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Lun 01 Sep 2008 08:57

 Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ...
MessagePosté: Lun 01 Sep 2008 08:57 
vous avez tous en mémoire le crash d'un A320 de la compagnie Air Inter, en finale vers l'aéroport de Strasbourg, sur le relief du Mont Saint Odile, le massif dominant Obernai.

Cet accident, dont les débats juridiques ne sont pas clos, figure dans les annales, tant par l'avion (un A320, quatre ans après Habsheim, dans la même région ) que par les causes.

Rouvrons ensemble le débat, sans tomber dans les excès, avec l'échange de connaissances propre à notre forum !

fiche wiki

http://fr.wikipedia.org/wiki/Vol_148_Air_Inter


  
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Lun 01 Sep 2008 11:07

 
MessagePosté: Lun 01 Sep 2008 11:07 
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Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway

Inscription: Jeu 28 Aoû 2008 14:57
Lorsqu'on lit de manière précise le rapport d'enquête, il semble qu'il retienne pour principale cause une erreur de manipulation du bouton de l'autopilot. Le pilote aurait ainsi entré une vitesse au lieu d'un angle de descente, ce qui aurait expliqué la pente forte, et la collision (si je me souviens bien, faudrait que je rejette un oeil au rapport).
Pourtant y a-t-il eu réellement faute de pilotage ?
Beaucoup a déjà été dit. Selon les divers experts, et infos que j'avais pu lire, il y aurait pu avoir une défaillance sur le pilote automatique (hypothèse écartée par le rapport final). La faute donc à Airbus.
Mais peut-être aussi la faute à Air Inter qui n'avait pas équipé cet avion (pourtant quasi neuf) d'un GPWS. Cependant même cet équipement n'aurait peut-être pas permis d'éviter le crash vu la pente de descente beaucoup trop forte. La DGAC a sa part de responsabilité aussi pour ne pas avoir imposé cet équipement.
La faute encore à Air Inter qui avait associé sur ce vol un équipage inexpérimenté : un ex-pilote civil qui avait passé ses qualif en les payant tout seul, et avait ensuite fait carrière en Afrique (donc pilotage assez "bricolage" : on voit la piste on tente de se poser, avec un appareil qui peut avoir des défaillances sur des éléments fondamentaux). Un co-pilote qui venait quasiment d'avoir sa qualif sur A320 (et je crois même qu'il avait dû repasser une des qualif pour être autorisé à piloter des avions de ligne). Dans le cockpit mauvais contrôle croisé (établi par le rapport final, selon les conversation radio).
En même temps le crash aurait peut-être pu être évité si le contrôleur aérien avait été un peu plus réactif (mais en avait-il le temps ? un autre avion était au même moment en phase finale d'approche...).
Le crash aurait pu être moins terrible si les secours étaient arrivés rapidement. Il aurait pu y avoir beaucoup plus de survivants si l'on avait dit aux passagers de ne pas serrer leur ceinture. En effet certains passagers auraient survécu car ils n'auraient pas suffisamment serrer leur ceinture. Pourtant en même temps la chance que l'avion ait été "freiné" par les arbres.

Alors à qui la faute ? Je livre ci-dessous mon avis brut, à vous d'amener le vôtre.

Pour moi il y a eu faute de pilotage, mais pas là où on l'a dit. Sur un A320, et comme sur la majorité des avions de ligne il y a TROIS indicateurs d'assiette, dont l'un est le bon vieux indicateur -vous savez le truc sous-vide... instrument qui ne tombe pas souvent en panne. Un pilote, dès qu'il passe la première autorisation de piloter un avion (monomoteur, le fameux brevet de base), doit savoir regarder de manière cyclique six instruments fondamentaux, dont l'indicateur d'assiette.

Or là selon le rapport d'enquête final l'indicateur d'assiette "physique", ne dépendant d'aucune électronique, semblait fonctionner. Pourquoi les pilotes ne l'ont-ils pas regardé ? Trop grande confiance dans le pilote automatique ? Ignoraient-ils qu'en cas de vol dans les nuages le premier risque est la désorientation spatiale ? Trop occupés à attraper le VOR, pour rejoindre la piste sur laquelle ils n'avaient pas prévu d'atterrir ? (mauvaise planification du vol ?)

Enfin pour avoir fait une randonnée au Mont Saint-Odile, j'ai vu le site du crash. Je n'ai jamais compris pourquoi l'avion s'était retrouvé là. Problème sur le VOR (évoqué par certains experts) ? Mais comment un système VOR peut-il être perturbé ? Le récepteur VOR d'un avion peut-il dysfonctionner ?

