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Lun 19 Déc 2016 06:11

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Lun 19 Déc 2016 06:11 
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Inscription: Jeu 21 Avr 2011 03:58
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Basique a écrit:
Encore un cas où l'équipage a perdu confiance en l'électronique ! "On n'y comprend rien, tout déraille". C'est la panique, on baisse les bras... et, trop pressés, on fait n'importe quoi parce qu'on ne comprend pas la situation, au lieu de... ne toucher à rien !

L'horizon de secours, vraisemblablement mécanique lui, n'a même pas attiré leur regard. Dommage.

Je pense qu'il s'agirait plus d'un cas ou l'équipage, en tout cas celui assis à gauche, aurait eu trop confiance dans son "électronique"
Il n'a pas pensé un instant que son PFD venait de lâcher et a essayé de récupérer son avion par rapport à ce qu'il interprétait devant lui.


Un petit résumé rapide des programmes de formation aux attitudes inusuelles :
En principe Il s'agit de s'entrainer à récupérer un avion qui se retrouve dans une attitude inusuelle.
Mais aussi de prévenir à ce que cet avion se retrouve dans cette position.

Dans leur cas, pour dire simple, c'est l'instrumentation primaire de vol du siège de gauche qui s'est retrouvé dans une attitude inhabituelle. Pas celui du siège de droite, pas l'horizon de secours. Pas l'avion non plus...
Lui il aurait continué tout droit en palier pendant un petit moment même avec l'auto pilote déconnecté....


Suivant la situation, reconnaitre ce genre de panne n'est pas forcément évident mais il est plus que probable que si ils avaient eu cette formation ça aurait fait une différence sur le résultat final.


  
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Lun 19 Déc 2016 07:02

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Lun 19 Déc 2016 07:02 
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Inscription: Jeu 07 Avr 2011 21:24
Kartoon a écrit:
Basique a écrit:
Encore un cas où l'équipage a perdu confiance en l'électronique ! "On n'y comprend rien, tout déraille". C'est la panique, on baisse les bras... et, trop pressés, on fait n'importe quoi parce qu'on ne comprend pas la situation, au lieu de... ne toucher à rien !
L'horizon de secours, vraisemblablement mécanique lui, n'a même pas attiré leur regard. Dommage.

Je pense qu'il s'agirait plus d'un cas ou l'équipage, en tout cas celui assis à gauche, aurait eu trop confiance dans son "électronique"
Il n'a pas pensé un instant que son PFD venait de lâcher et a essayé de récupérer son avion par rapport à ce qu'il interprétait devant lui.

Peut-être... mais lorsque que le PF a fait plonger son avion, pour satisfaire aux indications de son PFD, sans avoir demandé ni jeté un œil au PFD de son collègue, ni à l'horizon de secours, ce qu'il pensait de la situation, ni constaté les tremblements de son avion, dans les 10 secondes, dus à la vitesse vertigineuse atteinte..., ni vu l'alti qui s'effondrait, que d'étonnement ! Et le PNF de ne pas réagir..., de ne rien dire ? Mystère.

Pour avoir vécu ce genre de situation, je peux dire que ça cause lorsque ça se présente... L'avantage d'être 2 c'est de pouvoir partager les symptômes de la situation pour éviter de rester enfermé dans son tunnel !


  
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Mar 20 Déc 2016 21:33

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Mar 20 Déc 2016 21:33 
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Basique a écrit:
Peut-être... mais lorsque que le PF a fait plonger son avion, pour satisfaire aux indications de son PFD, sans avoir demandé ni jeté un œil au PFD de son collègue, ni à l'horizon de secours, ce qu'il pensait de la situation, ni constaté les tremblements de son avion, dans les 10 secondes, dus à la vitesse vertigineuse atteinte..., ni vu l'alti qui s'effondrait, que d'étonnement ! Et le PNF de ne pas réagir..., de ne rien dire ? Mystère.

Pour avoir vécu ce genre de situation, je peux dire que ça cause lorsque ça se présente... L'avantage d'être 2 c'est de pouvoir partager les symptômes de la situation pour éviter de rester enfermé dans son tunnel !


Oui... Et pourtant c'est arrivé...
"En IMC, faites confiance en vos instruments", c'est que les pilotes s'entendent répéter tout le temps.

