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Sam 21 Sep 2013 19:34

 Erreur de saisie waypoint sur un avion de Virgin Australia
MessagePosté: Sam 21 Sep 2013 19:34 
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Réparateur de Dirigeable
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Inscription: Mer 24 Aoû 2005 22:49
Melbourne (Australie) - Un avion de la compagnie aérienne australienne Virgin Australia International a fait une descente qui l'a mené à environ 500 pieds du sol, à près de 2,8 nautiques du seuil de piste de l'aéroport international de Melbourne (Australie) après que l'un des pilotes ait fait une erreur dans une saisie d'altitude à un des 'waypoints' (points de cheminement) qui devait les conduire jusqu'à la piste.

L'avion, un Boeing 777-300ER, vol VA24, le 15 août dernier, qui venait d'effectuer la liaison entre l'aéroport international de Los Angeles (Californie/USA) et l'aéroport international Tullamarine de Melbourne (Australie) avec un nombre de passagers qui n'a pas été indiqué, était en approche LIZZI 7V pour la piste 34. Cette route s'arrêtant au point SHEED, les pilotes ont alors sélectionné deux autres 'waypoints', l'un au seuil de piste et le second à 2,8 nautiques de ce même seuil de piste. Une réglementation compagnie demandant à ce que le seuil de piste soit passé 50 pieds plus haut que la normale, 330 pieds, l'altitude de 380 pieds a été alors sélectionnée mais, par erreur, appliqué au point à 2,8 nautiques, sans que les pilotes ne s'en rendent compte.

Image

Au passage du point SHEED, le pilote automatique a alors mis l'appareil en descente à 1.500 pieds/minute au lieu des 700 qui auraient dû être appliqués pour rejoindre le seuil de piste à 380 pieds. Se rendant compte de ce taux de descente trop élevé, le commandant de bord a alors coupé le pilote automatique et repris le contrôle de l'appareil à 500 pieds du sol et maintenu cette hauteur jusqu'au l'interception du glide avant de se poser sans autre incident. Quatre membres d'équipage étaient dans le cockpit à ce moment mais aucun d'entre eux n'a remarqué l'erreur de saisie. Une enquête a été ouverte afin de comprendre les causes, non pas de l'incident, mais de l'absence de détection de l'erreur elle-même au moment de la saisie.


  
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Sam 21 Sep 2013 20:24

 Re: Erreur de saisie waypoint sur un avion de Virgin Austral
MessagePosté: Sam 21 Sep 2013 20:24 
Merci Black Box pour cette publication .

Cette approche à 90° degrés de l'axe de la piste 34 , a été faite en guidage vertical VNAV , ce qui explique ce qui s'est passé . Bel exemple de CRM de base ..pas le temps d'expliquer .. Captain , peut-être ? Il ne reste plus que lui ... :evil:


  
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Dim 22 Sep 2013 08:35

 Re: Erreur de saisie waypoint sur un avion de Virgin Austral
MessagePosté: Dim 22 Sep 2013 08:35 
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Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway

Inscription: Mar 10 Avr 2012 08:05
Localisation: Belgique, une fois !!
Situation vécue il y a environ 2 semaines :
Un arrivée pour Bruxelles, venant de Amsterdam ( le vol le plus court des vols réguliers sur Bruxelles, sans doute !! ) est envoyée direct BUN vor ( son nom : Bruno ), ce qui place ce F70 en étape de base main droite pour une approche sur la 25 R de Bruxelles.
Au radar, on se rend compte que l'avion continue à voler sur un cap plein sud, alors qu'il aurait du tourner vers la gauche, genre cap 150° ... Par deux fois on lui confirme direct BUN, ... Oui oui, on est sur Bruno ... Et finalement, les pilotes comprennent : oui, ils sont sur Bien sur Bruno ... B R U N O, et non pas BUN ... Ils s'excusent et tournent, y'a pas d'mal ... Vous êtes toujours numéros 1 dans la séquence, ...
Pour notre info, on leur demande la distance jusqu'à ce Waypoint BRUNO ... Heu, standby ... Et d'une voix bien embêtée, on entend, 768 NM !!!!!!!
Alors moi je me pose des questions, que je pose ici aux pros ...
Lorsqu'ils ont inséré BRUNO, ils auraient vérifier la pertinence de la réponse du FMS ? Et voir une belle ligne tout droit sur le Nav Display ?
Ils auraient du avoir une sorte de Route Discontinuity ?
Le FMS recalcule en continu les conso carburant et l'autonomie ... Ils n'avaient sans doute pas le carburant pour faire un aller retour vers ce point ( 1500 NM ) puis se poser à Ebbr ... N'auraient ils pas du avoir un warning disant qu'ils allaient être un peu court ??