A vous ;)


Modifié en dernier par erulm le Lun 01 Sep 2008 12:31, modifié 3 fois.

  
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Lun 01 Sep 2008 11:17

 
MessagePosté: Lun 01 Sep 2008 11:17 
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Pilote de Funiculaire
Pilote de Funiculaire

Inscription: Mer 03 Mai 2006 22:35
Localisation: holding short onTaxiway Charlie
pour rafraichir les connaissances de nos forumistes, voici le rapport d' enquête du BEA (et on y apprend, rien de surprenant à cela, que le propriétaire de l'appareil F-GGED en leasing était une banque japonaise...)

http://www.bea-fr.org/docspa/1992/f-ed9 ... 20120.html

expérience CdB détaillée .... chapitre 15-11 copilote 15-12


edit :

on y parle, bien sur, de la confusion FPA/V-S prevenant de l'affichage en haut du tableau de bord des parametres de descente du PA

il m'a semblé (mais je ne suis pas un pro) que les machines d'aujourdhui ont le même type d'affichage (et la même erreur potentielle ?)

_________________
48 Heavy requesting takeoff clearance


  
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Lun 01 Sep 2008 12:25

 
MessagePosté: Lun 01 Sep 2008 12:25 
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Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway

Inscription: Jeu 28 Aoû 2008 14:57
Merci pour avoir mis le lien ;)
Je suis allé refaire un tour sur la formation des pilotes (j'avais pas relu le rapport depuis la fin du procès ;) ). Peut-être moins négatif que ce que j'ai dit, même s'il faut souligner :
1. peu d'heures sur A320 (61 heures pour le co-pilote)
2. tous deux ont eu des difficultés pour obtenir le PP1 (si des forumeurs pilotes savent exactement en quoi consiste le PP1, je suis preneur). Et apparemment, au moins dans le cas du co-pilote, c'était lié à une faible pratique IFR. Le co-pilote a eu son PP1 cinq ans avant le crash. Le pilote avait quant à lui obtenu son PP1 15 ans auparavant. On peut supposer qu'ils avaient eu le temps de mieux se faire la main.

A noter aussi une erreur du Cdb en 1989 : il s'était posé sur une piste fermée à l'aérodrome de Toulouse (je sais pas si ce genre d'"incidents" est fréquent ou non, si quelqu'un a un avis... )


Modifié en dernier par erulm le Lun 01 Sep 2008 12:33, modifié 1 fois.

  
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Lun 01 Sep 2008 12:29

 "Dites 33"...
MessagePosté: Lun 01 Sep 2008 12:29 
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Inscription: Lun 25 Aoû 2008 16:50
Localisation: Papua
Bjr,

Excellent, le lien que tu nous fournis d'emblée.

Mais tout de même, ayant volé en IFR dans le secteur avant cet A-320, et ayant pratiqué l'approche "en escalier" VOR-dme 05 de Stasbourg-Entzheim, voici mon avis sur ce crash.

1) Rappel :

L'Airbus a été mis en descente par le pilote automatique qui a pris en compte un paramètre erroné, introduit préalablement dans un dispositif d'affichage : 3300 Ft/mn de taux de descente au lieu de 3,3° d'angle de descente.
L'erreur d'affichage et de lecture était favorisée par une présentation identique dans les deux cas :
"33" lorsqu'avait été introduit 3300 Ft/mn
"33" lorsqu'avait été introduit 3,3°
La distinction se faisait en tournant un sélecteur permettant de sélectionner soit la fonction "Taux de descente" (en Ft/mn), soit la fonction "Angle de descente" (en °). Le sélecteur était indépendant du dispositif d'affichage / lecture ("33"). Dans le cas de ce crash, ce sélecteur était sur Taux de descente (en Ft/mn) et non pas sur "Angle de descente (en °), alors que le paramètre "33" avait été introduit dans l'idée d'un angle de descente.

Le temps que le(s) pilote(s) s'aperçoive(nt) que la descente était quatre fois plus rapide (environ) et réagisse(nt), l'avion a percuté la planète.

2) Parlons peu, parlons bien :

- Qui est responsable d'avoir conçu ce dispositif dangereux ?
- Qui est responsable d'avoir commercialisé ce dispositif dangereux ?
- Qui est responsable d'avoir homologué ce dispositif dangereux ?
- Qui est responsable d'avoir installé ce dispositif dangereux à bord de cet A-320 ?
- Qui est responsable d'avoir certifié (CDN) cet avion avec ce dispositif dangereux ?
- Qui est responsable d'avoir exploité (MANEX) un avion équipé d'un dispositif dangereux ?
- Qui est responsable d'avoir imposé le maintien de ce dispositif d'affichage comme équipement de cet avion, alors même que des erreurs semblables avaient déjà eu lieu et fait l'objet de rapports ?
- Qui est responsable d'avoir introduit un paramètre erroné dans le dispositif d'affichage taux de descente (3300 Ft/mn) / angle de descente (3,3°) ?
- Qui est responsable de ne pas s'être aperçu de cette erreur alors que c'était son rôle de vérifier ?