Et il n'existe pas d'information conduisant à penser qu'un membre de l'équipage souhaitait se suicider ce jour là...

Donc on se doit d'essayer de comprendre pourquoi c'est quand même arrivé, surtout après l'AF447 connu de tout pilote au monde, et que faire pour éviter que cela ne se reproduise encore...

Le rapport fait ses recommandations officielles répétitives à tous les organismes (R1 à R14, pages 81 à 82)...
En gros et en priorité, répété à tous, CRM, et standardisation internationale des annonces pour la gestion des situations anormales...


  
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Mar 20 Déc 2016 22:20

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Mar 20 Déc 2016 22:20 
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chanteve06 a écrit:
Un accident peu connu où on retrouve les mêmes causes et mêmes effets..

L'accident dont fait référence Chanteve06 (qui a oublié de citer de quel accident il s'agit, allez savoir pourquoi ! :roll: ) est le Korean Air Cargo Flight 8509 qui s'est écrasé le 22 décembre 1999 peu après le décollage de l'aéroport de Londres Stansted. Les quatre membres d'équipage sont morts dans l'accident.

Le rapport final (intéressant) de cet accident est disponible ici, en PDF: http://www.tailstrike.com/221299.pdf?fi ... L-7451.pdf

La transcription CVR:

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Dim 25 Déc 2016 08:17

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 25 Déc 2016 08:17 
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chanteve06 a écrit:
Un accident peu connu où on retrouve les mêmes causes et mêmes effets..

Effectivement le CPT suit les indications de son horizon, de nuit et en IMC, ce qui est normal, alors que ce dernier déraille pour ce qui concerne l'inclinaison...

Dommage que l'équipage précédent, ayant constaté la panne, n'ait pas posé un bout de papier griffonné sur le tableau de bord en y indiquant la solution préconisée, et utilisée avec succès pour le vol précédent, pour y remédier.
La panne a bien été enregistrée et l'info de la solution facile pour y remédier, sans bloquer l'avion, donnée oralement à un responsable mais pas à un PNT. L'ADI n'a pas été correctement réparé, car ce responsable n'a pas compris la panne, et l'équipage suivant, non informé, a été piégé.
Conclusions: les procédures, lorsqu'elles sont trop lourdes, ne sont pas correctement suivies, surtout si le temps presse... Un double-check (d'information dans le cas présent) eut été préférable !


  
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Dim 25 Déc 2016 09:01

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 25 Déc 2016 09:01 
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Inscription: Jeu 16 Juin 2016 17:15
Basique a écrit:
chanteve06 a écrit:
Un accident peu connu où on retrouve les mêmes causes et mêmes effets..

Effectivement le CPT suit les indications de son horizon, de nuit et en IMC, ce qui est normal, alors que ce dernier déraille pour ce qui concerne l'inclinaison...

Dommage que l'équipage précédent, ayant constaté la panne, n'ait pas posé un bout de papier griffonné sur le tableau de bord en y indiquant la solution préconisée, et utilisée avec succès pour le vol précédent, pour y remédier.
La panne a bien été enregistrée et l'info de la solution facile pour y remédier, sans bloquer l'avion, donnée oralement à un responsable mais pas à un PNT. L'ADI n'a pas été correctement réparé, car ce responsable n'a pas compris la panne, et l'équipage suivant, non informé, a été piégé.
Conclusions: les procédures, lorsqu'elles sont trop lourdes, ne sont pas correctement suivies, surtout si le temps presse... Un double-check (d'information dans le cas présent) eut été préférable !


Ca ne s'est pas tout à fait passé ainsi :

. sur le vol aller , à 1000 ft au décollage, alarme comparateur et mauvaises indications d'inclinaison sur l' ADI gauche. Le pilote aux commandes (Commander) compare avec avec l'horizon de secours et l' ADI de son collègue. Les commandes sont transférées à l'autre pilote. Ensuite sélection d'une autre source pour les infos ADI (ALT)

. à l'arrivée, le Flight Engineer a inscrit sur le technical log book, (brûlé dans l'accident) la panne et son code FRM pour avoir les tâches de dépannage, code qui indique aussi la solution alternative "ALT") et transmet verbalement au technicien qui les a accueilli l'info de la panne et lui explique les effets de la sélection "ALT".

