Le rapport final vient de sortir:
https://www.fichier-pdf.fr/2020/06/28/i ... 007172.pdfCauses probables
L'enquête a déterminé comme cause la plus probable de l'accident la mauvaise installation des câbles d'ailerons sur les deux ailerons lors des activités de maintenance et l'inspection indépendante inadéquate des systèmes de commandes de vol de l'avion qui a entraîné une inversion de fonctionnement du système d'ailerons de l'avion et une perte de contrôle en vol.
Facteurs contributifs
Les facteurs suivants ont contribué à l'accident :
- Le fonctionnement insuffisant de l'assurance qualité de l'OMA et l'incapacité à mettre en œuvre une surveillance efficace de la production, y compris, mais sans s'y limiter, les procédures d'inspection indépendantes visant à détecter les errances de maintenance ;
- L'OMA n'a pas mis en place une gestion des risques appropriée, basée sur un programme de gestion de la sécurité efficace avec un système de notification des errances de maintenance ;
- l'absence d'équipes de maintenance correctement gérées et organisées par compétences et spécialités, avec la formation et l'expérience nécessaires ;
- Des faiblesses dans la conception de l'avion, en ce qui concerne la configuration du système de contrôle des ailerons, permettant l'installation de câbles inversés dans les deux quadrants de l'unité centrale ;
- La représentation inexacte, complexe et limitée par l'avionneur de la présentation des publications de maintenance de l'acheminement des câbles d'ailerons ;
- L'absence d'instructions de maintenance appropriées de la part de l'avionneur pour détecter la mauvaise configuration de l'avion lors de la procédure de remise en service des commandes de vol ;
- L'absence de directives appropriées ou de meilleures pratiques de l'équipementier à l'exploitant et à l'OMA concernant l'acceptation et la remise en service de l'aéronef, après un événement de maintenance lourde ou complexe ;
- La mauvaise supervision de l'organisation de la maintenance par l'opérateur ;
- la supervision insuffisante de l'organisme de maintenance par les autorités de surveillance, notamment en ce qui concerne les procédures internes de supervision de la maintenance et les rapports d'événements ;
- l'absence de directives appropriées de la part de l'exploitant à l'intention de l'équipage concernant l'acceptation de l'aéronef après une opération de maintenance lourde ;
- l'incapacité de l'équipage à détecter la mauvaise configuration des ailerons lors des procédures de vérification opérationnelle après l'application de procédures d'exploitation normalisées limitées dans le cadre des vérifications prévol de routine.
Iceman 29
a écrit:
Grosses bévues de la maintenance et des pilotes..
Citation:
Résumé :
ASN:
https://aviation-safety.net/database/re ... 20181111-0Le 31 mai 2018, GPIAAF Portugal a publié un rapport d'enquête intermédiaire révélant qu'un examen détaillé des commandes de vol de l'avion avait révélé une installation incorrecte du système de câble de commande d'ailerons.
Une modification effectuée conformément à un bulletin de service Embraer (SB 190-57-0038) a modifié le support de routage de câble près de la nervure 21 de l'aéronef. Ce changement a rendu plus difficile la compréhension des instructions de maintenance et la localisation des câbles d’aileron inversés.
Pendant la maintenance, le système d'indication et d'alerte d'équipage (EICAS) affichait un message d'avertissement: "FLT CTRL NO DISPATCH". Cela signifiait que l'un des composants du système de contrôle de vol était en défaut.
Les activités de dépannage du prestataire de services de maintenance, soutenues par le constructeur de l'avion, ont duré 11 jours. Cependant, l'inversion des câbles des ailerons n'a pas été identifiée pendant cette période.
De plus, avant le départ, le mauvais fonctionnement des ailerons, provoqué par l'inversion des câbles de commande, n'a pas été identifié lors des vérifications de fonctionnement de l'avion (vérification des commandes de vol) par l'équipage de l'opérateur.
L'enquête continue.
Le rapport intermédiaire complet:
http://www.gpiaa.gov.pt/wwwbase/wwwincl ... ebSiteMenuL'enquête se poursuit.