Réponses : des personnes physiques qui ont commis des fautes professionnelles graves.

Parmi celles-ci, il y avait des Fonctionnaires...
Aucun Fonctionnaire ne peut faire l'objet d'une plainte pénale dès lors que la faute a été commise dans le cadre de ses fonctions. Aucune sanction pénale ne peut donc être retenue à son encontre.
La plainte doit être déposée au Tribunal Administratif qui retiendra éventuellement la faute de l'Administration concernée. A charge pour telle Administration de se retourner contre son ou ses Fonctionnaires par sanction(s) administrative(s).
Ne pas mélanger Pénal, Civil, Administratif...

Mais, comme on vient de le voir, il n'y avait pas que des Fonctionnaires...

3) Vous en voulez encore ?

a) Fonction émission VOR (émetteur au sol) :
En finale 05 (App VOR-dme en escalier), même avec un monomoteur privé, l'aiguille du récepteur VOR (à bord) affichait une déviation à gauche (vers le Mont St-Odile) alors qu'en VMC on constatait que l'avion était bien dans l'axe de la piste. En IMC, on croit son aiguille et on corrige la position de l'avion jusqu'à ce que l'aiguille soit à nouveau centrée. Oui, mais... dans cette finale-là, on se retrouvait alors à gauche de l'axe de piste (environ 3°). Et en IMC on ne voit pas dehors... surtout de nuit. Il y avait donc une erreur imputable au signal radio-électrique reçu de l'émetteur VOR (au sol).

b) Fonction réception VOR (à bord) :
On pourrait poser le même genre de (série de) questions initiales (posées au 2°) à propos du dispositif de contrôle de la situation horizontale (géographique) équipant cet A-320.
Ce dispositif a fourni aux pilotes de cet Airbus des informations erronées sur la position de l'avion par rapport à l'axe de la piste 05 (App VOR-dme en escalier).
Informations erronées issues de l'information reçue de l'émetteur VOR (sol), qui, lui, fournissait une donnée déjà fausse, comme nous venons de le voir.
Ce dispositif de bord comportait sa propre erreur... dans le même sens que celle de l'émetteur sol.
Après que correction ait été apportée par le pilote automatique, l'avion s'est retrouvé à gauche de l'axe radio-électrique reçu de l'émetteur sol, qui lui était déjà erroné puisque donné comme plus à gauche aussi... Et de nuit, on ne voit pas une montagne en IMC, ni même en VMC si elle n'est pas éclairée. Il y avait donc une erreur imputable au récepteur de bord du moyen d'approche VOR-dme.

c) 2 à 3° d'erreur de l'émetteur VOR (sol) + 2 à 3° d'erreur du récepteur VOR (à bord) = 5° d'erreur dans le même sens ! Le pilote automatique a donc corrigé cet ensemble pour emmener l'avion à gauche.

Et l'avion s'est retrouvé trop à gauche par rapport à l'axe géographique de la piste 05 d'Entzheim.

Donc sur la trajectoire passant par le Mont-St-Odile.

Le plongeon inopiné commandé par le pilote automatique, s'appuyant sur une erreur de paramètre introduit, a amené l'Airbus à se crasher sur le Mont Saint-Odile.

Les pilotes n'ont pas eu le temps de réagir compte tenu de la vitesse verticale quatre fois plus élevée (environ) alors qu'il ne restait à parcourir qu'une différence de :

Altitude plancher de l'approche au début de finale 5500 Ft moins altitude du Mont St-Odile 3790 Ft, il ne reste plus que 1710 Ft.

Et 1710 Ft à raison de 3300 Ft/mn... cela fait trente et une seconde à... survivre !

d) Suite à cet accident on a fini par supprimer en France toutes les approches semblables basées sur le couple VOR-dme - dites "en marches d'escalier" (une altitude plancher pour chaque distance particulière) - dont on savait de longue date la difficulté de réalisation par les pilotes.