. le Commander du vol arrivée a remis le sélecteur "ALT" sur "NORMAL"

. on ne sait pas si l'info a été transmise ensuite à l'équipage "montant" qui a forcément lu le "technical log book"

. le dépannage a consisté à extraire l' ADI, le débrancher, le rebrancher, le tester (OK) L'analyse de la panne n'a pas été poursuivie, l'idéal aurait été de partir avec la centrale inertielle 1 déclarée "INOP" et de partir en sélectant la source auxiliaire "ALT" ceci en conformité avec la MEL et sans improvisation.

Pour le vol accidenté (B 747), non ce n'est pas normal de continuer de piloter avec un horizon artificiel qui affiche un "drapeau GYRO" avec en plus 2 alarmes du système comparateur. La bonne façon de faire aurait de faire comme son collègue du vol aller, 1 er point surligné en gras.


PS: contrairement à ce qui a été cité (et entouré) du CVR dans un message précédent, l’annonce du FE "stand by indicator also not working" , le mot "not" n'a pu être interprété conclusivement par la traduction du coréen (third world could not conclusiveley interpretated") l'indicateur a été retrouvé indiquant une bonne position de l'avion. C'est pages papier 73 et 74 du rapport cité.

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Si vous aimez les choses faciles vous aurez des difficultés, si vous aimez les problèmes vous réussirez.

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Dim 25 Déc 2016 10:38

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 25 Déc 2016 10:38 
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Inscription: Jeu 07 Avr 2011 21:24
chanteve06 a écrit:
. le Commander du vol arrivée a remis le sélecteur "ALT" sur "NORMAL"
. on ne sait pas si l'info a été transmise ensuite à l'équipage "montant" qui a forcément lu le "technical log book"

Merci pour le commentaire, mais j'ai moi aussi lu le rapport:
1. Je n'ai pas vu que le Commander du vol arrivée ait remis le sélecteur sur "NORMAL", ce qui était pour le moins imprudent. Ne serait-ce pas plutôt le fait des 2 techniciens appelés pour le "dépannage" ?
2. L'info du sélecteur sur "ALT", en cas de besoin, n'a effectivement pas été transmise à l'équipage "montant". Le rapport ne le dit pas. C'est bien l'objet du regret de mon "papier griffonné..." pas laissé sur le tableau pour les suivants, au cas où !


  
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Dim 25 Déc 2016 15:20

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 25 Déc 2016 15:20 
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Belle confiance envers la technique
c'est grâce à ces petits mots qu'on peut laisser repartir des avions en situation de no go si ils ne sont pas notés au tech log


  
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Dim 25 Déc 2016 15:59

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 25 Déc 2016 15:59 
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Inscription: Jeu 07 Avr 2011 21:24
meccano a écrit:
Belle confiance envers la technique
c'est grâce à ces petits mots qu'on peut laisser repartir des avions en situation de no go si ils ne sont pas notés au tech log

Exact, c'est pourquoi j'ai suggéré le papier griffonné EN SUS du respect de la procédure d'inscription au tech log, inscription qui cette fois n'a pas bien fonctionné par information auprès de personnes pas réellement à même de les traiter avec compétence. Le "double check artisanal" qui a ses mérites aussi.
Dommage pour l'équipage de relève qui, lui, faisait confiance à 100% au dépannage !...


  
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Dim 25 Déc 2016 23:23

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 25 Déc 2016 23:23 
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Inscription: Jeu 16 Juin 2016 17:15
Basique a écrit:
chanteve06 a écrit:
. le Commander du vol arrivée a remis le sélecteur "ALT" sur "NORMAL"
. on ne sait pas si l'info a été transmise ensuite à l'équipage "montant" qui a forcément lu le "technical log book"

Merci pour le commentaire, mais j'ai moi aussi lu le rapport:

1. Je n'ai pas vu que le Commander du vol arrivée ait remis le sélecteur sur "NORMAL", ce qui était pour le moins imprudent. Ne serait-ce pas plutôt le fait des 2 techniciens appelés pour le "dépannage" ?


2. L'info du sélecteur sur "ALT", en cas de besoin, n'a effectivement pas été transmise à l'équipage "montant". Le rapport ne le dit pas. C'est bien l'objet du regret de mon "papier griffonné..." pas laissé sur le tableau pour les suivants, au cas où !



