Source ASN:
https://aviation-safety.net/database/re ... 20180218-0Le vol 3704 d’Iran Aseman Airlines avec ATR 72-200 entre Téhéran et Yasuj, en Iran, a percuté un flanc de montagne dans la chaîne du mont Dena, au nord-est de l’aéroport de Yasuj. Tous à bord (60 passagers, deux membres d'équipage de conduite, deux membres d'équipage de cabine et deux agents de sécurité) ont été tués.
Le vol a décollé de l’aéroport de Mehrabad à 8 h 05, heure locale, et a atteint l’altitude de croisière du FL210. À 9 h 22, l'avion survolait le VOR d'Ispahan (IFN). Le vol a demandé l’autorisation de descendre du FL210 au FL170. Cela a été approuvé par le CAC de Téhéran. Le vol suivait la voie aérienne W114 de l’aide navale OBTUX au DVOR / DME de Yasuj. L'altitude minimale sur cette voie aérienne est le FL170. L'altitude minimale de sécurité (MSA) sur le secteur proche de l'aéroport de Yasuj est de 1 500 mètres.
Les conditions météorologiques signalées à l'équipage indiquaient un plafond nuageux de 15 000 pieds. En dépit de leur autorisation pour le FL170 et le MSA dans la région, l’équipage a ensuite choisi le FL150 comme altitude cible.
Le vol s’est stabilisé au FL150 à 09h28 et les systèmes de dégivrage et d’antigel ont été activés. Par la suite, l’équipage de conduite a sélectionné le mode altitude du pilote automatique sur FL150. L’appareil a ensuite pénétré dans une vague de montagne avec des vents verticaux (à courant ascendant) pouvant atteindre 3 000 ft / min, avec les conditions de givrage associées. Depuis que le pilote automatique a tenté de maintenir le FL150, la puissance du moteur a été réduite au ralenti et l'avion s'est incliné de -4 °. Dans ces conditions, la vitesse est progressivement réduite par rapport à une vitesse calibrée de 205 nœuds.
À 9 h 29 min 44 s, l'équipage de conduite a désactivé les systèmes de dégivrage et d'antigivrage. L'aéronef est ensuite entré dans un courant descendant de vague de montagne. Le moteur a augmenté et le nez s'est cabré parce que le pilote automatique tentait de revenir au FL150. La CAS a quant à elle chuté à 130 nœuds.
Le pilote a ensuite sélectionné le FL140 sur le pilote automatique car la vitesse a chuté à 118 nœuds. L'avertissement de décrochage a retenti et le pilote automatique s'est déconnecté automatiquement. La vitesse a augmenté de 134 nœuds lorsque l'avion est descendu à une vitesse de -3200 ft / m. À 9 h 31 min 22 s, l'équipage de conduite a réactivé le pilote automatique et a défini le FL150 comme altitude cible.
Quatre secondes plus tard, l'aéronef s'est rapproché du terrain montagneux environnant et l'alarme EGPWS s'est déclenchée. L'altitude radio à cet endroit était de 3643 pieds (altitude de pression: 13869 pieds).
Le pilote automatique a de nouveau été désengagé alors que l'avion continuait à perdre de l'altitude. Incapable de reprendre de l'altitude, l'équipage de conduite a remarqué que le flanc de la montagne devant l'avion avait fait rouler l'avion -86 ° à gauche. Le nez en cabré, l'avion a percuté le flanc d'une montagne à 09h31h41.
L’épave a été retrouvée le lendemain à une altitude d’environ 3600 m (11800 pieds). Les conditions météorologiques sur le lieu de l'accident comprenaient de la neige et des vents violents.
Cause probable:
Causes probables (du rapport final):
La cause principale de l'accident:
L'accident est dû à plusieurs chaînes de causes considérées, mais le «facteur humain» a joué un rôle principal dans la conclusion du scénario. L’action de l’équipage du poste de pilotage qui a créé des conditions dangereuses pour le vol est considérée comme la cause principale. Sur la base des preuves fournies, les membres de l’équipage du poste de pilotage ont
commis les erreurs suivantes: - poursuite vers l’aéroport de Yasouj pour atterrir contre le manuel d’utilisation de la société, en raison du plafond à basse altitude du nuage et de la masse nuageuse correspondante. Ils devraient détourner à l'autre aéroport.
- Descente à une altitude non autorisée en dessous du minimum de la route et du MSA
- Manque de CRM en vol
- Insuffisance de la récupération du décrochage (réglage des volets, vitesse maximale).
- Utilisation inappropriée du pilote automatique après le décrochage
- Anticipation inadéquate en cas de mauvais temps basée sur l'OM (nuages, turbulence et givrage ...)
- Action rapide pour éteindre le système antigel et l'AOA
- Non-respect des listes de vérification et de l'appel standard par les deux pilotes
Facteurs contributifs:
les facteurs contributifs à cet accident comprennent , mais sans s'y limiter , les suivantes:
- la compagnie aérienne n'a pas été en mesure de détecter systématiquement des défaillances à propos de:
- l' efficacité de la formation des équipages sur les météorologie, l' OM, SOP, ...
- Supervision opérationnelle suffisante sur les comportements des pilotes
- Absence de SIGMET sur Mountain Wave ou Severe Mountain wave
- Procédure peu claire pour la récupération de décrochage dans FCOM
- Manque d'avertissement dans les manuels de l'avion par le fabricant pour sensibiliser les équipages de conduite à la vague de montagne.
- Absence de système APM pour alerter l'équipage de la dégradation des performances
Le rapport intermédiaire:
https://reports.aviation-safety.net/201 ... EP-ATS.pdf