Toutefois, des approches VOR-dme sont maintenues, mais ne sont plus en marche d'escalier. Pour l'actuelle App VOR-dme 05 d'Enzheim, l'alignement dans l'axe de piste se fait toujours à environ 15 Nm, mais il est prévu une descente régulière jusqu'à la piste à partir de 13 Nm de la piste, soit 11 Nm du dme du VOR. Autrement dit, on est sensé maintenir 5500 Ft jusqu'au travers du Mont Saint-Odile qui est 5° à gauche de l'axe et environ 12 Nm de l'aérodrome.

e) Pour info, à droite de l'axe de piste et presque en face du Mont Saint-Odile, un autre sommet - encore plus près de l'axe (1°) - culmine à 2956 Ft. Même avec une seule des deux erreurs VOR décrites, mais en sens inverse (à D au lieu de la G), un plongeon comme celui réalisé malencontreusement aurait amené au même crash, mais légèrement à droite de l'axe de piste au lieu de la gauche :

5500 Ft - 2956 Ft = 2544 Ft, et à raison de 3300 Ft/mn, l'Airbus aurait mis 46 secondes (au lieu de 31 secondes) pour percuter la planète.

f) Et si l'avion était resté bien dans l'axe géographique de la piste 05 ? Autrement dit si aucune erreur de l'émetteur et du récepteur VOR ne s'était produite... l'avion aurait-il pu ne pas se crasher ? Les pilotes auraient-ils pu rattraper la Béééte ?
L'on peut en douter, le relief entre les deux Monts s'élevant encore à 2500 Ft.

5500 Ft - 2500 Ft = 3000 Ft, soit 55 secondes de marge... avant le crash tout aussi probable, donc, que dans les deux cas précédant.

g) Si l'avion en avait été équipé, un dispositif d'alerte de la proximité du sol aurait-il pu permettre aux pilotes de remettre l'avion en vol horizontal suffisament à temps, puis en montée ?
J'en doute compte tenu du temps de réaction nécessaire puis de la durée de la manoeuvre en elle-même.

Encore les maillons de la désormais trop connue "chaîne accidentelle"...

Pourtant... "Au-dessus des nuages, il fait toujours beau" !

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Modifié en dernier par Jungle pilot le Mer 03 Sep 2008 08:52, modifié 5 fois.

  
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Lun 01 Sep 2008 12:41

 
MessagePosté: Lun 01 Sep 2008 12:41 
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Principicule de Taxiway
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Inscription: Jeu 28 Aoû 2008 14:57
Bravo !
Je vois que tu connais bien les VOR !
Mais je suis pas sûr de tout bien suivre : on est d'accord qu'il peut y avoir erreur de quelques degrés sur un signal (et 5° ça peut commencer à faire). Cependant, il y a bien d'autres avions dans le secteur qui ont dû devoir faire la même manoeuvre des jours sans visibilité ? Même s'il est vrai qu'ils que ces avions-là étaient beaucoup plus haut sur l'axe de descente, comment faisaient-ils pour rejoindre l'axe de la piste ?

Et pour ma curiosité personnelle comment règle-t-on une VOR au sol (histoire d'être sûr qu'elle donne le bon signal sur la bonne direction) ?


  
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Lun 01 Sep 2008 13:20

 
MessagePosté: Lun 01 Sep 2008 13:20 
le réglage des aides de radio navigation se fait par la DGAC au moyen d'un avion de calibration, le fameux ATR bariolé orange

je pense qu'à l'époque il s'agissait d'un King Air, d'ailleurs

ATR http://www.planespotters.net/Aviation_P ... ?id=059569


et



http://www.airliners.net/search/photo.s ... entry=true


  
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Lun 01 Sep 2008 13:49

 
MessagePosté: Lun 01 Sep 2008 13:49 
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Inscription: Jeu 28 Aoû 2008 14:57
:) Merci pour l'info et les photos !!!
Par contre, précisément (ok c'est un peu HS), ça se fait comment : l'avion suit un cap précis et passe au-dessus de la VOR que l'on règle par échanges radio ? Méthode des échos radars ? Ou autre ?


  
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Lun 01 Sep 2008 14:44

 Finale perturbée...
MessagePosté: Lun 01 Sep 2008 14:44 
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Inscription: Lun 25 Aoû 2008 16:50
Localisation: Papua
Re-Bjr,

A l'époque, tous les aéronefs utilisant l'émetteur sol VOR de Strasbourg-Entzheim subissaient une déviation du radial de l'axe de la piste en finale 05.

L'écart d'aiguille (à G) n'était pas corrigé en VFR puisque le pilote maintenait son aéronef A VUE dans l'axe géographique de la piste 05.

L'écart d'aiguille (à G) était corrigé en IFR soit par le pilote qui pilotait manuellement son aéronef, soit par le pilote automatique qui pilotait automatiquement l'aéronef. Dans ces deux cas, l'aéronef était trop à gauche par rapport à l'axe géographique de la piste 05.

