Le rapport final du BEA:
Accident du Piper PA28 - 161 immatriculé F-OGKO survenu le 16/02/2020 à proximité de la Dominique (île de l’archipel des Caraïbes) [Enquête déléguée au BEA par les autorités de la Dominique]
Le rapport complet (11 pages):
https://bea.aero/fileadmin/user_upload/BEA2020-0071.pdf3 - CONCLUSIONS
Les conclusions sont uniquement établies à partir des informations dont le BEA a eu
connaissance au cours de l’enquête. Elles ne visent nullement à la détermination de fautes
ou de responsabilités.
Scénario
Au cours d’une sortie club de quatre avions sur l’île de la Dominique au départ de
la Guadeloupe, le retard s’est accumulé progressivement sans que le groupe ait eu
une réelle maîtrise du déroulement de la journée.
L’organisation insuffisante de la sortie conjuguée à un effet de groupe a conduit
les équipages à un retour vers la Guadeloupe en VFR de nuit, bien que plusieurs
pilotes n’aient pas l’expérience récente nécessaire pour voler dans ces conditions.
Ce choix a résulté d’un consensus recueilli dans une situation subie, peu anticipée,
sous forte pression temporelle.
Les efforts des membres du groupe pour atteindre
ce consensus (réalisation du programme prévu, prise en compte des contraintes
personnelles, volonté de ne pas léser le restaurateur) ont pu l’emporter sur leur
motivation à évaluer de façon objective les risques de la situation pour l’ensemble
du groupe et les solutions alternatives (comme par exemple l’abandon d’une partie
du programme prévu ou l’organisation d’une nuitée sur place). Étant eux-mêmes
à l’origine du retard de début de journée, les pilotes à bord du F-OGKO pouvaient
d’autant plus difficilement envisager de ne pas se conformer à la décision du groupe.
La nuit était noire, le ciel était nuageux et il pleuvait lors du décollage du F-OGKO.
L’enquête n’a pas permis de déterminer qui était aux commandes de l’avion.
Cependant la faible expérience de vol et notamment l’absence d’expérience récente
du vol de nuit des deux pilotes ne leur a probablement pas permis de gérer la difficulté
représentée par un décollage face à la mer par nuit noire.
Après le décollage, le passage sans transition de la piste éclairée à l’obscurité totale
au-dessus de la mer a certainement privé le pilote aux commandes de références
visuelles extérieures et l‘a probablement conduit à une désorientation spatiale.
Facteurs contributifs
Ont pu contribuer au retard accumulé au cours de la journée puis à la décision de
décoller de nuit pour le retour :
ˆ L’organisation insuffisante de la sortie marquée notamment par un changement
de destination la veille et par l’absence d’implication d’un instructeur;
ˆ Les contraintes logistiques que pouvaient engendrer l’annulation du vol retour ;
ˆ L’effet de groupe qui a pu inciter les pilotes du F-OGKO à suivre les autres pilotes
malgré leur très faible expérience du vol de nuit.
A pu contribuer à la collision avec la surface de la mer :
ˆ La faible expérience des deux pilotes présents en places avant de l’avion,
en particulier en vol de nuit, qui a probablement conduit à une désorientation
spatiale.
Enseignements de sécurité
Cet accident met en évidence l’influence possible d’un groupe sur une prise de
décision et potentiellement sur une prise de risques associée.
Par ailleurs, il convient de noter que face à des pensées contradictoires quant
à une décision qui peut paraître difficile à prendre, on peut avoir tendance Ã
minimiser les aspects négatifs de la solution choisie et à surévaluer les inconvénients
associés aux solutions alternatives. En d’autres termes, la prise de risque peut être
inconsciemment sous-évaluée.
Ces éléments soulignent l’importance de l’organisation des sorties club. L’implication
d’au moins un instructeur devrait permettre d’identifier d’éventuels risques
spécifiques aux vols envisagés mais aussi d’éventuels risques liés au fonctionnement
collectif, à l’effet de groupe. La prise en compte de ces risques pourrait amener Ã
mieux tenir compte de l’expérience de vol des pilotes, à définir dès le départ des
critères de renoncement et à envisager les moyens logistiques(10) associés.
La FFA prévoit de publier, à l’attention des dirigeants des aéroclubs, une « Fiche
Pratique(11) » relative à la sécurité dans le cadre des sorties de groupe. Des « Règles
Pratiques(12) » sur le même sujet et destinées aux pilotes seront aussi prochainement
éditées de façon conjointe par la Commission Formation et la Commission Prévention
Sécurité de la FFA.