L'enquête révèle que l'incendie de l'USS Bonhomme Richard s'est propagé à grande échelle en raison de "défaillances répétées".
Par Geoff Ziezulewicz
Un incendie criminel présumé par un jeune marin a déclenché le feu à bord du navire d'assaut amphibie Bonhomme Richard l'été dernier, mais une réponse bâclée à tous les niveaux de la Marine a fini par tuer l'amphibie autrefois puissant.
C'est la principale conclusion d'une enquête de commandement sur l'accident de juillet 2020, obtenue mardi par Navy Times.
Des "défaillances répétées" à tous les niveaux ont entravé la lutte contre l'incendie et ont conduit à la destruction du navire, dont le coût s'élève à 1,2 milliard de dollars, selon l'enquête, rapportée en premier lieu par USNI News.
Les enquêteurs ont trouvé quatre principaux domaines de défaillance.
Le Bonhomme Richard était dans le 19ème mois d'une coûteuse mise à niveau pour accueillir la nouvelle génération d'avions de chasse F-35C, et cette disponibilité a laissé le navire "considérablement dégradé" en ce qui concerne la détection de la chaleur, les communications et les systèmes de lutte contre l'incendie, tout en produisant également une surabondance de matériel de maintenance combustible.
Selon l'enquête, près de 87 % des postes d'incendie du navire étaient hors service au moment de l'incendie du 12 juillet.
En même temps, l'enquête a révélé que l'équipage du Bonhomme Richard n'était pas prêt pour un tel incendie.
La formation et l'état de préparation de l'équipage du navire étaient affectés par "un ensemble d'exercices ratés, une participation minimale de l'équipage, une absence de connaissances de base sur la lutte contre l'incendie dans un environnement industriel et une méconnaissance de la façon d'intégrer les pompiers civils", indique le rapport.
"L'équipage n'a pas respecté le délai d'application d'un agent de lutte contre l'incendie sur le foyer de l'incendie à 14 occasions consécutives jusqu'au 12 juillet 2020", selon le rapport.
À terre, la base navale de San Diego n'avait pas veillé à ce que ses pompiers civils connaissent bien les navires amarrés à l'installation, et ne s'était pas non plus exercée à soutenir la force du navire ou à intégrer les ressources civiles dans l'éventualité d'une telle urgence.
Le centre de maintenance régional du sud-ouest n'a pas non plus communiqué les risques d'incendie d'un tel navire pendant la maintenance et a facilité "des déviations non mitigées des directives techniques".
Les commandants de niveau supérieur n'ont pas assuré une surveillance efficace, et l'absence de codes et de responsabilités délimités concernant cette surveillance a également entravé l'intervention.
L'unification de ces quatre échecs "était un manque de familiarité avec les politiques et les exigences clés", ainsi que la non-conformité à tous les niveaux.
Un exemple de la façon dont ces domaines d'intervention se sont combinés pour aboutir à des niveaux de risque inacceptables est l'état du système d'arrosage à mousse à formation de film aqueux du navire", indique le rapport. "À aucun moment de l'effort de lutte contre l'incendie, il n'a été utilisé - en partie parce que la maintenance n'a pas été correctement effectuée pour le maintenir prêt et en partie parce que l'équipage n'était pas familier avec la capacité et la disponibilité."
L'enquête a également révélé qu'une série de réformes systémiques mises en place à la suite d'un incendie sur le chantier naval en 2012 qui a détruit le sous-marin Miami n'ont pas été suivies, contribuant à alimenter la disparition du Bonhomme Richard dans le processus.
L'enquête recommande d'envisager des mesures disciplinaires à l'encontre de 36 dirigeants de la Marine, dont le commandant du Bonhomme Richard, le capitaine Gregory Thoroman, son commandant en second, le capitaine Michael Ray, et le commandant en chef Jose Hernandez.
Plusieurs officiers généraux sont également recommandés pour des mesures disciplinaires potentielles, notamment le chef de la Naval Surface Force Pacific, le vice-amiral Richard Brown, et le chef de la Navy Region Southwest, le contre-amiral Bette Bolivar.
Toute mesure administrative ou disciplinaire sera décidée par le chef de la flotte américaine du Pacifique, l'amiral Samuel Paparo.
La marine n'a pas encore fixé de calendrier pour ces décisions.
"Aucune défaillance unique n'a entraîné la perte du navire, et la responsabilité n'est donc pas concentrée sur une seule personne, mais plutôt partagée entre plusieurs commandants, commandants en chef et personnel subordonné", indique le rapport.