Cet écart pouvait être plus ou moins important selon la précision du récepteur VOR de bord, celui-ci ayant une tolérance (agrément) différente selon la catégorie d'utilisation (VFR, IFR, Cat-I, Cat-II, Cat-III).

Cet écart était d'autant plus important à Entzheim que la déviation du radial issu de l'émetteur VOR au sol était fonction non seulement de l'émetteur lui-même mais aussi fonction du champs magnétique local durant toute la finale 05.

Même si cela n'a plus de conséquence à ce moment là, je dois à la vérité de dire que j'ai constaté de nombreuses fois, durant les dernières centaines de mètres - en courte finale 05 - que l'aiguille du récepteur VOR d'un monomoteur quatre places classé IFR... déviait en butée gauche de l'instrument !!!

Certes, les minimas d'approche VOR sont suffisament élevés pour que le pilote soit déjà "piste en vue" lorsqu'il se retrouve dans cette partie finale de l'approche. Mais il n'empêche que cela donne une idée de l'ampleur des perturbations subies par ce radial donnant l'axe de piste. Il y-a fort à parier que le Mont St-Odile lui-même produisait une perturbation magnétique importante...

Tous les aéronefs subissaient bien ces perturbations lorsqu'ils étaient sur le radial sélectionné qui convenait pour "s'aligner" en finale 05.

Pour ceux qui pouvaient se retrouver aussi à gauche que l'A-320 qui s'est crashé, il ne faut pas oublier qu'en maintenant l'altitude plancher indiquée de 5500 Ft entre 15 et 13 Nm de la piste d'Entzheim (jusqu'à 11 Nm du dme du VOR), le mont St-Odile restait bien au-dessous (1710 Ft), et la marge de franchissement d'obstacle était respectée (1500 Ft).

L'A-320 a percuté le mont St-Odile parce qu'il est descendu rapidement (3300 Ft/mn) au-dessous de l'altitude plancher prévue. S'il était resté à 5500 Ft au passage du mont St-Odile, il aurait terminé son approche finale comme tout le monde.

Heu... tous les pilotes usagers d'Entzheim connaissaient ces perturbations du radial de la 05...

Même et surtout les militaires. Strasbourg-Entzheim n'était-elle pas d'abord une base aérienne (Mirages F-1) avant d'être un terrain "ouvert" à la CAP des civils (à l'époque) ?...

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Lun 01 Sep 2008 16:07

 
MessagePosté: Lun 01 Sep 2008 16:07 
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Inscription: Jeu 28 Aoû 2008 14:57
Ca tendrait donc à confirmer l'erreur de pilotage.
Le premier truc que me disait mon instructrice ULM c'était toujours "L'altitude c'est la sécurité".
En outre, vu que les deux pilotes selon le rapport du BEA était plutôt familier des lieux, ils devaient connaître cette histoire de déviation. Mais peut-être avaient-ils toujours atterri en approche directe en venant de Lyon... ce qui ce jour-là n'était pas possible compte tenu de la météo.
Autre chose qui me surprend, dès lors que l'on a une qualif IFR je pensais que l'on savait que le piège est de ne regarder que les instruments : j'imagine que c'est obligatoire d'avoir les cartes :? plus précisément de les regarder. L'avion était-il en retard ?


  
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Lun 01 Sep 2008 16:38

 23 puis 05
MessagePosté: Lun 01 Sep 2008 16:38 
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Inscription: Lun 25 Aoû 2008 16:50
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Ce jour-là, l'équipage avait d'abord préparé une approche et un atterrissage automatiques ce qui se claironnait alors "Atterrissage tout temps". Les minimas ILS-dme de l'époque étaient habituellement à 50 Ft pour ce type d'approche / atterrissage. Il me semble que les minimas à 35 Ft étaient déjà en vigueur chez Air-Pinder (heu... Air-Inter) justement parce-que c'était du full automatique (avec aide du collimateur tête haute, svp). Mais peu importe puisqu'au cours de l'approche initiale (ou intermédiaire, je ne me souviens plus) le vent étant changeant, le Captaine avait décidé de prendre la 05.

Il fallait donc repartir dans la pampa et faire grosso-modo route au sud pour contourner Entzheim par l'ouest afin de venir intercepter l'axe de la 05 selon un arc dme par virage à gauche.

Entre l'arc dme et l'approche en escalier VOR-dme, il y-avait du pain sur la planche, et tout cela n'avait pas été anticipé puisque c'était la 23 en service à l'origine.

Vu que le mirlitaire de service avait décidé de la fin du service radar - sans en prévenir les pilotes de l'Airbus (!) - l'équipage du "bus de l'air" allait devoir se démerden sie sich tout seul...

