Les failles de l'usine Boeing qui ont conduit à l'accident d'Alaska Airlines:
25 août 2024 à 06h00Mis à jour le 25 août 2024 à 6h00
Par Dominique Gates et Paige Cornwell
Journalistes du Seattle Times
L'explosion en plein vol, presque catastrophique, d'un panneau de fuselage de la taille d'une porte sur un 737 MAX 9 d'Alaska Airlines en janvier a été causée par deux erreurs de fabrication distinctes commises par des équipes différentes sur des jours successifs l'automne dernier dans l'usine d'assemblage de Boeing à Renton.
La première erreur de fabrication s'est produite dans un délai de quatre heures, tôt le 18 septembre. Le soir du lendemain, dans l'espace d'environ une heure, la deuxième erreur a été commise par une autre équipe de mécaniciens, non formés pour travailler sur ce panneau de fuselage, connu sous le nom de bouchon de porte, selon les dossiers d'enquête fédéraux et les dossiers internes de Boeing.
Le système de contrôle qualité de Boeing n'a pas réussi à détecter les travaux défectueux effectués au cours de ces deux fenêtres.
Le récit détaillé suivant de ce qui s'est passé pendant que le jet MAX se déplaçait dans l'usine de Renton - et des personnages désormais au centre de l'enquête - est compilé à partir des transcriptions des entretiens des enquêteurs fédéraux avec une douzaine d'employés de Boeing , synchronisés avec un document interne de Boeing obtenu par le Seattle Times qui a suivi jour après jour les retouches qui ont conduit aux défaillances des bouchons de porte.
Les transcriptions montrent que les enquêteurs du National Transportation Safety Board se sont concentrés sur des heures précises et sur les travailleurs impliqués dans les travaux de bouchage de porte. Ils ont même des détails sur une conversation entre deux travailleurs au sujet d'un échantillon d'eau de Cologne Gucci.
Boeing affirme ne pas avoir identifié les personnes directement responsables, mais a mis deux employés concernés en congé administratif. Un enquêteur de l'entreprise a accusé l'un d'eux d'avoir menti. Cet employé a déclaré au NTSB que Boeing avait désigné les deux employés comme boucs émissaires.
L'agence fédérale de sécurité, dont l'enquête est en cours et ne devrait pas être terminée avant l'année prochaine, a par la suite critiqué la mise à l'écart des deux travailleurs par Boeing .
« Il faut remédier aux erreurs commises de bonne foi avec des solutions non punitives », a déclaré la présidente du NTSB, Jennifer Homendy, lors d’une audience publique ce mois-ci, laissant entendre que l’attribution de responsabilités pourrait décourager les gens de s’exprimer librement.
Jon Holden, président du district 751 de l'Association internationale des machinistes et des travailleurs de l'aérospatiale, qui représente les équipes d'assemblage de première ligne à Renton, a déclaré dans une interview au Times : « Il n'y a aucune chance qu'une ou deux personnes soient en faute. »
« C’est plus grave que ça. C’est un problème systémique », a déclaré Holden. « Et nous voulons le résoudre. »
Ce compte-rendu du Seattle Times adopte l'approche du NTSB, sans tirer de conclusions sur les fautes individuelles. Il expose de manière factuelle ce qui est connu et ce qui reste un mystère, en identifiant par leur nom les personnes citées par le NTSB dans les documents rendus publics et en identifiant les autres par leur titre ou leur rôle.
Le NTSB n'a pas pu interroger un participant essentiel : le responsable de l'équipe de porte, qui est toujours en congé de maladie depuis qu'il a subi un grave accident vasculaire cérébral l'automne dernier après la fin des travaux, et plusieurs mois avant l'accident du vol d'Alaska.
Les retombées de l'accident du 5 janvier ont laissé Boeing en crise, confronté à une enquête criminelle en cours, à des enquêtes fédérales et à une limitation de la production du 737 MAX jusqu'à ce qu'il puisse prouver qu'il contrôle son processus de fabrication.
L’étincelle qui a déclenché la tempête de feu remonte à deux jours de septembre.
Travail rare, peu d'ouvriers formés
Le bouchon de porte qui a explosé sur le vol Alaska 1282 à 16 000 pieds au-dessus de Portland avait scellé un trou découpé dans le fuselage pour une porte de sortie de secours optionnelle installée par seulement quelques compagnies aériennes.
