25 octobre 2019 à 04:38 UTC + 2. Mis à jour le 25 octobre 2019 à 10:33 UTC + 2
https://www.bloomberg.com/news/articles ... -air-crashLes enquêteurs indonésiens ont découvert de nombreux problèmes et erreurs dans le crash fatal de Lion Air l'année dernière , allant de défauts de conception de l' avion 737 Max de Boeing Co. aux manquements en matière de certification par les régulateurs américains et aux erreurs de pilotage.
Dans un rapport très attendu publié vendredi, le Comité national de la sécurité des transports a répertorié ses principales conclusions concernant la catastrophe et ses recommandations à Boeing, à Lion Air et aux autorités de l'aviation américaine et indonésienne. Une grande partie du rapport concerne une fonction de contrôle de vol appelée système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre, qui a également été impliquée dans un accident survenu à Ethiopian Airlines en mars.
Le fait que les enquêteurs aient reproché à Boeing de renforcer les pressions exercées sur les régulateurs pourrait les inciter à intensifier le contrôle de son avion le plus vendu, qui est devenu l'une de ses pires crises et a compromis la crédibilité du régulateur américain du transport aérien. Le directeur général de Boeing, Dennis Muilenburg, qui a été démis de ses fonctions de président plus tôt ce mois-ci, devrait faire face aux questions des législateurs à Washington la semaine prochaine.
Le 737 Max a été immobilisé peu après le crash en Éthiopie, coûtant 9,2 milliards de dollars à Boeing et pesant sur les perspectives de la société basée à Chicago. Bien que Boeing ait déclaré avoir réalisé des progrès significatifs dans la remise en service du 737 Max, aucune date n'a été fixée.
La Federal Aviation Administration des États-Unis a déclaré qu'elle accueillait avec satisfaction les recommandations du rapport et les examinerait attentivement lors de son examen du 737 Max. "L'aéronef ne sera remis en service qu'après que la FAA aura déterminé qu'il était sûr", a-t-il déclaré dans un communiqué.
Dans un communiqué séparé, le PDG de Boeing, Muilenburg, a déclaré que la société répondait aux recommandations de sécurité de l'enquêteur indonésien. Il a déclaré que les ingénieurs de Boeing travaillaient avec la FAA et d'autres régulateurs pour mettre à jour leurs logiciels et autres modifications.
Quelques minutes après avoir décollé pour Pangkal Pinang le matin du 29 octobre, le vol 610 de Lion Air pénétra dans la mer de Java, faisant 189 morts à bord. Il s’agissait de la deuxième catastrophe aérienne de l’histoire de l’aviation en Indonésie, à la suite d’un accident survenu près de Medan en 1997, qui avait coûté la vie à 234 personnes.
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Lors des tests, Boeing a déterminé que les défaillances impliquant le MCAS n'étaient pas jugées suffisamment graves - dangereuses ou catastrophiques - pour une analyse plus rigoureuse, qui aurait pu permettre d'identifier d'importants problèmes de conception, selon des extraits du rapport NTSC vu précédemment par Bloomberg. Boeing a également supposé à tort que l'équipage de conduite serait en mesure de traiter correctement les défaillances en moins de trois secondes, même s'il n'était pas au courant de l'existence du système de contrôle de vol, a-t-il ajouté.
"L'équipage de conduite aurait dû être informé du MCAS, qui lui aurait permis de se familiariser avec le système et d'accroître ses chances de pouvoir en atténuer les conséquences", indique le rapport. "La formation de l'équipage de conduite aurait favorisé la reconnaissance de situations anormales et une action appropriée de l'équipage de conduite."
Au cours des tests sur simulateur, Boeing n’a jamais envisagé un scénario survenu dans le vol Lion Air, dans lequel le système de contrôle de vol s’interposait à plusieurs reprises, faisant descendre l’appareil et aboutissant à un franchissement de seuils. L'équipage de Lion Air a réagi différemment à ce que Boeing avait anticipé, selon le rapport.
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Les enquêteurs indonésiens ont également souligné certains problèmes rencontrés dans le processus de certification du 737 Max, affirmant que le constructeur de l'aéronef n'avait pas fourni la documentation requise et que la Federal Aviation Administration ne supervisait pas correctement la conception globale.
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Une mise à jour logicielle empêchera un seul capteur d’activer le système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre. Les données des deux capteurs seront prises en compte.
Sources: Boeing, Mentourpilot
"Le principe fondamental du Max était qu'un moteur surdimensionné et trop puissant était chargé sur une aérogare qui ne le supportait vraiment pas", a déclaré Mark Martin, fondateur de Martin Consulting LLC, basée à Dubaï. «Ceci est un défaut de conception inhérent. La mise à jour logicielle proposée par Boeing ne sera pas acceptable pour les compagnies aériennes, les pilotes et les régulateurs du monde entier. ”
Boeing devra probablement installer un kit de modification tous les 737 Max - chacun coûtant jusqu'à 15 millions de dollars - a déclaré Martin, ajoutant qu'il ne verrait pas l'avion voler avant un an. "Ce n'est pas vraiment beaucoup d'argent, mais c'est Boeing qui doit payer pour cela."