L'enquête décrit également avec force détails comment l'incendie a démarré et s'est propagé, et comment les erreurs commises à presque toutes les étapes ont aggravé la situation.
La marine a accusé le matelot apprenti Ryan Sawyer Mays d'avoir déclenché l'incendie dans la zone V inférieure du navire le matin du 12 juillet.
Une audience préliminaire au titre de l'article 32 visant à déterminer si Mays doit passer en cour martiale est prévue le mois prochain, bien que les responsables de la marine aient refusé de communiquer une copie de son acte d'accusation.
L'avocat civil de Mays affirme que son client est innocent.
Quoi qu'il en soit, le navire était particulièrement vulnérable au feu à ce moment-là .
Les systèmes étaient déconnectés pour la maintenance, les échafaudages et autres détritus des entrepreneurs pendaient partout dans le navire, et les équipements du navire et autres matériaux combustibles étaient "entassés dans divers espaces", alors même que plus de 75 % de l'équipement de lutte contre l'incendie du navire "était dans un état inconnu".
Un manque d'urgence
Peu après 8 heures, une navigatrice a passé la rampe d'accès au V inférieur et a déclaré plus tard aux enquêteurs que cela semblait "brumeux".
Elle a acheté une collation au distributeur et a remarqué un "brouillard blanc et brumeux" provenant du V inférieur.
"Comme elle ne sentait pas la fumée, (la navigatrice) a continué vers son poste d'amarrage", indique le rapport.
Après le signalement de la fumée, il a fallu au moins 10 minutes à l'officier de service du commandement pour éloigner le feu.
C'était son premier jour à ce poste, indique le rapport.
Les "précieuses premières minutes" pour contenir l'incendie ont été perdues pour plusieurs raisons, notamment le fait que les marins de service ont utilisé leurs téléphones personnels pour communiquer puisqu'ils n'avaient pas de radio, et que l'officier de pont, ou OOD, a ordonné une enquête plus approfondie sur la fumée avant de prendre toute mesure.
L'officier de pont a ordonné à l'équipe de contrôle des avaries de signaler l'incendie, mais l'interphone de bord du circuit principal ne fonctionnait pas dans de nombreuses zones du navire, y compris dans l'équipe de contrôle des avaries, "et il n'y avait pas d'urgence".
Le chef des opérations a déclaré aux enquêteurs qu'il avait retardé l'annonce de l'incendie en raison de la possibilité qu'il y ait une "raison bénigne" à la fumée, comme le démarrage du générateur diesel de secours.
D'autres premiers intervenants ont indiqué qu'ils avaient été formés pour ne pas appeler une victime avant de l'avoir "vue".
Lorsque les premiers intervenants du navire se sont dirigés vers le Lower V, personne n'était sur la même longueur d'onde quant aux moyens de lutte contre l'incendie qui étaient en ligne et disponibles, ce qui a contribué à ce qu'ils n'essaient pas d'éteindre le brasier naissant ou de fixer des limites au feu. Cela a permis au feu de s'intensifier.
Alors que le feu prenait de l'ampleur et qu'un "petit nombre" de marins du BHR tentaient leur première intervention, des équipes de sauvetage et d'assistance d'autres navires du front de mer ont commencé à arriver mais n'ont pas été mises à contribution par l'équipage du Bonhomme Richard.
L'équipe initiale de lutte contre l'incendie du navire a eu du mal à trouver une lance à incendie utilisable, et les casernes de pompiers les plus proches avaient des tuyaux coupés ou manquants, qui auraient été repérés plus tôt si des contrôles d'entretien appropriés avaient été effectués, indique le rapport.
"Ces équipes n'ont pas réussi à localiser une station d'incendie et une lance utilisable et n'ont pas adapté leur stratégie en fonction de ces conditions", indique le rapport.
Un diagramme inclus dans l'enquête de commandement sur l'incendie de 2020 à bord du navire d'assaut amphibie Bonhomme Richard montre toutes les matières inflammables dans la partie "Lower V" du navire, où l'incendie de plusieurs jours a commencé. (Marine)
Manque d'orientation
Environ une demi-heure plus tard, à 8h30, les pompiers de la base sont arrivés sur les lieux et ont été accueillis par l'officier de service, qui supervisait "un petit groupe non organisé de marins du Bonhomme Richard".
Les pompiers de la base ont commencé à agir de leur propre chef et ont tiré des tuyaux de près de 30 pieds jusqu'à l'ascenseur de l'avion de bâbord et dans le hangar, même si une porte latérale de bâbord située à proximité leur aurait donné un accès immédiat au brasier grandissant.
