https://safetycompass.wordpress.com/201 ... -go-right/POURQUOI NOUS NOUS SOUCIONS AUSSI DES CHOSES QUI VONT BIEN.
19 JUIN 2019 NTSBGOV
Par Lorenda Ward, enquêteuse principale, Bureau de la sécurité aérienne du NTSB
En tant qu’enquêteur désigné du National Transportation Safety Board (NTSB), une partie de mon travail consiste à effectuer le lancement d'enquête sur les lieux d’un accident d’aviation. Lorsque mon équipe et moi-même arrivons sur les lieux d'un accident, nous sommes prêts à découvrir la suite des événements qui ont provoqué l'accident, qu'il s'agisse de la météo, de facteurs humains ou d'un problème de structure, de systèmes ou de moteurs de l'avion. Il incombe au NTSB de savoir ce qui s'est passé et de formuler des recommandations pour prévenir les accidents futurs.
Lorsque nous enquêtons sur un accident, nous ne cherchons pas seulement ce qui ne va pas, mais aussi ce qui va bien. Parfois, ces «droits» garantissent que l'accident ne devient pas une tragédie encore plus grave, et leur partage peut aider les membres d'équipage et les opérateurs à assurer à l'avenir le vol le plus sûr possible. Un bon exemple de cela est un accident récent sur lequel nous avons enquêté au Michigan.
Le 8 mars 2017, un Boeing MD-83 d'Ameristar Charters a effectué une sortie en bout de piste lors du décollage à grande vitesse à l'aéroport d'Ypsilanti, dans le Michigan. L’avion transportait 6 membres d’équipage et 110 passagers vers Washington, notamment l’équipe de basketball masculin de l’Université du Michigan, des pom-pom girls, des musiciens, des entraîneurs et des parents. Heureusement, personne n'a été tué, même si certains passagers ont été légèrement blessés.
J'ai dirigé la petite équipe qui a été lancée sur le site de l'accident. Sur les lieux, nous avons constaté que la languette droite du système de contrôle de vol d'un stabilisateur s'était coincée. Notre enquête a montré que cela s’est produit lors de la forte tempête qui a frappé la zone alors que l’avion était garé à l’aéroport de Ypsilanti avant le vol.
Quelques secondes après que le commandant de bord ait tenté de lever le nez de l'avion à la rotation, il s'est rapidement rendu compte que l'avion ne serait pas en mesure de décoller. À ce moment-là , l'appareil roulait à une vitesse de 158 mi / h et se trouvait à environ 5 000 pieds de la piste de 7 500 pieds. Peu importe à quelle distance à laquelle le commandant de bord a tiré le manche, le nez a refusé de cabrer parce que le stabilisateur était coincé dans la position a piqué.
Le commandant de bord a rapidement interrompu le décollage, mais l'avion roulait trop vite pour être arrêté sur la piste restante. Il a quitté l'extrémité à environ 115 mi / h, a parcouru 950 pieds à travers une aire de sécurité de la piste, a heurté une clôture de l'aéroport et s'est immobilisé après avoir traversé une route goudronnée.
Notre enquête a permis de déterminer que l'équipage de conduite avait effectué toutes les vérifications avant vol, y compris un test de contrôle de vol, et n'avait décelé aucune anomalie avant le début du décollage. De plus, nous avons déterminé que les pilotes n’avaient aucun moyen de détecter le blocage des commandes de vol.
Il est important de noter que non seulement le commandant de bord a bien refusé le décollage après avoir estimé que l'avion n'était pas en mesure de voler, et que le pilote responsable du contrôle n'avait pas essayé de contrecarrer le décollage interrompu. Et après que l'avion se soit immobilisé, l'équipage de cabine a également suivi les procédures afin de coordonner une évacuation prudente des passagers.
Le fait que les passagers aient suivi les instructions de l'équipage a également joué un rôle essentiel dans la sécurité , de sorte que tout le monde est descendu rapidement sans blessures graves. Malheureusement, nous voyons trop souvent des passagers retarder une évacuation en ignorant les instructions de l’équipage pour récupérer leurs bagages.
Bien que l'avion accidenté se soit écrasé à travers une clôture de périmètre et ait traversé une route avant de s'immobiliser, une zone de sécurité de piste étendue, qui a été ajoutée à l'aéroport d'Ypsilanti entre 2006 et 2009, lui a laissé suffisamment de place et de temps pour s'arrêter en toute sécurité. Cette expansion faisait partie d’un programme national lancé par la Federal Aviation Administration en 1999 à la suite d’une recommandation du NTSB d’ajouter des zones de sécurité des pistes à de nombreux aéroports commerciaux.
Notre équipe d’enquêteurs a appris que trois facteurs essentiels - des mesures prises «correctement» - avaient permis d’éviter que cet accident ne devienne une tragédie dans laquelle de nombreuses vies auraient pu être perdues:
1) La réponse rapide du commandant
2) le respect des procédures par l'équipage, ce qui a permis une évacuation rapide et efficace
3) L'ajout d'une zone de sécurité de piste conforme
Après plus de 20 ans d'enquêtes sur des accidents, il est agréable pour moi de voir un accident dans lequel plus de choses ont bien tourné que mal, et où les gens ont survécu pour raconter l'histoire en raison d'une bonne prise de décision. Ces cas n'attirent généralement pas beaucoup d'attention, mais il est important que nous comprenions et rendions compte de toutes nos constatations - même les bonnes - car nous en tirons également des enseignements.
J'encourage tout le monde à lire le rapport complet Ypsilanti . Un lien vers le registre des accidents et les communiqués de presse connexes est également disponible à l' adresse
https://www.ntsb.gov/investigations/pag ... ti-mi.aspx .