Merci pour le lien vers le rapport final.
Rapport triste à lire...
Bien difficile de ne pas penser à l'accident de l'AF447, aussi.
Tout a été très très rapide, 80 secondes.
En croisière au FL330, un système tombe en panne (IRU 1), déconnexion du PA, actions rapides du PF, alarmes sonores, CRM inexistant, absence d'affichage de message d'information aux pilotes sur la défaillance d'un système à cause de la "simplification" de l'affichage en "declutter mode" du PFD (affichage "désencombré" si attitude inhabituelle), pas d'utilisation de l'horizon de secours, pas de diagnostic...
Rapport Final page 10 a écrit:
The accident was caused by insufficient operational prerequisites for the management of a failure in a redundant system.
Contributing factors were:
* The absence of an effective system for communication in abnormal and emergency situations.
* The flight instrument system provided insufficient guidance about malfunctions that occurred.
* The initial manoeuver that resulted in negative G-loads probably affected the pilots' ability to manage the situation in a rational manner.
En 80 secondes, un avion en état de vol en croisière et avec ses systèmes redondants et de secours, s'écrase...
Pas question de blâmer ici les pilotes (trop facile depuis son fauteuil en connaissant toute l'histoire, sans stress et sans effet de surprise !), mais de s'interroger sur les choses à apprendre encore de ce tragique accident.
- l'effet de surprise et de stress, l'incompréhension initiale à la survenu de l'évènement inattendu en croisière
- le délai de réaction du PF avant d'initier des actions de correction de trajectoire en IMC
- l'absence de début de diagnostic
- "faire confiance en ses instruments", ou pas ?...
- CRM quasi absent, les échanges entre les 2 pilotes (pas d'annonces "I have control", pas de "Nose High")...
- formation...
- autres...
On peut lire dans le rapport page 67:
Citation:
The lack of a prescribed procedure and standard callouts for automatic autopilot disconnection might explain why this was not commented upon or acknowledged by the crew. Furthermore, it was not made clear verbally that any of the pilots had assumed manual control of the aeroplane.
"L'absence d'une procédure prescrite et des annonces standard pour la déconnexion automatique du pilote automatique pourrait expliquer pourquoi cela n'a pas été commenté ou reconnu par l'équipage. En outre, il n'a pas été clairement indiqué verbalement que l'un ou l'autre des pilotes avait pris le contrôle manuel de l'avion."
Un peu surprenant pour des pilotes avec plus de 3.000 heures de vols, et venant d'horizons et formations différentes...
A noter aussi que cette fois-ci il s'agissait d'un avion avec manches traditionnels conjugués (contrairement aux Airbus équipés de mini-manches latéraux non conjugués), un point qui n'est pas abordé dans le rapport (ou que je n'ai pas vu) quant à la reconnaissance des actions du PF sur les commandes par le pilote monitoring à droite, qui lui semblait disposer des informations d'attitude correctes sur son PFD droit.
Cf les reconstitutions (simulées) des PFD gauche et droit pages 67 à 71, reproduites par chanteve06 page 4 de ce fil.
A t2 (figure 25), l'indicateur d'alerte "PIT" (Pitch comparator) s'affiche et clignote en jaune sur les 2 PFDs gauche et droit.
A t4 (figure 26), passage en mode "declutter" (affichage "désencombré" / simplifié) sur le PFD gauche, disparition de l'indicateur d'alerte "PIT" sur le PFD gauche. Le PFD droit reste en affichage normal avec "PIT" clignotant jusqu'à t13 (figure 28).
A t13 (figure 28), "
Aucun des pilotes ne s'est référé verbalement de l'horizon de secours. Ceci peut s'expliquer par la situation complexe à laquelle est confronté l'équipage en raison des variations de la charge en G et d'un grand nombre d'alertes et alarmes sonores et visuelles. Cela a sans doute contribué davantage à la vision cognitive de type tunnel et à se concentrer sur chaque indicateur d'attitude de son côté."
A t17, "l'avion quitte son enveloppe de vol, quand VMO est dépassé, ce qui active l'alarme de sur-vitesse".
A t23 (figure 29), Mach number = 0.90, SHK écrit cette terrible analyse: "La vitesse et l'attitude combiné à la désorientation spatiale de l'équipage à ce moment-là signifiait que les possibilités de récupérer la perte de contrôle de l'avion étaient mineures"...
De t24 à l'impacte: "Pendant cette période de la séquence, les enregistrements de l'altitude et de vitesse ainsi que les données de la simulation ne sont pas fiables en raison du manque d'informations concernant les données aérodynamiques et l'étalonnage des instruments. SHK a donc choisi de ne pas analyser plus avant cette partie de la séquence."
Bref, en 23 secondes, c'était déjà foutu...
L'AF447 nous avait rappelé au moins 2 trucs importants:
- en croisière, si déconnexion automatique inattendue du PA, ne pas se précipiter comme un fou sur les commandes... (un certain pilote d'essai bien connu avait même dit: 'fallait toucher à rien"...)
- importance du CRM dans ces cas-là ...
Le temps du diagnostic (facile à dire de son fauteuil), à deux...
On entend si souvent parler de CRM, de formations CRM ("The pilot in command
successfully attended theoretical and practical courses in SOP and CRM with the current operator."), CRM c'est un mot à la mode...
Et puis quand on lit les transcriptions des CVR, on s'aperçoit que les formations CRM ne sont toujours pas efficaces...
Ce rapport d'accident devrait être étudié dans tous les cours de CRM, c'est un cas d'école, je trouve...