Le NTSC a présenté un diaporama résumant ses conclusions aux familles des victimes du crash de Lion Air à Jakarta mercredi. Le MCAS dépendait trop d'un capteur à angle d'attaque unique, ce qui le rendait vulnérable en cas de dysfonctionnement du capteur. L’enquête a révélé qu’un capteur de remplacement installé sur l’avion condamné de Lion Air n’avait pas été étalonné correctement lors de la réparation.
Occasion manquée
Le rapport indique que des problèmes de lecture des données de vol ont été signalés lors d'un vol entre le 26 octobre et Tianjin en Chine vers la ville indonésienne de Manado. Un examen du capteur d’angle d’attaque a montré qu’il devenait peu fiable par temps froid. Un ingénieur de Manado a suggéré que l’équipage se rende à Denpasar, à Bali, pour y être réparé.
"Cela indique que l'avion a été libéré avec un problème récurrent possible connu", indique le rapport.
Selon le NTSC, l’équipage du 737 Max a ignoré les indicateurs de dysfonctionnement lors d’un vol au départ de Denpasar la veille de l’accident. Il a indiqué que le pilote était confiant quant à la possibilité de continuer, car l'appareil était contrôlable et les conditions météorologiques le long de la route étaient bonnes. La décision de continuer à voler était "très inhabituelle" après avoir reçu des avertissements pour un décrochage imminent, indique le rapport.
Des rapports antérieurs ont montré qu'un pilote en repos voyageant dans le cockpit de ce vol avait contribué à désactiver le système de contrôle défaillant. Le NTSC a annoncé vendredi que le commandant de bord avait demandé l'aide de l'équipage de conduite à point mort et avait maintenu l'indication de ceinture de sécurité fixée.
"Ces actions ont indiqué que le commandant de bord était conscient de la nécessité d'utiliser toutes les ressources disponibles pour alléger le problème afin de compléter le vol jusqu'à la destination", a-t-il déclaré.
Les problèmes rencontrés n'étaient pas correctement décrits dans le rapport après vol, qui avait été archivé en dehors des heures de bureau et traité le lendemain, a indiqué le NTSC. "Le rapport incomplet est devenu un danger car les défauts connus ou suspectés n'ont pas été signalés, ce qui pourrait empêcher l'ingénieur de maintenir correctement la navigabilité de l'aéronef."
Le crash
L'équipage du vol maudit, qui n'était peut-être pas au courant des problèmes précédents, n'a pas réussi à effectuer les vérifications de l'avion en raison des distractions du système de vol, augmentant ainsi leur niveau de stress, a indiqué le rapport. Ils n'ont pas non plus déclaré une situation d'urgence ni demandé de traitement spécial, ce qui aurait contribué à réduire leur charge de travail.
Il semblait y avoir un manque de communication entre les membres de l'équipage de conduite, le commandant de bord n'ayant pas explicitement déclaré à quel point il éprouvait des difficultés à contrôler l'avion, a-t-il déclaré. «La plupart des éléments d’une coordination efficace entre les équipages n’ont pas été atteints, ce qui n’a pas permis de réaliser l’objectif commun qui consiste à piloter l’avion en toute sécurité.
Tant Lion Air que les régulateurs indonésiens se sont opposés aux conclusions de l’ébauche du rapport final au motif qu’ils étaient trop accusés de la faute, ont déclaré des personnes familiarisées avec le sujet le mois dernier . Une des personnes a déclaré à l'époque que 25 des 41 défaillances étaient dirigées vers la compagnie aérienne.
Dans sa déclaration vendredi, Boeing a déclaré avoir repensé le fonctionnement des capteurs d'angle d'attaque avec le MCAS afin que le mécanisme s'active si les deux capteurs s'accordent, s'active une fois en réponse à des lectures erronées et soit soumis à une limite maximale pouvant être appliquée. être remplacé par la colonne de contrôle. Il a dit qu'il met également à jour les manuels de l'équipage et la formation des pilotes.
CE QUE LES ENQUÊTEURS INDONÉSIENS ONT RAPPORTE AUX FAMILLES DES VICTIMES DE L'ACCIDENT.
-Des hypothèses incorrectes ont été formulées sur la manière dont les pilotes réagiraient aux dysfonctionnements lors de la conception du 737 Max et de sa certification.
-MCAS s'est appuyé sur un capteur basé sur de fausses hypothèses
-Le système MCAS était vulnérable aux erreurs car il ne reposait que sur un seul capteur d’angle d’attaque.
-Les pilotes ont trouvé la tâche plus difficile lorsque le MCAS était activé sans commande, car ils n'étaient pas formés au système.
-Une alerte clé n'a pas été correctement activée lors du développement du 737 Max
-Le capteur d'angle d'attaque installé sur l'avion accidenté n'était pas étalonné correctement lors d'une réparation antérieure.
-L'étalonnage incorrect du capteur n'a pas été détecté
-Les précédents avertissements de décrochage immédiat n'étaient pas documentés dans les journaux de vol et de maintenance. Le manque d'informations a empêché l'équipe de maintenance et l'équipe d'accident de prendre les mesures appropriées
-Les alertes multiples, l'activation du MCAS, la communication entre le contrôle de la circulation aérienne et les vols manuels n'étaient pas bien gérés
https://www.bloomberg.com/news/articles ... -air-crash