On a bien ri quand même, et on s'est dit qu'à 7 h du mat´, leur journée était pourtant pas encore finie ...


  
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Dim 22 Sep 2013 10:24

 Re: Erreur de saisie waypoint sur un avion de Virgin Austral
MessagePosté: Dim 22 Sep 2013 10:24 
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Pilote de Funiculaire
Pilote de Funiculaire

Inscription: Lun 13 Nov 2006 15:22
Localisation: Belgique
Toujours le même problème, ce savant mélange d'ingrédients tels que fatigue, démotivation, incompétence (humaine et/ou technique) et ergonomie. Ces quatre là se disputent souvent la cause d'un incident, ou d'un accident, sont capables de s'additionner, de se multiplier voire même de s'influencer.

Dans un monde idéal il faudrait des gens toujours en pleine forme (ce serait déjà un bon début), jamais démotivés (ce qui implique un travail de fond de la part des entreprises, de l'autorité et de la communauté des navigants), compétents techniquement (cerveau dans la moyenne et surtout suivi technique réaliste tout au long de la carrière), compétents humainement (je trouve personnellement le niveau actuel plus ou moins correct) et enfin des constructeurs qui s'assemblent afin de picorer le bien fichu chez tous, et de laisser le reste aux oubliettes.

On évitera ainsi d'avoir dans des cockpits pas toujours au point d'un point de vue ergonomie -mais c'est pas grave yakalesavoir- des gens pas réveillés pour un sou voire crevé morts -zavezkadormir-, démotivés car de plus en plus chauffeurs endormis de lignes où rien ne se passe, où la fin est attendue avec impatience -faitespaschierzavezleplusbômetierdumondepensezauxpetitssomaliens- et dont les connaissances IFR et techniques sont chez la plupart sérieusement émoussées...


  
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Dim 22 Sep 2013 14:47

 Re: Erreur de saisie waypoint sur un avion de Virgin Austral
MessagePosté: Dim 22 Sep 2013 14:47 
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Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway

Inscription: Dim 05 Mai 2013 14:33
Localisation: Paris
Erreur latente...
Une des pires. Elle est inscrite depuis longtemps mais on l'ignore jusqu'au moment fatale ou elle pète à la gueule.

Erreur sans doute dans les SOPs. En effet sur des approches VNAV, il me semble anormal de sélectionner des altitudes inférieures à celle du FAF ou à minima de la DA. En cas d'erreur c'est imparable ou presque car cela sera décelé à une altitude qui n'offre que la Remise des gaz comme réponse.

Enfin, demander de sélectionner une altitude supérieure de 50ft de celle du FMC me semble suspicieux, mais je laisse la parole à ceux qui en connaissent la raison technique.

@Atco

D'abord je ne connais pas le FMS du F70. Si c'était en 37, je te demanderais sur quelle STAR ils volaient avant que tu lui demandes d'aller sur BUN ?

Si cette STAR ne comprenait pas le point, en phase d'approche, le PM entre le point manuellement. Cette insertion fait que le vol s'arrête à "BRUNO" ou à "BUN". Dans les deux cas le FMC affichera des msg d'alerte.

Aussi les pilotes ne seront pas trop surpris de voir s'afficher au scratch pad une alerte. Ce dernier n'affiche pas d'alertes multiples. C'est en effaçant la première qu'apparaîtra une deuxième...

À l'inverse, Si le point fait partie de la STAR suivie, le PM le "monte" en point actif et tout est normal.

