A transférer dans "Accidents aériens passés". Merci.


Le vol 764 de Surinam Airways était un vol international régulier de passagers entre l'aéroport d'Amsterdam Schiphol aux Pays-Bas et l'aéroport international de Paramaribo-Zanderij au Suriname à bord d'un DC-8-62 de Surinam Airways. Le mercredi 7 juin 1989, le vol s'est écrasé pendant l'approche sur Paramaribo-Zanderij, tuant 176 des 187 personnes à bord. Il s'agit de la catastrophe aérienne la plus meurtrière de l'histoire du Suriname.

L'enquête a révélé d'importantes lacunes dans la formation et le jugement de l'équipage. Ils ont sciemment tenté d'atterrir en utilisant un signal de navigation inapproprié et ont ignoré les alarmes les avertissant d'un crash imminent. Les problèmes de sécurité découlant de l'incident étaient si préoccupants que le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis a émis des recommandations de sécurité à l'intention de la Federal Aviation Administration (FAA).
Traduit de Wikipédia : Surinam Airways Flight 764




Resumé traduit d'Aviation-Safety.net :

Surinam Airways (SLM) a effectué des vols réguliers entre l'aéroport d'Amsterdam-Schiphol (AMS) et Paramaribo (PBM) en utilisant des avions McDonnell Douglas DC-8-60.
L'un d'entre eux était un avion immatriculé aux États-Unis, le N1809E, nommé "Anthony Nesty".
L'équipage était fourni par Air Crew International (ACI). Le contrat entre Surinam Airways et ACI stipulait que ACI fournirait à SLM des membres d'équipage qualifiés, titulaires de certificats de la FAA et répondant aux exigences réglementaires pour piloter le DC-8. L'ACI ne prévoyait pas de contrôles de compétence, mais laissait à chaque pilote le soin de satisfaire aux exigences de formation et autres de sa profession. Un des commandants de bord fournis par l'ACI a été impliqué dans plusieurs incidents lors de vols SLM. Après enquête, la SLM a demandé à l'ACI de ne pas utiliser ce commandant de bord lors de futures missions SLM. Cependant, il a continué à agir en tant que membre d'équipage sur plusieurs vols depuis lors.

Le commandant de bord était de nouveau prévu sur le vol PY764. Selon la réglementation, le commandant de bord n'était même pas qualifié pour agir en tant que commandant de bord de ce vol en raison de son âge. Il avait 66 ans et la réglementation du Surinam stipulait que "le titulaire d'un certificat de pilote n'est pas autorisé à agir en tant que pilote pendant les vols commerciaux lorsqu'il a atteint l'âge de 60 ans". De plus, son dernier vol de contrôle de compétence était sur un GA-7 Cougar twin au lieu d'un DC-8.


Le vol 764 a quitté l'aéroport d'Amsterdam-Schiphol à 23:25 (6 juin) pour un vol à destination de Paramaribo (PBM). La partie en route du vol s'est déroulée sans incident et environ 20 minutes avant l'arrivée à Paramaribo, l'équipage a reçu la météo de 07:00 UTC pour l'aéroport de Zanderij : Vent calme, visibilité de 900 m dans le brouillard, température/point de rosée de 22°C/22°C. Cela a pris l'équipage par surprise puisque les informations météorologiques précédentes avaient inclus une visibilité de 6 km. Le copilote a déclaré que l'ILS ne devait pas être utilisé à des fins opérationnelles : "Nous n'avons pas d'ILS légalement... nous devons l'utiliser". Le capitaine a répondu par l'affirmative. L'équipage était confiant de pouvoir atterrir car il supposait que le brouillard était localisé, étant donné qu'il pouvait voir l'aéroport pendant la descente.
La tour de Zanderij a alors autorisé le vol à effectuer une approche VOR/DME sur la piste 10. Le commandant de bord a syntonisé l'ILS et a demandé au copilote de fixer la trajectoire d'approche finale pour l'approche VOR/DME publiée du côté du copilote.