1 . non: le commander a remis le sélecteur sur NORMAL à l'arrivée (voir 1 ère copie d'écran) ce qui était judicieux pour l'analyse de panne à faire pendant l'escale. Une analyse de l' ADI avec une source 3 correcte (centrale inertielle 3) n'aurait rien apporté. L'analyse ne pouvait se faire qu'avec le sélecteur sur normal et avec la source 1 à vérifier (Centrale inertielle 1)

2. non: l'info a été transmise par l'équipage qui venait d'arriver : le mécanicien navigant se rappelle avoir inscrit sur le log book , une phrase sans ambiguïté ainsi que la référence du FRM (fault reporting manual) qui correspondait à la panne exacte (voir le haut de la 2 ème copie d'écran)

L'équipe de maintenance aurait du poursuivre le dépannage en utilisant un autre manuel (fault isolation manual) qui leur aurait dit de remplacer la centrale inertielle 1 (voir bas de la 2 ème copie d'écran)

Copie partielle des pages papier 6 et 7 du rapport d'accident du 747:

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Dernière citation qui nous ramène au fil :

Citation:
Effectivement le CPT suit les indications de son horizon, de nuit et en IMC, ce qui est normal, alors que ce dernier déraille pour ce qui concerne l'inclinaison...


Non ce n'est pas normal de continuer de piloter avec un horizon artificiel qui affiche un "drapeau GYRO" avec en plus 2 alarmes du système comparateur. La bonne façon de faire aurait été de faire comme son collègue du vol aller: confirmer que son ADI déconnait en regarder les 2 autres horizons artificiels et donner les commandes à son collègue.

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Mer 28 Déc 2016 02:08

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Mer 28 Déc 2016 02:08 
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Merci de revenir rapidement au sujet de ce fil, qui ne concerne en aucun cas un Boeing 747 (malgré les digressions de Chanteve06), mais bien un Bombardier CRJ200...

Résumé: https://en.wikipedia.org/wiki/West_Air_Sweden_Flight_294


  
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Mer 28 Déc 2016 02:27

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Mer 28 Déc 2016 02:27 
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Antoine G a écrit:
Merci de revenir rapidement au sujet de ce fil, qui ne concerne en aucun cas un Boeing 747 (malgré les digressions de Chanteve06), mais bien un Bombardier CRJ200...

Résumé: https://en.wikipedia.org/wiki/West_Air_Sweden_Flight_294


Cet accident de 747 est pourtant trés illustratif de ce qui est aussi arrivé à l'équipage du CRJ: perte de contrôle pour une simple panne instrumentale et un équipage qui ne "fonctionne" pas bien. Mêmes causes, mêmes effets.

Un autre cas connu sur 747, c'est au décollage de Bombay, panne ADI gauche, aucune annonce du first officer, et malgré 2 annonces du flight engineer que l'ADI gauche marche mal, le pilote continue d'incliner l'avion jusqu'à plus de 100 ° d'inclinaison jusqu'au crash dans l'eau.

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Mer 28 Déc 2016 02:33

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Mer 28 Déc 2016 02:33 
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Inscription: Mar 11 Oct 2016 13:24
chanteve06 a écrit:
Antoine G a écrit:
Merci de revenir rapidement au sujet de ce fil, qui ne concerne en aucun cas un Boeing 747 (malgré les digressions de Chanteve06), mais bien un Bombardier CRJ200...

Résumé: https://en.wikipedia.org/wiki/West_Air_Sweden_Flight_294


Cet accident de 747 est pourtant trés illustratif de ce qui est aussi arrivé à l'équipage du CRJ: perte de contrôle pour une simple panne instrumentale et un équipage qui ne "fonctionne" pas bien. Mêmes causes, mêmes effets.

Un autre cas connu sur 747, c'est au décollage de Bombay, panne ADI gauche, aucune annonce du first officer, et malgré 2 annonces du flight engineer que l'ADI gauche marche mal, le pilote continue d'incliner l'avion jusqu'à plus de 100 ° d'inclinaison jusqu'au crash dans l'eau.


Oui, peut-être, mais alors fais référence à ces vieux accidents avec des liens directs vers la rubrique "Accidents Aériens Passés" et les accidents dont tu parles...

Ici on discute d'un accident récent...


  
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