Ma foi, ils se sont bien débrouillés pour suivre leur arc dme et venir intercepter l'axe final de la 05. Probablement étaient-ils déjà (encore) en automatique. Grand bien leur en a fait... jusque-là en tout cas.

La suite, nous la connaissons.

Souvenez-vous de ce que nous disions à l'époque : "Air-Inter... ne s'use que si l'on s'en sert" ! :wall:

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Mar 02 Sep 2008 13:02

 Axe décalé vers le mont St-Odile.
MessagePosté: Mar 02 Sep 2008 13:02 
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Inscription: Lun 25 Aoû 2008 16:50
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Strasbourg, suite.

Petit détail de grande importance : je croie me souvenir que l'émetteur VOR était sur le terrain à droite de la piste. Ce qui signifie que l'approche finale ne se faisait pas exactement dans l'axe de la 05 mais sous un léger angle. L'axe Rdo électrique de la finale était donc orienté plus à gauche que l'axe de la piste... Ce qui augmentait le rapprochement vers le mont St-Odile.

Je n'ai pas retrouvé la doc de l'époque dans mes archives.

Mais vous pouvez aller voir le site du SIA :
http://www.sia.aviation-civile.gouv.fr/ ... 2.LFST.pdf

Vous y-trouverez la doc IFR de 2008 et notamment les procédures ILS-dme (qui n'existait pas à l'époque pour la 05) et VOR-dme pour la piste 05.

Vous constaterez ainsi que le VOR-dme n'est plus sur le terrain, côté droit de la piste, mais à 2,4 Nm du seuil 05 et donc en finale 05, et donc que l'axe radio-électrique de l'émetteur est bien dans l'axe de la piste désormais... Les altitudes de sécurité ont été revues et corrigées par la même occasion.

Question : pourquoi cette procédure sécurisante n'a-t-elle pas été mise en place avant le crash de l'A-320 en 1988 ?

Question subsidiaire à celles posées dans mes posts précédents :

- Qui était responsable de la mise en place de l'implantation du VOR-dme sur le terrain, côté droit de la piste 05, avant 1988, et donc responsable de la procédure dangereuse d'approche imposée, entraînant un axe d'approche décalé et donc un rapprochement systématique vers le mont St-Odile en finale ?

Axe VOR décalé vers le montSt-Odile, imprécision du VOR au sol, écart à G de l'émetteur, écart à G du récepteur de bord... Donc passage sur le mont St-Odile.
Descente impromptue à 3300 Ft/mn... crash de l'A-320 !

Tss, tss... :arrow:

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Mar 02 Sep 2008 14:31

 
MessagePosté: Mar 02 Sep 2008 14:31 
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Inscription: Jeu 28 Aoû 2008 14:57
Oui mais au risque de déplaire, qui est responsable de la lecture des cartes ?

Il ne faut pas oublier que la procédure d'approche a été corrigée SUITE au crash. Ce serait facile si l'on savait par avance que tel défaut entraîne nécessairement un crash...
On peut accuser la DGAC, et j'ai bien compris que c'est ici ton propos. Mais pour avoir lu le rapport, et avoir entendu les arguments des experts mandatés par les parties civiles je crois plutôt le rapport pour ma part. Il y a eu un ENCHAINEMENT de causes qui prises chacune séparément n'auraient jamais conduit à un crash. Une VOR peut être défaillante, et un pilote doit pouvoir anticiper ce genre de problème.

Et sur cette question du manque d'anticipation on pourrait aussi accuser AirInter, voire rendre cette société entièrement responsable du crash. C'était en effet une des compagnies, compte tenu du coût du pétrole (on sortait à peine du crack de 1989), qui recommandait à ses pilotes de faire des approches directes en "plané".
Je me rappelle avoir fait une nav, et revenant sur LFLG mon aérodrome de départ bien connu, que le contrôleur voulait m'imposer un vertical terrain et intégration du TDP, au lieu de l'approche directe... et pour tout dire il avait raison.
Dans un TDP en ULM on vole à 300 pieds au-dessus de l'altitude de l'aéroport (à Grenoble tolérance à 500 pieds)... en avion je crois que c'est 1000-1200 pieds. Or en approche directe, rien n'impose une altitude minimale, le seul truc c'est d'être dans le bon plan de descente. En clair dès que l'on voit la piste, on commence à descendre doucement doucement... et pas forcément selon le traditionnel 3,5°.
Là les pilotes ne voyaient rien. Mais ils ont planifié leur vol IFR, et ont dû déterminé quand ils allaient commencer leur approche. Ils ont NECESSAIREMENT regardé la carte lors de leur préparation. Donc ils SAVAIENT qu'il y avait des reliefs dans le secteur de l'aéroport.
Seulement ils n'avaient pas prévu de faire le fameux arc dont t'as parlé : qu'ils devraient rejoindre la piste en service ce jour-là comme tout le monde. En clair il faudrait vérifier dans le rapport, mais on peut supposer qu'ils ont entamé ce virage à une altitude inférieure à ce que l'on aurait fait en faisant une approche type TDP.

