ASN: résumé du rapport du NTSB.
https://data.ntsb.gov/carol-repgen/api/ ... 103534/pdfLe 24 juillet 2021, vers 11 h 52, heure avancée du Pacifique, un SIAI Marchetti SM-1019B, N28U, a subi des dommages importants lors d'un accident à l'aéroport du comté de Lewiston-Nez Perce (LWS), Lewiston, Idaho. Le pilote a été mortellement blessé. L'avion était exploité comme un vol personnel Title 14 Code of Federal Regulations Part 91.
Le pilote tentait un décollage en intersection vers le milieu du terrain lorsque, peu après le décollage, l'avion s'est cabré de manière agressive, a basculé sur la gauche et est descendu au sol en piqué.
L'examen n'a révélé aucun signe de mauvais fonctionnement ou de défaillance du système de commandes de vol avant l'accident, et rien n'indique que le siège du pilote ait bougé. Le moteur et l'hélice présentaient tous deux des signatures de dommages correspondant à une puissance moteur élevée au moment de l'impact.
L'avion était équipé d'un système de verrouillage des commandes de vol qui comprenait un tube de verrouillage pivotant en forme de U monté de façon permanente sur le pédalier du gouvernail de direction et un bras de verrouillage orienté vers l'avant monté sur le manche du pilote. Le verrouillage des commandes immobilisait les ailerons et la gouverne de profondeur, mais permettait toujours un mouvement presque complet du gouvernail de direction et de la roulette de queue.
Le plancher de la cabine, où le tube du verrou de commande aurait dû être monté pour le vol, a été sévèrement déformé et comprimé. Si le verrou avait été rangé au moment de l'impact, il aurait été coincé sous le manche à balai, écrasé longitudinalement, et son clip de retenue aurait été déformé ; toutefois, le verrou de commande et son clip de retenue n'ont pratiquement pas été endommagés, et le verrou a été retrouvé soulevé du plancher. Le bras de verrouillage du manche ne présentait pas non plus de signes de déformation ou de dommages dus à l'impact, mais il avait tourné d'environ 90° vers la droite par rapport à sa position normale, comme s'il avait été forcé dans cette position lors de l'impact alors que le verrou de commande était toujours fixé.
Compte tenu de ces informations, il est probable que le verrou de commande était installé sur le manche des commandes de vol pendant le décollage et l'impact. Les images de caméra de sécurité à haute résolution de l'accident n'ont révélé aucun mouvement discernable des gouvernes de profondeur ou des ailerons, ce qui suggère également que les commandes de vol étaient immobilisées par le verrou de commande.
Bien que le verrou de commande soit peint en rouge, son orientation lorsqu'il est engagé fait que le pilote le voit directement sur sa longueur, à son profil le plus étroit. Un pilote qui possédait un avion similaire a déclaré qu'il avait déjà été distrait pendant les vérifications avant le vol et qu'il avait pu rouler, amorcer le décollage et prendre l'air alors que le verrou des commandes était enclenché. Il a déclaré qu'une fois qu'il s'est rendu compte de son erreur, il a eu du mal à retirer le verrou en raison des forces imposées au manche pendant le décollage.
Le compensateur de tangage a été trouvé en position de piqué presque complet, ce qui laisse croire que le pilote a peut-être tenté d'utiliser le compensateur pour arrêter le cabré croissant de l'avion dû au verrouillage du manche. Il n'a pas été possible de déterminer si le pilote s'est rendu compte du blocage des commandes ou s'il a cru qu'il avait un problème de commandes de vol. Quoi qu'il en soit, après le décollage, au cours d'une phase de vol dynamique et transitoire, il n'y aurait eu que très peu de temps pour diagnostiquer le problème avec précision et débloquer le verrouillage des commandes.
Le but et la destination du vol étaient habituels et il n'y avait pas de pression temporelle apparente. Le pilote était extrêmement minutieux dans ses vérifications avant le vol et, selon sa femme, la durée prévue de ses activités normales avant le vol ne lui aurait pas permis de partir au moment où il l'a fait. Le pilote avait une expérience limitée de l'avion accidenté, ce qui pourrait expliquer pourquoi il n'a pas retiré le verrou de la commande pendant l'inspection pré-vol. Il n'y avait pas de preuve vidéo permettant d'évaluer la durée et l'étendue de l'inspection pré-vol du pilote ; toutefois, l'omission de la vérification des commandes pré-vol n'était pas caractéristique de son expérience de vol, et la raison pour laquelle cette vérification n'a pas été effectuée n'a pu être déterminée. Bien que l'omission de la vérification des commandes soit typique d'un pilote pressé ou distrait, et que la courte période entre le roulage et le décollage ait réduit les chances du pilote de détecter son erreur, l'enquête n'a pas permis de déterminer la raison pour laquelle cette vérification n'a pas été effectuée. Si le pilote avait effectué une vérification fonctionnelle des commandes avant d'amorcer le décollage, la présence du verrou aurait été détectée et l'accident aurait été évité.
Bien que l'autopsie du pilote ait révélé la présence d'une maladie cardiaque, ce qui augmente le risque d'un événement cardiaque invalidant ou incapacitant, il est peu probable que la maladie cardiaque ait causé l'inattention. Il est également peu probable que le pilote ait été frappé d'incapacité par un événement cardiaque, car son dernier message radio montre qu'il était conscient et qu'il parlait après le début de la perte de contrôle. Il est donc peu probable que la maladie cardiaque du pilote ait contribué à l'accident.
Cause probable : Le pilote n'a pas retiré le verrou des commandes de vol avant le départ, ce qui a entraîné une perte de contrôle de l'avion et un impact avec le relief. Le fait que le pilote n'ait pas effectué une inspection pré-vol adéquate et une vérification des commandes de vol avant le décollage a contribué à l'accident.
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