NTSB:
https://www.ntsb.gov/news/press-release ... 1102b.aspxLe rapport:
https://www.ntsb.gov/investigations/Pag ... ma002.aspxhttps://data.ntsb.gov/Docket/?NTSBNumber=DCA20MA002Une erreur de maintenance conduit à un accident mortel de sortie de piste
2 nov 2021
WASHINGTON (2 nov. 2021) - Un avion turbopropulseur de transport de passagers est sorti en bout de piste parce que son système de freinage a été compromis par des capteurs antidérapants mal câblés, a déterminé le National Transportation Safety Board lors d'une réunion publique mardi. Le 17 octobre 2019, le vol 3296 de PenAir, un Saab SA-2000, est sorti en bout de piste lors d'une tentative d'atterrissage à Unalaska, en Alaska. L'avion s'est écrasé à travers la clôture d'enceinte, a traversé une route et s'est immobilisé sur des rochers du rivage au bord de Dutch Harbor. Un passager a été tué, un autre a été grièvement blessé et huit autres ont subi des blessures légères, principalement pendant l'évacuation. L'équipage, l'hôtesse de l'air et les 29 autres passagers sont indemnes.
"Même si l'avion, le pilote, la météo et la surveillance fédérale ont tous joué un rôle dans cette tragédie, celle-ci aurait pu être entièrement évitée", a déclaré Jennifer L. Homendy, présidente du NTSB. "Le système de freinage aurait dû être conçu pour se protéger contre les erreurs humaines lors de la maintenance, le pilote n'aurait pas dû atterrir sur une piste avec un si fort vent arrière et les régulateurs fédéraux auraient dû prendre en compte les dimensions de la zone de sécurité de la piste lorsqu'ils ont autorisé la compagnie aérienne à faire voler le Saab 2000 dans cet aéroport."
Un examen de l'avion après l'accident a révélé que les capteurs du système antidérapage avaient été mal câblés lors d'une révision du train d'atterrissage principal gauche. Cette configuration a entraîné le dérapage et l'éclatement d'un pneu, puis la perte de pression de freinage sur deux des trois roues restantes. Les enquêteurs ont déterminé que la perte de freinage efficace sur trois des quatre roues du train d'atterrissage principal a empêché l'équipage de conduite de s'arrêter sur la piste.
Notant que les systèmes devraient être conçus pour prévenir les erreurs humaines qui pourraient survenir pendant la maintenance, le NTSB a recommandé à Saab de revoir le câblage du capteur de vitesse des roues du train d'atterrissage afin de réduire la probabilité d'un mauvais câblage pendant les opérations de maintenance. Comme le commandant de bord a choisi d'atterrir sur une piste où le vent arrière signalé dépassait la limite d'exploitation de l'avionneur, l'avion a touché le sol à une vitesse supérieure à la normale. Le NTSB a déclaré que la décision d'atterrir avec un tel vent arrière était "intentionnelle, inappropriée et indicative d'un biais de poursuite du plan".
Le NTSB a également constaté que lorsque la Federal Aviation Administration a autorisé PenAir à faire des allers-retours à l'aéroport d'Unalaska avec le Saab 2000, elle n'a pas reconnu que la zone de sécurité au-delà de l'extrémité de la piste n'était pas conforme aux critères de sécurité recommandés pour un avion de cette catégorie.
Le NTSB a émis six recommandations à la FAA, trois à l'Agence de sécurité aérienne de l'Union européenne et une à Saab. Le résumé, la cause probable, les conclusions et les recommandations de sécurité figurent dans le résumé du rapport disponible sur la page web de l'enquête.
Le rapport final sera publié sur le site web du NTSB dans plusieurs semaines.
La page Web de l'accident, qui comprend des liens vers une mise à jour de l'enquête, le dossier public et les communiqués de presse connexes, est disponible.
Pour signaler un incident/accident ou si vous êtes un organisme de sécurité publique, veuillez appeler le 1-844-373-9922 ou le 202-314-6290 pour parler à un agent de veille au centre des opérations de réponse (ROC) du NTSB à Washington, DC (24/7).