J'en reviens toujours là, mais au-delà d'un bouton de l'autopilot et d'une VOR plus ou moins bien calée ("seulement" 3° d'écart), il y a deux éléments fondamentaux : l'altitude et l'assiette de vol, choses que l'on apprend dès les premières heures sur Robin ou Rallye.

Donc ma question : pourquoi ce jour-là un Cdb et son co-pilote n'ont-ils pensé ni l'un ni l'autre à vérifier l'altitude de sécurité et l'assiette de vol ? Formation trop VFR au départ ? habitude ? Trop grande confiance dans le système automatique (rappelons la trop grande confiance dans les GPS source d'un certain nombre de crash pour des raisons d'altitude insuffisante, etc.) ?
Question qui n'a jamais été évoquée à ma connaissance, les pilotes se seraient-ils fait avoir avec le plané remarquable de l'A320, comme les pilotes d'Habzheim ? On croit moteurs presque au ralenti que l'on a toujours de la marge... On croit que même à basse altitude l'avion vole... et vlan...


  
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Mar 02 Sep 2008 18:36

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MessagePosté: Mar 02 Sep 2008 18:36 
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Principicule de Taxiway
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Inscription: Lun 25 Aoû 2008 16:50
Localisation: Papua
Tss, tss...

Il ne s'agissait pas d'un simple tour de piste à vue pour changer de piste mais d'un arc dme à 15 Nm mini (approche initiale) permettant d'arriver dans l'axe 05 pour l'approche intermédiaire en palier (plancher à 5500 Ft), et tout ça à réaliser en IMC de nuit et à une altitude minimale de 6000 Ft (jusqu'au point de mise en descente finale).

D'autre part, un "vol plané" ne se pratique pas en avion de ligne (tout réduit) à moins d'accepter un taux de chute d'au moins 3000 Ft/mn (un PL A-320 pourrait préciser ultérieurement). La finale serait pour le moins... curieuse !

:wink:

_________________
Happy landing !


  
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Mar 02 Sep 2008 20:32

 
MessagePosté: Mar 02 Sep 2008 20:32 
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Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway

Inscription: Jeu 28 Aoû 2008 14:57
Le Mont Sainte-Odile est à 763 mètres soit 2500 pieds.
L'altitude, selon ce que tu me dis, devait être maintenue à 6000 pieds, soit 1828 mètres... le double de la hauteur du Mont... en clair j'en reviens toujours là : erreur de pilotage. Si un pilote ne sait pas respecter une altitude minimale de vol, pour moi il n'est pas pilote... et pour comprendre qu'"altitude = sécurité" il n'y a pas besoin d'avoir une qualif IFR, ou d'être apte à piloter un jet super rapide.

