Le rapport complet du MAK:
https://mak-iac.org/upload/iblock/e3a/r ... cl_eng.pdfRésumé d'ASN:
Un avion cargo Boeing 747-412F a été détruit après avoir heurté le terrain près de l'aéroport international de Bichkek-Manas (FRU). Les quatre membres d'équipage et 35 personnes au sol ont été tués.
Le vol 6491 a quitté Hong Kong pour un service de fret à destination d'Istanbul, transportant une charge de 85618 kg. Une escale de ravitaillement en carburant et de changement d'équipage était prévue à Bichkek, au Kirghizistan. Les conditions météorologiques à Bichkek étaient mauvaises avec des vents de 60° à 1 m/s et une visibilité (RVR) de 400 m au début de la piste ; 350 m à mi-piste et 400 m en bout de piste. La visibilité verticale était de 50 m. La température de l'air était de -9°C, le point de rosée de -10°C, la pression (QNH) était de 1023,9 hPa.
La descente initiale vers Bishkek s'est déroulée normalement. L'équipage a contacté le contrôle d'approche à 7h06 et a été autorisé à descendre au FL060 selon la TOKPA 1 STAR (route standard d'arrivée en région terminale). L'avion a survolé le point de compte rendu TOPKA à 7h11 au FL092 pendant sa descente. Selon la carte d'approche, le FL060 ou plus haut devrait être atteint lors du survol de TOKPA.
Peu de temps après, le contrôleur a autorisé le vol à effectuer une approche ILS de la piste 26. A 7h12, le contrôleur a autorisé l'équipage à poursuivre sa descente jusqu'à l'altitude de 3400 ft. L'avion franchissait entre-temps le FL074. L'équipage était occupé à surveiller l'altitude du vol et savait qu'elle était supérieure à celle indiquée sur la carte STAR.
L'alignement de piste a été capté à 3600 ft agl. A ce moment, l'altitude aurait dû être de 1345 ft agl (3400 ft amsl).
A 7h15:21, après que l'équipage ait confirmé la capture du radiophare d'alignement de piste, le vol a été transféré au contrôle de la tour.
À une distance de 1,7 nm, l'avion a atteint 3400 ft amsl et le mode de pilotage automatique ALT HOLD OPER a été engagé longitudinalement. À ce moment, le vol se trouvait déjà à plus de 400 pieds au-dessus de la trajectoire de descente. Le mode glideslope était armé (G/S MODE ARM), mais le glideslope n'a pas été capturé.
A 7h15:31, alors que l'avion était en vol en palier à 3400 ft amsl, le survol du marqueur extérieur a été enregistré (selon la carte d'approche, l'altitude de survol du marqueur extérieur est de 2800 ft amsl).
Un signal d'alignement de descente a été capté à 7h15:52, à ce moment l'avion se trouvait presque au-dessus du VOR/DME MANAS à une distance d'environ 1,1 nm du seuil de la piste 26, à un angle d'environ 9°. Cependant, selon la carte d'approche, l'angle nominal d'alignement de descente est de 3°. L'avion a automatiquement amorcé sa descente avec une vitesse verticale pouvant atteindre 1425 pieds/minute.
Six secondes après la capture de la trajectoire de descente, l'annonce automatique de l'état de la LAND 3 a été enregistrée. L'équipage a annoncé l'annonce.
À 7:16:01, à 3300 ft amsl, l'avion a franchi le repère du milieu (selon la carte d'approche, l'altitude de survol MM est de 2290 ft amsl). Après le début de la descente en plané, l'aiguille du plané fluctuait entre - 4 et + 4 points.
À 7 h 16 mn 07, à 3 150 ft amsl, des événements AP ATTENTION et FMA FAULT 2 ont été enregistrés. Ces événements ont été enregistrés en continu presque jusqu'à la fin du vol. Un FMA FAULT 2 signifie que le pilote automatique ne peut plus suivre la trajectoire de descente réelle, mais suit une trajectoire de descente constante de 3° jusqu'à ce qu'un signal de descente valide soit rétabli ou jusqu'à ce que l'équipage intervienne en débrayant le pilote automatique ou en effectuant une remise des gaz.
Alors que l'avion était en descente, l'état de LAND 3 s'est dégradé en LAND 2, ce qui a été confirmé par l'annonce de l'équipage. LAND 2 signifie que la redondance du système directeur de vol du pilote automatique est réduite à l'utilisation de seulement deux des trois pilotes automatiques.
L'alerte "Glideslope" de l'EGPWS a alors été déclenchée 5 fois.
À 7h17/04, le vol a franchi l'extrémité de la piste 26 à une hauteur d'environ 110 pieds. La hauteur de décision était de 99 ft. Le commandant de bord a alors annoncé "Minimums" et le commandant de bord a informé qu'il n'y avait pas de contact visuel et a demandé à faire une remise des gaz.
A 58 ft d'altitude radar, le commutateur TOGA a été poussé et la puissance des moteurs a été augmentée. 3,5 secondes après que le commutateur TOGA ait été poussé, l'avion a heurté un terrain légèrement en pente et des obstacles. La vitesse sol au moment de l'impact était de 165 kt. L'accélération verticale maximale enregistrée était de 6 g.