Pendant l'approche, le copilote a déclaré qu'il pouvait voir l'aéroport : "La piste est à douze heures". Une minute plus tard, il commente : "Un peu de brouillard bas se lève, je pense qu'il y en a juste un peu". Il pouvait toujours voir la piste et a signalé qu'il la voyait. Le DC-8 est alors entré dans des stratus, le commandant de bord a dit au copilote de "lui dire [au contrôleur de la tour] d'allumer les feux de piste ... Dites-lui de mettre les feux de piste à fond". Le commandant de bord a tenté de capter le signal d'alignement de descente de l'ILS, qui n'était pas fiable, mais n'a pas réussi à le capter.
Le système d'alerte de proximité du sol (GPWS) a retenti à plusieurs reprises : "Glideslope ... glideslope ..." jusqu'à ce qu'il soit désactivé. Le commandant de bord pilotait l'avion à une altitude inférieure à l'altitude minimale de la procédure d'approche ILS/DME (260 ft asl) ainsi qu'à l'altitude minimale de descente de la procédure d'approche VOR/DME (560 ft). Le copilote a crié : "Deux cents pieds". Treize secondes plus tard, le moteur n°2 est entré en contact avec un arbre. L'aile droite a alors heurté un autre arbre, ce qui a provoqué le roulis de l'avion, qui a heurté le sol sur le dos. L'avion s'est brisé et un incendie s'est déclaré.



Cause probable :

CAUSE : "La Commission détermine :

a) qu'en raison de la négligence et de l'imprudence flagrantes du commandant de bord, l'avion a volé au-dessous des altitudes minimales publiées pendant l'approche et a par conséquent heurté un arbre.

b) que le facteur sous-jacent de l'accident a été le non-respect par la direction opérationnelle de la SLM des règlements pertinents ainsi que des procédures prescrites dans le manuel d'exploitation de la SLM concernant la qualification et la certification lors du recrutement et de l'emploi des membres d'équipage fournies par l'ACI".

https://aviation-safety.net/database/record.php?id=19890607-2



Rapport complet 32 pages (anglais) : https://reports.aviation-safety.net/1989/19890607-2_DC86_N1809E.pdf

Transcription Cockpit Voice Recorder (anglais) : http://www.planecrashinfo.com/cvr890607.htm

Sujet déplacé.

Merci Tumbleweed.

Je ne connaissais pas cet accident de 1989, mais je suis tombé dessus en lisant des trucs à propos du crash de l'A320 de PIA au Pakistan vol PK8303 (licences douteuses, facteurs humains, "séniorité" ou hyper confiance, approche foireuse, alarmes GPWS ignorées, pas de remise de gaz, etc).
C'était il y a 30 ans, mais cela reste intéressant, surtout pour un équipage 100% américain (donc hors éventuel problème "culturel", disons).

L'équipage (1 Cdb, 1 FO, 1 Mécanicien navigant) était loué à Surinam Airways par la société Air Crew International Inc. ACI (Floride, USA) et supposé expérimenté (mais carnets de vols non retrouvés !), et un copilote très bizarre : au moins 3 identités différentes et fausses licences UK et USA...

Le Captain (PF) avait 66 ans et supposément 20.000 heures de vol, il avait échoué à pas mal de tests et qualifications les années précédentes. Il était aussi apparemment associé dans la société ACI qui l'employait (Page 7 du rapport).
Le First Officer, alors là lui, on ne sait pas vraiment qui il était ni s'il a jamais obtenu une véritable licence dans sa vie !
Il a eut aussi une suspension de licence après un accident près de Wichita Falls, Kansas, USA (Page 9).
Le Flight Engineer avait 26600 heures de vol (720 sur DC8).





La suite du rapport est intéressante aussi à propos des violations aux réglementations US, plusieurs incidents graves de ce captain (jardinage au roulage, atterrissage dur avec explosion de pneus et dégâts sur la piste à Lisbonne 4 mois avant l'accident fatal...) et interdiction à ce Cdb de piloter pour SLM mais qui vole encore pour eux...

Bref, un dramatique accident et 176 morts à cause "d'un gros n'importe quoi" !