Dans ce cas, la pression temporelle, le vol très court, la nécessité de faire tous les briefing, de prendre l'ATIS, de communiquer avec les PNC etc... Font qu'il sera plus difficile de déceler une erreur qui peut te sembler grossière tant tu es habitué à ce point alors que BUNO et BRUNO sont phonétiquement très proches.

Biais de confirmation : je rentre BRUNO, le FMC le prend, alors j'ai bien compris. le FMC m'alerte, normal, j'ai interrompu la STAR etc...

Les pilotes s'en souviendront et toi, tu donneras dorénavant B.U.N au lieu de BUNO aux pilotes qui arrivent par une STAR dans laquelle BUN ne fait pas partie :)

Merci pour ton témoignage !!! :idea:


  
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Dim 22 Sep 2013 20:11

 Re: Erreur de saisie waypoint sur un avion de Virgin Austral
MessagePosté: Dim 22 Sep 2013 20:11 
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Principicule de Taxiway
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Inscription: Mar 10 Avr 2012 08:05
Localisation: Belgique, une fois !!
Le VOR vers lequel je l'ai envoyés, s'appelle bien Bruno, tout comme le nav point qu'ils ont sélectionné.
Et ce VOR BUN, est sur toutes les cartes d'approche, entre l'IAF et le segment d'interception ... ( c'est en fait la fin du downwind ... )
Merci pour ces infos ...


  
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Dim 22 Sep 2013 21:11

 Re: Erreur de saisie waypoint sur un avion de Virgin Austral
MessagePosté: Dim 22 Sep 2013 21:11 
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Principicule de Taxiway
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Inscription: Dim 05 Mai 2013 14:33
Localisation: Paris
Oui excuse moi pour le BUNO, erreur de frappe, je connais bien le point, surtout en venant de CDG ;)


  
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Mar 24 Sep 2013 15:30

 Re: Erreur de saisie waypoint sur un avion de Virgin Austral
MessagePosté: Mar 24 Sep 2013 15:30 
Caf:
Citation:
Erreur latente...
Une des pires. Elle est inscrite depuis longtemps mais on l'ignore jusqu'au moment fatale ou elle pète à la gueule.


Atco
Citation:
Situation vécue il y a environ 2 semaines :
Un arrivée pour Bruxelles, venant de Amsterdam ( le vol le plus court des vols réguliers sur Bruxelles, sans doute !! ) est envoyée direct BUN vor ( son nom : Bruno ), ce qui place ce F70 en étape de base main droite pour une approche sur la 25 R de Bruxelles


Citation:
Le VOR vers lequel je l'ai envoyés, s'appelle bien Bruno, tout comme le nav point qu'ils ont sélectionné.
Et ce VOR BUN, est sur toutes les cartes d'approche, entre l'IAF et le segment d'interception ... ( c'est en fait la fin du downwind ... )



C'est une erreur comme ça qui a causé l'accident du B 757 à Cali ..

Terrain pas facile, pas de briefing arrivée fait en avance, approche haute et charge de travail élévée : l' ATC les autorise sur ROZO sur la carte ci dessous mais dans leur FMS il s'appelle R .. tout comme la balise ROMEO située en haut à droite sur la carte , de plus même fréquence 274 , contrairement aux recommandations OACI..


Image
schéma issu du document joint çi dessous.



Quand il y a plusieurs points de même nom, les FMS présentent le plus proche , en tête de la liste des autres points de même nom, même à l' autre bout de la planète.

Là où ils étaient , le plus proche était ROMEO , sélection de ce point et donc virage à gauche vers la montagne.

Cela chagrine l'équipage et ils retournent vers le sud mais pas de chance la terre se rapproche .. alarme GPWS , exécution de la manœuvre avec aérofreins sortis, normal, ils étaient en descente pour récupérer leur plan très haut ..

Depuis, la manœuvre d'urgence GPWS à restituer et exécuter de mémoire, intègre la rentrée / vérification des aérofreins rentrés.





Etude sur l' accident

Explication du séquencement des waypoints, page 10 et 11 , aspect CRM page 3 et prévention CFIT pages 15 à 19.