L'impact initial s'est produit à une distance d'environ 930 m de l'extrémité de départ de la piste 26. Il a heurté une clôture d'aéroport en béton et a roulé dans un village de vacances. L'avion s'est brisé et le carburant déversé a pris feu.
Cause probable :
Conclusion :La cause de l'accident du Boeing 747-412F TC-MCL est l'absence de contrôle de l'équipage sur la position de l'avion par rapport à la trajectoire de descente pendant l'approche automatique, effectuée de nuit dans des conditions météorologiques adaptées à un atterrissage OACI CAT II, et par conséquent, les mesures pour effectuer une remise des gaz, non prises en temps voulu avec l'avion, s'écartant de manière significative de la carte d'approche établie, ce qui a conduit à l'impact en vol contrôlé avec le relief (CFIT) à la distance de ˜930 m au-delà de l'extrémité de la piste active.
Les facteurs contributifs ont très probablement été les suivants :
- l'exposé avant vol insuffisant des membres de l'équipage de conduite pour le vol vers l'aérodrome de Manas (Bichkek), concernant les cartes d'approche, ainsi que les décisions non optimales prises par l'équipage lors du choix des paramètres de descente de l'avion, qui ont conduit à l'arrivée au point de référence de la carte d'approche établie à une altitude de vol considérablement plus élevée ;
- l'absence de mesures efficaces prises par l'équipage pour diminuer la position verticale de l'avion et son arrivée au point de référence de la carte d'approche établie, alors que les membres de l'équipage savaient que la position réelle de l'avion était plus élevée que celle requise par la carte établie ;
- l'absence, dans les instructions de travail des contrôleurs de la tour, de l'obligation de surveiller les écarts considérables de la position des avions par rapport aux cartes établies, alors que l'équipement technique nécessaire à cette surveillance était disponible ;
- le stress psycho-émotionnel excessif des membres de l'équipage causé par les conditions d'approche compliquées (nuit, atterrissage CAT II, horaires de travail prolongés) et leur incapacité à éliminer les écarts d'altitude de vol pendant une longue période. De plus, le niveau de stress aurait pu être augmenté en raison de la discussion très émotionnelle de l'équipage (en particulier du PIC) sur les instructions et les actions des contrôleurs ATC. En outre, les instructions et les actions des contrôleurs ATC étaient conformes aux procédures et aux tableaux opérationnels établis ;
- l'absence de surveillance par les membres d'équipage du franchissement des points de référence de navigation établis (le point de capture de la trajectoire de descente, les points de compte rendu LOM et LIM) ;
- le non-respect par l'équipage de la procédure opérationnelle standard qui prévoit la vérification de l'altitude au FAF/FAP, qui est indiquée dans le FCOM et le manuel d'exploitation de la compagnie aérienne. D'autre part, le manuel de route de Jeppesen, utilisé par l'équipage, ne contient pas de FAF/FAP sur la carte d'approche de la RWY 26 ;
- la "capture" par les systèmes de bord du faux faisceau de la trajectoire de descente avec l'angle de ˜9° ;
- les caractéristiques de conception du type d'avion Boeing 747-400 concernant la poursuite de la descente de l'avion en approche en mode automatique avec l'angle de descente constant de 3° (la trajectoire inertielle) avec l'indication verte maintenue du mode d'atterrissage automatique armé (indépendamment de la position réelle de l'avion par rapport à la RWY) alors que les systèmes de l'avion ont détecté que le signal d'alignement de descente était absent (après la "capture" du signal d'alignement de descente). L'équipage a alors reçu l'annonce prévue, y compris les alertes sonores et visuelles d'avertissement ;
- l'absence de l'alerte rouge pour l'équipage de conduite en cas de "fausse" capture de la trajectoire de descente et le passage à la trajectoire en mode inertiel, qui nécessiterait des actions de contrôle immédiates de la part de l'équipage ;
- l'absence de surveillance de la part de l'équipage de la position de l'avion par rapport à la carte d'approche, y compris la surveillance au moyen de l'écran de navigation (ND), engagé en mode MAP ;
- le non-respect par l'équipage des procédures opérationnelles standard (SOP) de la compagnie aérienne, concernant l'exécution de la procédure de remise des gaz en cas d'alerte "AUTOPILOT" (passage du PA en mode inertiel) et "GLIDESLOPE" (annonce par l'EGPWS de l'écart important de l'alignement de descente) lors de l'atterrissage automatique CAT II à des hauteurs réelles inférieures à 1000 ft (sans qu'aucune référence visuelle ne soit établie avec l'environnement de la piste ou avec le système de balisage lumineux) ;
- les actions retardées pour le lancement de la procédure de remise des gaz sans référence visuelle établie avec l'environnement de la piste à la hauteur de décision (DH). En fait, les actions ont été lancées à la hauteur réelle de 58 ft avec le minimum établi de 99 ft.
https://aviation-safety.net/database/re ... 20170116-0