"Le manque de direction et de leadership de la part de la Force navale en ce qui concerne les efforts de lutte contre l'incendie a amené les pompiers de la base à fonctionner comme une unité indépendante", indique le rapport.
L'absence de bouche d'incendie sur la jetée a conduit les pompiers fédéraux à raccorder leurs tuyaux à une colonne montante d'eau potable qui alimentait en eau le navire de guerre adjacent Fitzgerald, et une équipe a accédé partiellement au V inférieur.
Alors qu'il s'agissait de la première tentative de déploiement d'agent sur le feu, près d'une heure après l'allumage, l'équipe n'a ouvert son tuyau que temporairement à des fins de refroidissement", indique le rapport. " Quelques minutes plus tard, l'équipe a fait marche arrière après qu'un des pompiers a reçu une alarme de 'manque d'air' sur son (appareil respiratoire) et qu'aucune équipe de secours ne l'a remplacé. "
Un peu plus d'une heure après l'appel du feu, le commandant du Bonhomme Richard, Thoroman, est arrivé sur les lieux.
A ce moment là , les pompiers de la base attaquaient le feu depuis le hangar et les pompiers de San Diego étaient sur place.
Mais le manque de radios compatibles a empêché les pompiers de la base et de la ville d'unir leurs efforts.
"Tout au long des trois premières heures et à de rares exceptions près, il n'y a eu aucune tentative de la part du CO, du CDO ou d'autres dirigeants du Bonhomme Richard pour intégrer les pompiers civils à la Ship's Force", indique le rapport. "Beaucoup de membres du personnel sur place à ce moment-là ont eu l'impression que (les pompiers de la base) avaient pris le contrôle de la lutte contre l'incendie".
Les pompiers de la base ont également signalé que les raccords de leurs tuyaux n'étaient pas compatibles avec ceux des navires de la marine.
À 9 h 15, le commandant a ordonné l'évacuation des personnes qui n'avaient pas d'appareil respiratoire.
Mais il l'a fait en informant ces marins "individuellement dans le hangar parce qu'il n'avait pas de matériel de communication adéquat", indique le rapport. "Avec un nombre important de personnel en uniforme quittant le navire suite à cet ordre, à 9h30, tout le personnel du Bonhomme Richard a commencé à évacuer".
Un marin, qui ne portait pas d'appareil respiratoire, a passé 15 minutes à s'assurer que les couchettes étaient dégagées, puis s'est évanoui en se dirigeant vers le hangar.
"Un marin inconnu l'a ramassée et l'a portée", indique le rapport.
Les marins du Bonhomme Richard déclareront plus tard qu'ils ont supposé que les pompiers de la base étaient chargés de l'opération, et pendant le reste de la première matinée, "aucune équipe de pompiers composée de marins du Bonhomme Richard n'a tenté de descendre à Lower V une fois une fois que les pompiers de la base ont commencé leur descente".
Manque de préparation
Les pompiers de la base ont admis par la suite qu'ils avaient perdu beaucoup de temps à chercher le feu et que le service ne formait pas son personnel à la recherche d'un incendie à bord d'un navire.
Trois mois seulement avant l'incendie, le Bonhomme Richard avait reçu l'ordre de remettre en état ses systèmes de lutte contre l'incendie lorsqu'il a chargé près d'un million de gallons de carburant, selon le rapport, mais seule une partie "limitée" des systèmes d'arrosage a été remise en service.
Cependant, seule une partie "limitée" des systèmes d'arrosage a été remise en service, et même les systèmes remis en service "présentaient de nombreuses anomalies non documentées", selon le rapport.
Vers 9 h 45, soit près de deux heures après l'annonce de l'incendie, l'alimentation électrique du navire a été coupée, probablement par l'officier de service du commandement qui pensait que l'incendie était d'origine électrique.
Mais cette mesure a également coupé l'alimentation des systèmes de lutte contre l'incendie du navire.
"À partir de ce moment-là , tous les efforts de lutte contre l'incendie ont reposé sur des sources d'eau externes, ce qui a été rendu encore plus difficile par l'absence d'une conduite principale d'incendie sur les jetées (de la base navale de San Diego)", indique le rapport.
Des marins ont par la suite déclaré aux enquêteurs que les efforts pour contenir l'incendie étaient entravés par le fait que des câbles d'entretien traversaient les portes et les écoutilles, et que le feu se propageait trop rapidement pour qu'il soit possible d'établir des limites efficaces.
