Le rapport du BST Canada:
Complet en français:
https://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-repo ... 9w0015.pdfRésumé:
Le 30 janvier 2019, à 8 h 51, heure normale des Rocheuses, l’aéronef exploité par Air Tindi Ltd. (immatriculation C-GTUC, numéro de série BB-268) effectuant le vol TIN503 à destination de l’aéroport de Whatì (CEM3) a décollé de l’aéroport de Yellowknife (CYZF), dans les Territoires du Nord-Ouest, suivant un itinéraire de vol selon les règles de vol aux instruments, avec 2 membres d’équipage à bord. À 9 h 12, alors que l’aéronef amorçait son approche vers CEM3, il y a eu perte de maîtrise pendant sa descente initiale à partir de 12 000 pieds au-dessus du niveau de la mer, et l’aéronef a heurté le relief à environ 21 milles marins à l’est-sud-est de CEM3, à une altitude de 544 pieds au-dessus du niveau de la mer. Le Centre canadien de contrôle des missions a reçu un signal émis par la radiobalise de repérage d’urgence de 406 MHz de l’aéronef et en a informé le Centre conjoint de coordination de sauvetage de Trenton (Ontario). Les techniciens en recherche et sauvetage sont arrivés sur place environ 6 heures après l’accident. Les 2 membres de l’équipage de conduite ont subi des blessures mortelles au moment de l’impact. L’aéronef a été détruit.
........
3.0 Faits établis
3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
Pour des raisons indéterminées, il y a eu défaillance en vol de l’indicateur d’assiette du côté gauche.
Bien que l’équipage ait reconnu juste avant le décollage que l’indicateur d’assiette du côté droit ne fonctionnait pas, on s’attendait à ce que l’instrument se mette à fonctionner à tout moment pendant le vol. Par conséquent, on n’a pas consulté la liste d’équipement minimal et on a décollé dans des conditions météorologiques de vol aux instruments avec un indicateur d’assiette qui ne fonctionnait pas.
La gestion des menaces et des erreurs par l’équipage n’a pas permis d’atténuer efficacement le risque associé à l’indicateur d’assiette du côté droit, qui était inutilisable.
La gestion des ressources de l’équipage n’a pas été efficace, ce qui a entraîné une rupture de la communication verbale, une perte de conscience de la situation et l’amorce d’une condition dangereuse pour l’aéronef.
Le commandant de bord n’avait pas d’expérience récente de pilotage avec un tableau de bord partiel; par conséquent, les autres instruments n’ont pas été utilisés efficacement, il y a eu perte de maîtrise et l’aéronef s’est mis en piqué en spirale.
Le commandant de bord et le premier officier ont probablement subi une désorientation spatiale.
Une fois l’aéronef sorti de la couche nuageuse à environ 2000 pieds au-dessus du sol, l’équipage n’a pas pu reprendre la maîtrise de l’aéronef en suffisamment de temps et avec suffisamment d'altitude pour éviter un impact avec le relief.
3.2 Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
Si les équipages de conduite ne se conforment pas aux lignes directrices fournies dans la liste d’équipement minimal lorsque des systèmes de l’aéronef sont inutilisables, il y a un risque que l’aéronef soit exploité en l’absence de systèmes essentiels à l’exploitation sécuritaire de l’aéronef.
Si les équipages de conduite n’utilisent pas toutes les ressources qui sont à leur disposition, il peut se produire une perte de conscience de la situation qui peut augmenter le risque d’accident.
3.3 Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
Un examen du programme de formation des pilotes d’Air Tindi a révélé que le programme satisfaisait à toutes les exigences réglementaires ou les dépassait.
4.0 Mesures de sécurité
4.1 Mesures de sécurité prises
4.1.1 Air Tindi Ltd.
Après l’accident, Air Tindi Ltd. (Air Tindi) a mené sa propre enquête de sécurité interne et a relevé plusieurs processus et procédures qui pourraient être améliorés. En conséquence, Air Tindi a pris les mesures suivantes :
Réunions avec les employés pour discuter des points suivants :
l’importance de l’exposé sur la gestion des menaces et des erreurs (TEM);
l’importance du fil de conversation obtenu lorsque le pilote surveillant passe en revue les menaces, suivi du pilote aux commandes;
l’importance d’utiliser tous les outils à sa disposition pour atténuer les menaces.
Examen des listes d’équipement minimal (MEL) des aéronefs de la compagnie afin :
d’éliminer toute phrase ou formulation susceptible d’entraver leur utilisation par l’équipage de conduite;
de créer un document récapitulatif pour chaque MEL afin d’expliquer les termes pouvant être ambigus.
Création d’un nouveau modèle de MEL qui comprend une section « Remarques », dans laquelle on peut clarifier des termes précis, ainsi qu’un exemple de mention inscrite dans le carnet de route, à l’intention de l’équipage de conduite.
Modification du programme et du matériel de formation à la gestion des ressources de l’équipage.
Modification du matériel de formation sur l’organiseur électronique de poste de pilotage pour y inclure l’utilisation du mode d’accroissement de la vision.
Normalisation et étiquetage du type d’alimentation électrique pour tous les indicateurs d’assiette de la flotte de King Air de la compagnie.
Installation d’un indicateur d’assiette (un 3e) de secours dans tous les aéronefs qui n’en avaient pas.
Ajout de cache-instrument avec ventouse dans tous les aéronefs, afin que les instruments défaillants soient recouverts et pour éviter les distractions.
Établissement de durées de vie assurées pour tous les indicateurs d’assiette installés dans les aéronefs de la compagnie.
Modification de tous les programmes de formation sur simulateur d’aéronef et de formation au pilotage pour y inclure des exercices de pilotage avec un tableau de bord partiel.
Relocalisation de 6 indicateurs d’assiette de secours dans les aéronefs de la compagnie, qui ne se trouvaient pas dans le principal champ de vision du commandant de bord.
Établissement de la TEM comme objectif de sécurité précis pour l’entreprise.
Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 18 mars 2020. Le rapport a été officiellement publié le 27 avril 2020.