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Mer 19 Déc 2018 22:13

 2016 - Quasi-collision A319 / AS542, Marseille-Provence
MessagePosté: Mer 19 Déc 2018 22:13 
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Amiral de l'Air
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Inscription: Mer 03 Juin 2009 14:15
Rapport du BEA:

https://www.bea.aero/uploads/tx_elydbra ... -0372_.pdf

Citation:

.......

4.1 La panne de transpondeur.

La quasi-collision n’a été détectée ni par le contrôle aérien, ni par les équipages, ni par le TCAS de l’A319. La collision n’a été évitée que par chance. Une des causes de cette quasi-collision est l’acceptation par le contrôle d’un aéronef sans transpondeur,
en espace de classe D, par trafic important, sans mise en œuvre de conditions ou de restrictions d’évolution de l’hélicoptère, visant à le ségréguer du reste du trafic.
La situation a été aggravée par l’absence de visualisation d’échos radar primaire sur ce vol.

Le transpondeur, système d’identification des aéronefs, sert aussi de support à différents systèmes de sécurité, sol ou bord (TCAS, STCA, MSAW par exemple).
De ce fait, une panne du transpondeur est de nature à mettre en défaut ces systèmes et doit être considérée comme une panne pouvant avoir des conséquences majeures
sur le niveau de sécurité global en environnement dense.

En conséquence, le BEA recommande que :

€ La DSNA établisse une procédure pour que, dans les espaces aériens où la densité et/ou la complexité du trafic le justifient, des mesures de ségrégation spatio-temporelle soient mises en œuvre par le contrôle aérien pour tout vol en panne de transpondeur, jusqu’à ce que son intégration dans le trafic puisse se faire en toute sécurité.

[Recommandation FRAN2018-011]

4.2 Perte de détection radar primaire

L’enquête a montré qu’en acceptant l’aéronef sans transpondeur, le contrôle pensait
pouvoir continuer à rendre le service d’information de trafic sur la base du plot
primaire. La perte de visualisation du plot radar primaire sur cet aéronef a mis en
défaut cette stratégie.

Une étude conduite en 2006 avait notamment conclu à des pertes occasionnelles de détection primaire sur les mouvements d’hélicoptères à destination ou au départ de
l’aérodrome.
Ces particularités n’étaient pas connues des contrôleurs. En conséquence, le BEA recommande que :
€La DSNA s’assure que les contrôleurs de Marseille-Provence soient informés des restrictions de performances ou des limitations de leurs équipements de visualisation et notamment du radar primaire.

[Recommandation FRAN2018-012]
€
La DSNA évalue le besoin d’étendre cette mesure à d’autres organismes
de la circulation aérienne. [Recommandation FRAN2018-013]

4.3 Stratégie de séquencement du trafic

Cet incident trouve également son origine dans l’absence d’une stratégie globale
dans l’ordonnancement du trafic à l’arrivée. Les contrôleurs Tour et Approche ont géré le trafic qu’ils avaient en compte dans leur propre espace, sans véritable vision périphérique. Cette situation a amené les différents intervenants, pilotes et contrôleurs, à n’avoir qu’une vision parcellaire et erronée de la situation.

En conséquence, le BEA recommande que :
€
La DSNA s’assure que des procédures soient mises en œuvre au sein des organismes tour et approche de Marseille-Provence pour que la gestion des vols s’inscrive dans le cadre d’une stratégie commune de séquencement du trafic. [Recommandation FRAN2018-014]

4.4 Gestion des pistes parallèles

C’est sur la base d’informations de trafic et du contact visuel entre aéronefs, principe applicable en espace aérien de classe D entre IFR et VFR, que s’effectue le séquencement du trafic à l’arrivée sur les pistes parallèles.

L’enquête a montré que ce principe, qui repose sur la capacité de l’œil humain de détecter une « cible », pouvait être mis en défaut et qu’il constituait une barrière desécurité insuffisante, notamment dans des espaces denses à forte mixité de trafics.
L’enquête a également montré que l’affectation des pistes à l’atterrissage n’était pas effectuée selon des méthodes de travail précises et qu’elle pouvait générer des situations à risque en amenant des aéronefs à se croiser en approche finale, ou à se
dépasser sur les axes des pistes parallèles.

En conséquence, le BEA recommande que :

€ La DSNA étudie la mise en œuvre, à Marseille-Provence, de méthodes de
travail permettant de séquencer le trafic sur l’une ou l’autre des pistes
parallèles en toute sécurité. [Recommandation FRAN2018-015]
F-GRHX&F-ZWBS - 27 juin 2016


5 - ENSEIGNEMENTS DE SÉCURITÉ

5.1 Vitesse en approche

L’enquête a montré que la vitesse d’approche de l’A319, en approche à vue, même si elle était réglementaire, était restée élevée (210 kt à 3 000 ft, 180 kt à 2 000 ft) au regard de l’évolution de l’aéronef en espace aérien de classe D sur un aérodrome à fort trafic VFR où le contact visuel entre IFR et VFR sert de base à la prévention des collisions.