Vers 9 h 35, les pompiers de San Diego ont tenté de pénétrer dans le navire par une porte latérale qui était le point d'accès le plus proche du foyer de l'incendie.
Mais sans l'aide de l'équipage du navire, ils se sont retrouvés dans un passage partiellement bloqué par des équipements du navire et des entrepreneurs.
Les câbles et les "services temporaires tombés" se sont révélés être un danger pour les pompiers tout au long de l'intervention, un pompier décrivant le navire comme un "cauchemar d'enchevêtrement".
À ce moment-là , les matériaux combustibles dans le Upper V avaient pris feu à cause de la chaleur rayonnant du pont inférieur, ce qui a déclenché d'autres incendies.
Les équipes de San Diego sont descendues par une rampe dans le V inférieur, "mais la chaleur, le manque de visibilité et la méconnaissance de la disposition du navire les ont conduits à faire marche arrière sans s'attaquer au feu", indique le rapport.
Une série d'explosions
Juste après 10 h 30, les chefs des pompiers de San Diego et de la base ont vu que les conditions se dégradaient et ont ordonné à leurs équipes de quitter le navire, "une décision qui a probablement permis d'éviter toute perte de vie ou toute blessure grave à de nombreux membres du personnel."
Vingt minutes plus tard, moins de cinq minutes après que le dernier pompier soit descendu du navire, une explosion massive provoquée par la fumée accumulée a secoué le navire, envoyant des débris sur la jetée et renversant des pompiers et des marins.
"Cette explosion s'est produite après plus de deux heures d'efforts où aucun des systèmes de lutte contre l'incendie installés sur le navire n'a été utilisé et où aucune action efficace n'a été prise par aucune organisation impliquée pour limiter la propagation de la fumée et des incendies", indique le rapport. "Après l'explosion, tout le personnel a complètement évacué la jetée".
L'explosion a provoqué l'effondrement des ponts de mess situés au-dessus dans le V supérieur.
Sans pompiers à bord, sans alimentation électrique ni système de lutte contre l'incendie, le feu du Bonhomme Richard s'est transformé en une conflagration massive.
Les équipages se sont appuyés sur des "stratégies ad hoc" pour tenter de reprendre pied sur le navire, et trop peu d'agents de lutte contre l'incendie ont été déposés pour combattre la propagation du feu, selon le rapport.
Une fois que le feu s'est propagé au-delà du Lower V, toute chance d'éteindre le foyer de l'incendie a été perdue.
"À un moment donné dans l'après-midi, le feu a atteint des barils d'huile de 55 gallons stockés dans le V supérieur et des bouteilles d'oxygène posées sur le pont dans les compartiments médicaux", indique le rapport. "En s'enflammant, ces articles ont provoqué des explosions mineures et accéléré la propagation de l'incendie".
Vers midi, un assistant du chef des pompiers de San Diego a déclaré aux responsables de la Navy et de la base que ses équipes ne retourneraient pas à bord du Bonhomme Richard en raison du risque et du fait qu'il n'y avait personne de coincé à bord.
Cela a provoqué la colère de la Marine et des responsables de la base, qui ont dit à l'équipe de San Diego qu'elle pouvait partir si elle n'était pas prête à retourner à bord pour combattre le feu.
Les pompiers de San Diego ont rapidement quitté les lieux.
En début de soirée, les équipages tentaient de remonter la rampe Upper V lorsqu'un tuyau de kérosène a explosé et a créé une "grosse boule de feu".
L'explosion qui en a résulté a touché l'équipage et a causé des commotions mineures "et des blessures de type explosion", ce qui a entraîné une nouvelle évacuation et l'arrêt de la lutte contre l'incendie.
Cette nuit-là , les équipages de l'escadron 3 d'hélicoptères de combat maritime ont commencé à larguer des seaux d'eau sur le navire en feu, une mission rendue doublement dangereuse par la nécessité pour eux de s'approcher du feu tout en évitant la superstructure et les antennes qui se détérioraient.
Un vide de commande et de contrôle
Le monde a regardé l'incendie s'étendre et brûler pendant les quatre jours suivants, salissant l'air et ajoutant un autre œil noir à la flotte de surface de la Marine après les collisions de navires mortelles de 2017.
Certains compartiments ont atteint des températures de plus de 1 200 degrés, et l'intérieur de la superstructure en aluminium du navire s'est liquéfié en métal fondu qui a dégouliné dans les espaces inférieurs.