  
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Mer 25 Sep 2013 20:37

 Re: Erreur de saisie waypoint sur un avion de Virgin Austral
MessagePosté: Mer 25 Sep 2013 20:37 
Caf a écrit:

Erreur sans doute dans les SOPs. En effet sur des approches VNAV, il me semble anormal de sélectionner des altitudes inférieures à celle du FAF ou à minima de la DA. En cas d'erreur c'est imparable ou presque car cela sera décelé à une altitude qui n'offre que la Remise des gaz comme réponse.

Enfin, demander de sélectionner une altitude supérieure de 50ft de celle du FMC me semble suspicieux, mais je laisse la parole à ceux qui en connaissent la raison technique.



Salut ,

C'est souvent un problème de traduction et c'est plus que normal, une certaine méconnaissance technique. Avec le temps, ce genre de topic se précise ; j'apporte ma contribution.

La piste 34 de Melbourne ne comporte pas d'ILS : seulement une approche VOR décalée de qq degrés et une approche RNAV/GNSS dans l’axe, ces 2 approches pour ceux qui viennent du sud.


Venant de l'est, comme ce vol, il existe une STAR mais dont le dernier point est SHEED qu'on doit passer à 2500 ft ou au-dessus et surtout à 90 ° de la piste, le reste de la trajectoire se faisant forcément à vue.


Image


Pour la sélection de 50 ft au-dessus du seuil de piste , je pense qu'il y a confusion dans la traduction: sur la page descente du VNAV du FMS , tu as toujours une fin de descente = end of descent = E/D sur le FMS qui est égale à l'altitude du seuil de piste + 50 ft . Sur ton avion, c’est pareil.

1ère ligne en haut à gauche:cette image représente l'approche initiale, mais en phase approche finale, tu as la même chose, en l’occurrence et à Melbourne pour la piste 34 : 330 ft + 50 ft = 380 ft . tu auras E/D 380 et AT RW 34



Image




Ça, tu ne peux pas le changer. En revanche tu peux modifier qq chose dans le FMS et je parie fort que c’est ce qu’ils ont fait :

Sur le profil de l’approche GNSS 34 ci-dessous , on voit l’aérodrome d’ Essendon où se trouve aussi le point SHEED et sur le profil de cette même approche , le point MMLSF à 4 NM du seuil , se passe à 1680 ft , à 3 NM du seuil , l’altitude de passage doit être de 1360 ft ( 1 NM = 320 ft = quasi plan standard de 3°)


Image


Image





Il y a 2 possibilités dans le FMS pour ce genre d’approche : créer un point dans l’axe et un plan de descente virtuel ; certains pourront dire qu’une approche à vue, c’est à vue, mais toute aide de l’avion permet de soulager surtout pour une capture d’axe à 90 ° en descente.


exemple , 3 ème touche à droite : RWY EXT et en dessous 6 .0 NM

Image


Vu le codage du point ainsi crée = RX34 , c’est la méthode la plus simple qu’ils ont choisie : créer un axe fictif avec une distance de la piste correspondant à l’endroit de rejointe du plan , soit 3 NM ( dans le FMS , on ne peut pas mettre de décimale ; le rapport initial dit qu’ils ont mis 2,8 NM , cela me parait improbable, on verra )


Cela crée donc un nouveau point dans le FMS, appelé RX34 , le point suivant présent dans le FMS est RW34 = seuil de piste à 50 ft de hauteur = 380 ft d’altitude. Et la contrainte de 380 ft a été par inadvertance associée au nouveau point RX34.


Sur cette vue , 1 ère ligne: remplacer PELLY par RX34 , 2800 par 380, ces valeurs sont les contraintes d'altitude aux points associés.


Image

Cette manip a été faite sans vraie vérification des 3 pilotes , le changement de siège / position n’ayant pas favorisé une bonne vérification des insertions dans le FMS.


Au final , le profil de descente finale a été suivi depuis SHEED pour rejoindre RX 34 à 380 ft soit 3 NM trop tôt. Erreur détectée au fort vario de descente , descente arrêtée à 700 ft puis poursuite sur le plan .


  
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