, pour simuler un atterrissage "full reverses, freinage maximum"! .C'est très réaliste pour l'équipage "dans les bretelles"... et impressionnant, vu de l'extérieur).

On voit bien l'importance des instruments de vol... Si on ne les regarde plus, pour une raison ou une autre, suivi des barres de tendances inappropriées, alarmes, etc. ...Danger! (cf ci-dessus). On peut aussi comprendre , comment un pilote sous stress intense, en l'absence d'informations de vitesse ( ou les estimant fausses), de plus, désorienté par une alarme inadéquate, peut penser avoir subi une accélération alors que l'avion était simplement en cabré prononcé et envisager d'avoir une " vitesse folle".


  
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Dim 30 Nov 2014 09:44

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Dim 30 Nov 2014 09:44 
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Inscription: Lun 14 Mai 2012 09:02
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Merci Quid. Il y a vraiment des choses insoupçonnées qui se passent dans un cerveau humain. Déjà dans le mien : Somatogravique : Je ne connaissais même pas le terme...
Mais vu de ma petite fenêtre d'ex-technicien, ce qui me choque c'est çà :
quid14 a écrit:
...une remontée énergique est effectuée avec une acceleration de +4.1g..les manettes moteurs au tableau et les moteurs dépassent les limites. Moteurs pas inspectés à la suite de la notification de l’incident par le CPT.

Au mieux, on grille les turbines un peu après, au pire... Bref, il y aurait aussi à voir côté maintenance !

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Dim 30 Nov 2014 10:22

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Dim 30 Nov 2014 10:22 
VALMY a écrit:
... Il y a vraiment des choses insoupçonnées qui se passent dans un cerveau humain...

Ô que oui! D'où l'importance de l'enseignement des "Facteurs Humains" pour les pilotes particulièrement.


  
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Dim 30 Nov 2014 10:32

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Dim 30 Nov 2014 10:32 
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Maréchal de l'Air
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Inscription: Lun 14 Mai 2012 09:02
Localisation: autour de BSN
HEMGE a écrit:
VALMY a écrit:
... Il y a vraiment des choses insoupçonnées qui se passent dans un cerveau humain...

Ô que oui! D'où l'importance de l'enseignement des "Facteurs Humains" pour les pilotes particulièrement.

Sans aucun doute. Mais pour avoir participé à la sensibilisation FH à l'usage des intervenants "maintenance", il y avait aussi beaucoup à dire.

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Dim 30 Nov 2014 12:57

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Dim 30 Nov 2014 12:57 
Ajouts tardifs au post décrivant l'incident du Saab 340 japonais:

Citation:
- le FO qui suit la manœuvre a initialement bien vu l’assiette positive mais avec sa charge de travail avec le train, volets, puissance moteur, n’a alors plus perçu le changement d’assiette progressif vers une descente

L'avion n'est pas équipé d'automanette mais dispose d'un système qui permet au décollage et remise de gaz de commander le "torque" souhaité = CTOT, le système ajustant le débit carburant. le système est surpassable en agissant sur les manettes moteurs: l'enregistreur de vol donne un torque à 100% puis à 120% ce que les moteurs n'ont pas bien aimé..

Citation:
- le pilote aux commandes débraye le pilote automatique, l’altitude remonte mais vers 750 ft, trains et volets rentrés, l’altitude se remet à descendre, et peu après le pilote automatique est réengagé mais ce PA ne comprend plus et change de mode (VS) mais le mode reste en descente pour récupérer les 600 ft initiaux.

Citation:
- le FO n’a pas souvenir d’avoir lui-même réenclenché le pilote automatique APP, la commission d’enquête estime que c’est le FO qui l’a réengagé vers 650 ft en descente.


Les 2 panneaux de commande sont l'un à côté de l'autre; il est possible qu'il y ait eu confusion de panneau de commande, ce n'est pas la 1ère fois.

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Dim 30 Nov 2014 13:54

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Dim 30 Nov 2014 13:54 
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Inscription: Lun 29 Aoû 2011 18:26
Localisation: France Nord-Ouest
quid14 a écrit:
Citation:
- le FO qui suit la manœuvre a initialement bien vu l’assiette positive mais avec sa charge de travail avec le train, volets, puissance moteur, n’a alors plus perçu le changement d’assiette progressif vers une descente

Comprends pas bien à quoi sert la protection de TOT à 100% si on peut l'emplafonner largement (120%) au risque de détruire un moteur (ou deux) ce qui inévitablement va nuire à la suite de la remise de gaz !
A priori, ces moteurs ne sont pas équipés de FADEC protégeant au mieux le moteur ?
Si on règle à 100% les moteurs sont régulés donc à 100% si on veut passer outre, il faut faire une action volontaire ? sinon, à quoi cela sert-il ?
N'y aurait-il pas un peu de mauvaise ergonomie dans l'air...

_________________
Dans l'aviation, une initiative est une indiscipline qui à bien tournée...


  
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Dim 30 Nov 2014 15:51

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
MessagePosté: Dim 30 Nov 2014 15:51 
Sword a écrit:
Comprends pas bien à quoi sert la protection de TOT à 100% si on peut l'emplafonner largement (120%) au risque de détruire un moteur (ou deux) ce qui inévitablement va nuire à la suite de la remise de gaz !
A priori, ces moteurs ne sont pas équipés de FADEC protégeant au mieux le moteur ?
Si on règle à 100% les moteurs sont régulés donc à 100% si on veut passer outre, il faut faire une action volontaire ? sinon, à quoi cela sert-il ?
N'y aurait-il pas un peu de mauvaise ergonomie dans l'air...


De ce que j'ai recherché sur le manuel, le CTOT n'est pas une protection mais une sorte d'affichage de puissance. Dans le chapitre limitations, on peut aller à 112% pendant 2 ou 3 secondes.

On peut lire chez les autres que non il n' y a pas de FADEC et qu'il ne faut pas trop pousser les manettes. C'est peut-être cette préoccupation qui a aussi contribué à la perte du circuit visuel du FO..


  
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