Les consignes de la compagnie Air France attirent d’ailleurs l’attention des équipages sur une activité hélicoptère significative dans le circuit d’aérodrome et aux abords des pistes et sur un trafic VFR important aux alentours de l’aérodrome.

Ceci ne pouvait être ignoré de l’équipage par ailleurs basé à Marseille.

La vitesse de l’A319 a également faussé le jugement du contrôleur Tour dans la projection qu’il se faisait. Elle n’était pas de nature non plus à favoriser l’application du concept « voir et éviter » par l’équipage.

Il est important que les équipages adoptent des vitesses compatibles avec le concept « voir et éviter » lors de leur évolution dans les espaces aériens où cohabitent les vols IFR et VFR.
5.2 Précision des comptes-rendus de position En espace aérien de classe D ainsi que dans la circulation d’aérodrome, la prévention des collisions entre les vols IFR et VFR repose
essentiellement sur la fourniture d’informations de trafic aux équipages. C’est sur la base de ces informations qu’il incombe aux équipages d’éviter les collisions avec d’autres aéronefs.

Des informations de trafic doivent être fournies par le contrôle aérien chaque fois que des situations conflictuelles sont prévisibles. Elles sont tenues à jour en fonction des positions des aéronefs et de leurs évolutions prévisibles.

L’enquête a montré que la non-connaissance par le contrôle aérien du vol stationnaire effectué par l’hélicoptère et l’imprécision dans les comptes-rendus de position fournis par l’équipage avaient conduit le contrôleur tour à se construire une représentation mentale erronée de la situation.

Il est essentiel pour la sécurité que les équipages fournissent des comptes-rendus précis et fiables et que toute modification de trajectoire soit signalée au contrôle aérien.



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Mer 19 Déc 2018 22:30

 Re: 2016 - Quasi-collision A319 / AS542, Marseille-Provence
MessagePosté: Mer 19 Déc 2018 22:30 
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Inscription: Ven 31 Juil 2009 19:40
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Aïe, c'est chaud!

Citation:
La quasi-collision n’a été détectée ni par le contrôle aérien, ni par les équipages, ni par le TCAS de l’A319.


Si elle n'a été détectée par personne, comment a-t'on pris connaissance de l'incident?


  
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Mer 19 Déc 2018 22:40

 Re: 2016 - Quasi-collision A319 / AS542, Marseille-Provence
MessagePosté: Mer 19 Déc 2018 22:40 
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Amiral de l'Air
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Inscription: Mer 03 Juin 2009 14:15
Citation:
1.18.1 Témoignage de l’équipage de l’A319.

.......Au deuxième contact radio, arrivant sur l’axe de la piste 31 droite, ils ont été informés d’un DR400 suivi d’un hélicoptère sur la piste parallèle, donc à gauche. Le CdB a regardé sur le ND pour un éventuel contact TCAS mais n’a rien vu. Lors de la recherche d’un contact visuel sur la gauche, il a vu l’hélicoptère « en bout d’aile gauche », environ 150 à 200 ft en-dessous. Il a très bien vu le pilote de l’hélicoptère mais ne sait pas si le pilote de l’hélicoptère le voyait. Le croisement effectué, il a vérifié les éléments de vol, le vol était dans « l’épure » de l’approche, il a donc décidé de ne pas remettre les gaz et a poursuivi l’approche.....



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Jeu 20 Déc 2018 12:29

 Re: 2016 - Quasi-collision A319 / AS542, Marseille-Provence
MessagePosté: Jeu 20 Déc 2018 12:29 
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Inscription: Dim 13 Sep 2015 15:04
Merci pour l'info
Qu'est-ce que le pilote entendait par "l'épure" de l'approche?

Merci


  
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Jeu 20 Déc 2018 16:07

 Re: 2016 - Quasi-collision A319 / AS542, Marseille-Provence
MessagePosté: Jeu 20 Déc 2018 16:07 
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Amiral de l'Air
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Inscription: Mer 03 Juin 2009 14:15
Un pro va sûrement confirmé, il était probablement dans les "clous" du Glide path.

Le principe:
https://www.youtube.com/watch?v=KVtEfDcNMO8

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Jeu 20 Déc 2018 16:29

 Re: 2016 - Quasi-collision A319 / AS542, Marseille-Provence
MessagePosté: Jeu 20 Déc 2018 16:29 
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Inscription: Dim 13 Sep 2015 15:04
Merci, j'ignorais cette (jolie) expression.

J'ai lu le rapport, il est vraiment interessant et montre la complexité du travail de controleur!
Une autre question:
Citation:
L’équipage a indiqué qu’il existe une fiche d’approche à vue éditée par la compagnie
uniquement pour les arrivées en provenance du nord (seules arrivées utilisées avant
l’ouverture des lignes transversales). Pour les arrivées en provenance de l’ouest,
c’est une approche à vue « complète », c’est-à-dire sans support de carte.


Qu'est-ce qu'une approche à vue "complète"? un circuit avec vent arrière, étape de base, etc. (je ne suis pas pilote ni controleur!)
Merci


  
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