"C'est dans cet environnement que les marins et les pompiers ont fait des entrées répétées pour tenter de sauver le Bonhomme Richard", indique le rapport. "Bien que leurs efforts n'aient pas été couronnés de succès et qu'ils se soient produits au-delà du point où le navire aurait pu être sauvé, le courage dont ils ont fait preuve lors des efforts ultérieurs de lutte contre l'incendie mérite d'être reconnu."
Bien que le commandement et le contrôle de la lutte contre l'incendie aient été "initialement chaotiques", ils se sont améliorés au fil du temps, bien que les dirigeants du navire n'aient pas réussi à prendre le contrôle de la situation ou à intégrer les efforts de lutte contre l'incendie.
Au lieu de cela, le chef du groupe d'attaque expéditionnaire 3, le contre-amiral Philip Sobeck, commandant opérationnel du navire, est intervenu pour combler "un vide de commandement et de contrôle", une initiative que le rapport attribue au fait que l'incendie a finalement été éteint le cinquième jour.
Les efforts de lutte contre l'incendie ont finalement été facilités par le fait que le brasier n'avait plus de combustibles à bord à consommer.
"L'incendie a laissé le navire endommagé au-delà de toute réparation économique, ce qui a conduit à la décision de mettre le Bonhomme Richard hors service", indique le rapport.
Le navire a été vendu pour moins de 4 millions de dollars au début de l'année et envoyé à un démonteur texan pour être démantelé, a rapporté USNI News ce printemps.
De multiples échecs d'exécution
Le rapport indique que le risque d'incendie à bord d'un navire est beaucoup plus élevé lorsqu'il se trouve dans les chantiers pour la maintenance, en raison des risques industriels.
Et bien que la responsabilité incombe au commandant et à l'équipage du navire, le rapport indique que d'autres organisations n'ont pas apporté leur soutien au Bonhomme Richard.
Le centre régional de maintenance du sud-ouest supervise ces périodes de maintenance, et la base navale de San Diego était chargée de veiller à ce que le navire dispose de moyens de lutte contre l'incendie en cas de besoin.
Les commandants de niveau supérieur étaient censés assurer la conformité et la supervision.
"Au lieu de cela, il y a eu de multiples échecs d'exécution tout au long de la période de maintenance, qui sont partagés par la Force du navire et les organisations de soutien", indique le rapport.
La dernière réforme du cadre régissant la façon de mener des opérations de maintenance sûres et sans incendie remonte à moins de dix ans, après l'incendie qui a détruit le sous-marin Miami en mai 2012.
L'un des principaux enseignements de l'enquête sur le Miami est qu'avant cet incendie, un niveau inférieur de sécurité incendie pendant les périodes de maintenance avait été jugé acceptable. Cet incendie a donné lieu à des réformes visant à prévenir une issue comme celle du Bonhomme Richard.
Mais de nombreuses exigences développées après l'accident de Miami n'ont pas été suivies pendant la période de disponibilité du Bonhomme Richard, y compris les exercices qui auraient permis une réponse coordonnée à un tel incendie.
Selon le rapport, ces changements de politique n'ont pas été mis en œuvre de manière cohérente dans l'ensemble de la maintenance de la marine au cours des cinq dernières années, et des organisations telles que le Naval Sea Systems Command, le Navy Installations Command et la Naval Surface Force Pacific n'ont pas respecté les règles ou n'ont pas assuré la surveillance.
Cela a placé la flotte de surface non nucléaire sur la trajectoire d'une posture inacceptable en matière de prévention et de réponse aux incendies, avec un niveau élevé de risque accumulé avant que l'incendie ne se déclare le 12 juillet 2020", indique le rapport. "Une fois l'incendie déclenché, l'effort d'intervention a été placé entre les mains d'un personnel insuffisamment formé et entraîné provenant d'un ensemble disparate d'organisations non coordonnées qui ne s'étaient pas pleinement exercées ensemble et ne connaissaient pas les questions de base."
Tout en notant que les dirigeants de la Marine opèrent "dans un environnement sous pression, avec des délais agressifs", le rapport critique les dirigeants concernés pour avoir court-circuité la sécurité et les normes afin de respecter ces délais.
"Pour aggraver la situation, les dirigeants n'ont pas communiqué ces choix en amont de la chaîne de commandement", indique le rapport. "Les commandants à tous les niveaux se voient confier des responsabilités extraordinaires, en tenant pleinement compte de leurs conséquences - car le commandement est le fondement sur lequel repose notre Marine."
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