Que dire ? Consternant...Et effectivement, on peut faire des analogies avec un drame ultra récent.

_________________
Abusus non tollit usum.

Pas tout à fait d'accord
On est bien devant le non respect des règles, c'est sûr, mais il faut se remettre dans le contexte.
On dit que le pilote n'était pas qualifié sur l'avion mais il l'utilise correctement, malgré tout. Son utilisation de l'avion n'est pas en cause, les vitesses, les configurations sont respectées.
La cause de l'accident, c'est qu'ils bouffent les minimas, mais à l'époque ce n'était pas rare. Surtout dans une situation un peu floue et tellement classique: je vois, je vois pas, j'ai vu, je vois plus, boum.
C'est vrai, descendre à 200ft en app VOR DME, c'est gonflé. Mais s'ils ont vu le sol , ce n'est pas pareil.
Je ne dis pas tout ça pour les excuser, c'est impardonnable, mais ce n'est pas insensé. L'alarme Glide qui dit qu'ils sont trop bas: ils n'en tiennent pas compte parce que le glide n'est pas utilisable, ils l'ont affiché pour avoir une info, mais ils aperçoivent le sol et pensent donc que l'alarme est fausse. A cette époque-là, on est très très loin de la fiabilité et de la qualité des alarmes que peut fournir un système EGPWS
Moi, je vois un comportement cohérent d'un équipage qui a poussé le bouchon trop loin, qui a voulu aller voir un peu plus (un peu trop) bas que ce qui était strictement réglementaire, mais avec une bonne raison de penser que ce n'était pas dangereux. Erreur, bien sûr, payée comptant.
Rien à voir avec le PIA qui veut poser un avion sans sortir les volets, sans vérifier le train, qui est incapable de toucher au seuil de piste, incapable de remettre les gaz alors que ça hurle et clignote autant qu'un soir à New-york, et que même un jeune pilote avec 5h de vol pourrait lui dire que sa vitesse d'approche est hallucinante.

_________________
Critique Low-Cost

Trois identités différentes et des licences fausses pour le copi qui reste un inconnu, c'est quand même fort de café!! Même pour l'époque....

_________________
La méditation, c'est observer ce qui démange au lieu de se gratter.

D'accord, bien sûr
Mais on n'est là devant une équipe de mercenaires, comme on peut encore en trouver pleins en Afrique de nos jours, souvent Russes ou assimilés, mais pas seulement, il y a aussi des "occidentaux"
Rien à voir avec la fraude organisée à grande échelle dans une compagnie de pavillon.
PIA ce n'est pas : Please Inform Allah ! Il y a marqué Pakistan, c'est la responsabilité de l'administration du pays qui est engagée

_________________
Critique Low-Cost

C'est surtout sur ce point que je voyais des analogies avec ce que l'accident de la PIA a révélé d'une manière plus globale (Et pas forcément d'ailleurs en ce qui concerne l'équipage de l'A320. Jusqu'à preuve du contraire.)

_________________
Abusus non tollit usum.

Oui... Assez d'accord.
D'ailleurs, le captain (et le mécano) était bien qualifié, sauf cette histoire de 60 ans max... (si j'ai bien compris). Du coup, ce n'est pas parce que tu as 66 ans que tu ne sais plus piloter (il n'avait plus le droit en vol commercial, OK, mais c'est différent, ce n'est pas un manque de compétence)...

M'enfin ils ont quand même bien joué avec le feu en explosant les minimas (560 ft et 2300m de visibilité) et ils étaient à 200 ft et 900m de visi (variable, c'est vrai)...

Bizarre aussi cette histoire de demander plusieurs fois d'allumer ou d'augmenter l'éclairage de piste (lire l'extrait de la transcription du CVR via le lien du 1er post, par exemple à partir de "Five hundred feet. "), alors qu'ils savaient que la visibilité était finalement de "900 m dans le brouillard, couverture nuageuse 2/8, brouillard, avec un plafond à 400 ft..." (rapport page 12).


Tout à fait...

_________________
Je ne suis pas un numéro ! (de siège)