Comment la responsabilité de Boeing dans un accident mortel a été "enterrée". Citation:
Après l'écrasement d'un Boeing 737 près d'Amsterdam il y a plus de dix ans, les enquêteurs néerlandais ont concentré leurs efforts sur les pilotes, les accusant de ne pas avoir réagi correctement lorsqu'un système automatisé a mal fonctionné et a fait plonger l'avion dans un champ, tuant neuf personnes.
Mais la faute n'est pas seulement celle de l'équipage. Les décisions prises par Boeing, notamment les choix de conception risqués et les évaluations de sécurité erronées, ont également contribué à l'accident du vol de Turkish Airlines. Mais le Bureau de sécurité néerlandais a soit exclu, soit atténué les critiques du constructeur dans son rapport final, après le refus d'une équipe d'Américains comprenant des responsables de la sécurité de Boeing et du gouvernement fédéral, comme le montrent des documents et des entretiens.
L'accident, survenu en février 2009, concernait un prédécesseur du Boeing 737 MAX, l'avion qui avait été immobilisé au sol l'année dernière après des accidents en Indonésie et en Éthiopie qui avaient fait 346 morts et plongé la compagnie dans la pire crise de son histoire.
Un examen par le New York Times des preuves de l'accident de 2009, dont certaines étaient auparavant confidentielles, révèle des parallèles frappants avec les récents écrasements - et la résistance de l'équipe américaine à une diffusion complète des conclusions qui se sont avérées par la suite pertinentes pour le MAX.
Dans les accidents de 2009 et du MAX, par exemple, la défaillance d'un seul capteur a provoqué des ratés dans les systèmes, avec des résultats catastrophiques, et Boeing n'avait pas fourni aux pilotes les informations qui auraient pu les aider à réagir au dysfonctionnement. L'accident précédent "représente un avertissement qui n'a jamais été pris au sérieux", a déclaré Sidney Dekker, un expert en sécurité aérienne qui a été chargé par le Bureau néerlandais de la sécurité d'analyser l'accident.
L'étude de Dekker a accusé Boeing d'essayer de détourner l'attention de ses propres "défauts de conception" et autres erreurs avec des déclarations "à peine crédibles" qui exhortaient les pilotes à être plus vigilants, selon une copie revue par le Times.
L'étude n'a jamais été rendue publique. Le conseil d'administration néerlandais a renoncé à la publier, selon Dekker et une autre personne connaissant son fonctionnement. Une porte-parole du conseil néerlandais a déclaré qu'il n'était pas courant de publier des études d'experts et que la décision concernant celle de Dekker était prise uniquement par le conseil.
Dans le même temps, le conseil néerlandais a supprimé ou modifié les conclusions de son propre rapport d'accident concernant les problèmes de l'avion lorsque la même équipe américaine a pesé. Le conseil a également inséré des déclarations, certaines presque mot pour mot et sans attribution, écrites par les Américains, qui ont déclaré que certaines erreurs de pilotage n'avaient pas été "correctement soulignées".
Les critiques modérées à l'encontre de Boeing après l'accident de 2009 s'inscrivent dans un schéma plus large, mis en lumière depuis les tragédies du MAX, selon lequel la compagnie bénéficie d'une approche légère de la part des responsables de la sécurité.
Les références aux conclusions de Dekker dans le rapport final étaient brèves, pas clairement écrites et pas suffisamment mises en évidence, selon de nombreux experts de la sécurité aérienne ayant l'expérience des enquêtes sur les accidents qui ont lu les deux documents.
L'un d'entre eux, David Woods, professeur à l'université d'État de l'Ohio et conseiller technique auprès de l'administration fédérale de l'aviation, a déclaré que l'accident de Turkish Airlines "aurait dû réveiller tout le monde".
Certains des parallèles entre cet accident et les plus récents sont particulièrement remarquables. Les décisions de Boeing en matière de conception du MAX et de l'avion impliqué dans l'accident de 2009 - le 737 NG, ou Next Generation - ont permis de déclencher une puissante commande informatique par un seul capteur défectueux, même si chaque avion était équipé de deux capteurs, comme l'a signalé Bloomberg l'année dernière. Dans les deux accidents MAX, un capteur mesurant l'angle de l'avion par rapport au vent a incité un ordinateur de contrôle de vol à pousser le nez de l'avion vers le bas après le décollage ; sur le vol de Turkish Airlines, un capteur d'altitude a fait qu'un autre ordinateur a réduit la vitesse de l'avion juste avant l'atterrissage.
Boeing avait déterminé avant 2009 qu'en cas de dysfonctionnement du capteur, l'équipage reconnaîtrait rapidement le problème et empêcherait l'avion de décrocher - une hypothèse similaire à celle faite sur le comportement du pilote avec le MAX.
Et comme pour les crashs plus récents, Boeing n'avait pas inclus dans le manuel d'exploitation du NG les informations qui auraient pu aider les pilotes à réagir en cas de défaillance du capteur.
Même la solution proposée aujourd'hui pour le MAX présente des similitudes avec le passé : Après le crash près d'Amsterdam, la FAA a exigé des compagnies aériennes qu'elles installent une mise à jour logicielle pour le NG qui compare les données des deux capteurs de l'avion, plutôt que de se fier à un seul. Le changement de logiciel que Boeing a développé pour le MAX compare également les données de deux capteurs.
Dans le cas du NG, Boeing avait déjà développé le correctif logiciel bien avant le crash de la Turkish Airlines, l'incluant sur les nouveaux avions à partir de 2006 et le proposant comme mise à jour optionnelle sur des centaines d'autres avions. Mais pour certains avions plus anciens, dont celui qui s'est écrasé près d'Amsterdam, la mise à jour ne fonctionnerait pas, et Boeing n'a développé une version compatible qu'après l'accident.
Les enquêteurs néerlandais ont jugé "remarquable" que Boeing ait laissé les compagnies aériennes sans possibilité d'obtenir la sauvegarde pour certains avions plus anciens. Mais en examinant le projet de rapport d'accident, les Américains se sont opposés à la déclaration, selon l'annexe de la version finale, écrivant qu'une modification du logiciel avait été inutile parce qu'"aucun risque inacceptable n'avait été identifié". GE Aviation, qui avait racheté la société qui fabriquait les ordinateurs pour les anciens avions à réaction, a également suggéré de supprimer ou de modifier la phrase.
Le bureau d'enquête néerlandais a retiré la déclaration, mais a critiqué Boeing pour ne pas avoir fait plus pour alerter les pilotes sur le problème des capteurs.
Woods, qui était le conseiller doctoral de Dekker, a déclaré que la décision d'exclure ou de minimiser les principales conclusions de l'étude a permis à Boeing et à ses régulateurs américains d'effectuer "les changements les plus étroits possibles".
Le problème du capteur unique, dit-il, aurait dû dissuader Boeing d'utiliser une conception similaire dans le MAX. Au lieu de cela, "le problème a été enterré".
https://www.seattletimes.com/business/b ... ot-buried/