En fait quitte à sortir un peu des seuls faits, je reste persuadé que l'ensemble de l'affaire du crash de Sainte-Odile intentée par les parties civiles vise plus à tenter par tous les moyens de montrer que le crash était techniquement inéluctable, mais pas dû à une erreur humaine. Donc on montre par moult expertises que le VOR était mal calé. Curieux alors... parce que si les pilotes étaient si "habitués" que ça à fréquenter l'aéroport en question, pourquoi ce jour-là auraient-ils justement oublié qu'il fallait ajouter une différence de 5° ? Et puis même, comme tu l'as montré, même s'ils avaient été dans l'AXE de la piste ils se seraient probablement crashés. Ce n'est donc pas le cap qui pose problème, mais l'altitude, l'atitude, et la vitesse verticale de descente, données par deux instruments, et au besoin par les instruments de secours.
Puis on cite l'erreur bien sûr du système automatique de l'A320, système qui était très novateur à l'époque... j'ai dû mal à croire qu'après avoir analysé les boîtes noires l'on "ne voie" pas une telle défaillance. D'autant qu'il y a trois ordinateurs de bord, dont l'un est programmé différemment... ça serait quand même bizarre qu'il y ait un tel incident. Et franchement la DGAC aurait-elle eu intérêt à cacher un défaut du système informatique, surtout suite au crash d'Ahbsheim plus que douteux, où tout avait été fait pour essayer de sauver la face (fallait bien vendre l'A320).
Je me rappelle au procès, les éléments factuels ayant tous été passés au crible, la fille du Cdb, dont je comprends la douleur, disait que jamais son père n'aurait commis une faute de pilotage. C'est comme si demain j'emmenais un ami en ULM, que je me crashais. Jamais ma mère dirait "Oui c'est une faute de pilotage...".
Je respecte la douleur, par contre il y a des faits indubitables. Un contrôleur qui fait à moitié son boulot (dsl il aurait dû comprendre clairement quelles étaient les intentions de l'équipage d'Air Inter, dès qu'il était entré en contact avec eux), un pilote qui un peu fatigué fait une faute typique de simulateur, un co-pilote qui oublie de vérifier, ou alors vérifie sans vérifier... des tâches mal planifiées... qui ont fait que tout s'est accéléré puissance 100 dans la phase d'approche... là encore erreur de simulateur ou de débutant.
Après on peut trouver tous les arguments contre la société. Pourquoi d'abord la piste est-elle derrière le Mont Sainte-Odile ? Pourquoi la DGAC fait tout pour que les avions se crashent (c'est juste histoire de montrer que les gus qui travaillent là-bas sont pas plus incompétents qu'un pilote... la difficulté c'est qu'ils ne peuvent pas tout prévoir... ) ? Pourquoi même Airbus, et donc EADS qui à l'époque du procès avait une belle réputation et de l'argent, est-il encore autorisé à vendre des avions dangereux ?
Après si on dépasse ce stade de la "bêtise", on peut commencer à discuter sérieusement. Le crash du Mont Sainte-Odile soulève de vraies questions, pas tant sur la cause, mais sur la gestion d'une situation inhabituelle, qu'il s'agisse pour le coup du constructeur qui n'a pas prévu une confusion, d'une instance d'inspection qui ne voit pas toujours les "lapins", de pilotes parfois trop "formatés" à répéter X fois la même procédure, au risque de ne pas savoir innover en cas de besoin, les proches des victimes qui ne comprendront jamais (il s'agit de post-traumatisme, phénomène que je connais bien).
Et là ça devient TRES complexe. Comment fait-on pour anticiper ?
Un avion même bourré d'automatismes, ça se pilote avec son cerveau et avec les tripes. Et c'est précisément ça qui manque souvent. Petit exemple : j'ai pris un vol sur Flyal, compagnie pas listée dans les noires, compagnie lituanienne, pas low cost, semblant à première vue respectable. Déjà j'ai commencé à avoir des doutes dans l'avion, mais au-delà, c'est le pilotage qui pose problème. Le pilote devait bouger tellement le manche qu'il a mis un certain moment pour accrocher une radiale VOR, pas très très longtemps avant l'approche sur CDG. Ok faisait mauvais, mais quand même. L'avion a fait un virage à gauche, puis à droite, puis à gauche, etc. pendant cinq minutes. Et quand je dis virage, c'est inclinaison 30°, enclenché d'un coup... désolé mais ce type ne devrait pas piloter un A320, même s'il a les qualif. Il est plus apte à rester sur Mirage, ou monomoteur en vol "loisirs". Je suis dur... je sais ;)
Là avec Sainte-Odile ce sont deux pilotes "scolaires", mais qui ont du mal avec les VOR, au point que ça occupe tellement leur esprit qu'ils en oublient les fondamentaux "altitude, assiette de vol", laissant le système auto "vérifer" ça à leur place... et c'est là justement le souci, jamais les ingé d'Airbus n'ont imaginé qu'un Cdb et son co-pilote pouvaient entrer un chiffre dans l'autopilot et ne pas vérifier que l'avion avait bien le bon comportement. La DGAC quant à elle aurait pu mieux caler la VOR c'est sûr, mais comment aurait-elle pu supposer que des pilotes suivant une approche VOR en oublieraient de vérifier leur pente de descente, et de regarder l'altitude du relief autour de la VOR ?
Ce crash m'a vraiment intrigué pendant longtemps. Mais en fait c'est bien une erreur de base qui y a conduit : ne pas regarder les six instruments de manière cyclique. Et ça c'est une faute de pilotage classique. Genre les gus en monomoteur qui mettent le GPS sans plus jamais préparer correctement leur NAV, ni vérifier l'atitude de leur appareil.
En clair la question est : le crash de l'A320 à Sainte-Odile était-il inéluctable, à Sainte-Odile ou ailleurs, compte tenu de l'augmentation sans précédent du nombre d'automatismes dans un A320, automatismes qui font que les pilotes en oublient les vérifications de base ?


  
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