La plupart des 737 MAX 9, comme l'Alaska Jet, sont équipés d'une prise à cet endroit, et non d'une véritable porte. Pour un passager assis à cet endroit, cela ressemble à un simple hublot de cabine.
Les mécaniciens de Renton qui assemblent l'avion n'ont généralement pas besoin de toucher à la porte. Elle est livrée entièrement installée par Spirit AeroSystems à Wichita, au Kansas, et il n'y a généralement aucune raison de l'ouvrir à Renton.
Une équipe spécialisée dans les portes à Renton, composée d'environ 20 à 25 mécaniciens répartis sur trois lignes de montage, se consacre au travail de montage des portes pour passagers, pour marchandises et autres. Ils travaillent en première équipe, de 5 h à 13 h 30.
Ce sont les seuls mécaniciens à effectuer ce genre de travail, et même eux ont rarement affaire à un bouchon de porte. Un registre de fabrication de Boeing répertorie les travaux de bouchon de porte effectués à Renton seulement quatre fois l'année dernière, une fois en 2022 et deux fois en 2021.
Un vétéran de 35 ans de l'équipe des portes a déclaré aux enquêteurs du NTSB qu'il était « le seul à pouvoir travailler sur toutes les portes » et qu'il était généralement le seul mécanicien à travailler sur les bouchons de porte.
Ce mécanicien était en vacances lors des deux jours critiques, les 18 et 19 septembre de l'année dernière, lorsque le bouchon de porte de l'Alaska MAX 9 a dû être ouvert et fermé.
1er septembre : une porte qui gêne
Le fuselage de l'avion qui allait devenir le vol Alaska 1282 est arrivé par train à Renton en provenance de Wichita le 31 août. Le lendemain, selon les registres de Boeing, il a été inspecté et un petit défaut a été découvert : cinq rivets installés par Spirit sur le cadre de la porte à côté du bouchon de la porte ont été endommagés.
Ce jour-là , le vendredi précédant le week-end de la fête du Travail, la réparation de ces rivets a été confiée à Spirit, qui dispose de mécaniciens sous contrat sur place à Renton pour effectuer toute retouche sur son fuselage.
Entre-temps, les inspecteurs ont donné le feu vert aux mécaniciens pour installer des couvertures isolantes qui ont recouvert le bouchon de la porte.
Le jeudi suivant, un mécanicien de Spirit avait enregistré une entrée dans le registre officiel de l'assemblage de cet avion exigé par la Federal Aviation Administration (FAA) - le Common Manufacturing Execution System ou CMES, prononcé « sea-mass » par les mécaniciens - indiquant que la réparation des rivets était terminée : « rivets retirés et remplacés ».
Mais ce jour-là , un inspecteur de Boeing a répondu avec une réplique cinglante, affirmant que les rivets n’avaient pas été remplacés mais simplement peints. « Ce n’est pas acceptable », pouvait-on lire sur l’ordre de travail.
Travaux sur le fuselage
L'accident du vol 1282 d'Alaska Airlines peut être attribué à deux erreurs critiques survenues dans l'usine Boeing de Renton en septembre 2023.
Date
9/1 Le fuselage entre à l'usine. Cinq rivets défectueux près du bouchon de la porte gauche sont identifiés et Boeing demande à Spirit de les réparer.
Après l'inspection de Boeing, les mécaniciens obtiennent l'autorisation d'installer des matelas d'isolation, qui recouvrent le bouchon de la porte.
9/6 Boeing effectue une inspection de qualité.
9/8 Spirit estime que les rivets sont acceptables en l'état.
9/11 Boeing juge les rivets inacceptables et demande à Spirit de les retravailler.
9/14 Dans la messagerie informelle de l'usine Boeing, le travail sur les rivets est confié à des cadres de deuxième niveau.
9/15 Un responsable de Spirit indique à Boeing que le bouchon de la porte doit être ouvert avant que les mécaniciens puissent travailler sur les rivets. Boeing commence à se coordonner pour obtenir l'accès nécessaire à la réparation des rivets.
17/09 Le travail sur les rivets est porté à l'attention des responsables de troisième niveau.
18/09 Un sous-traitant de Spirit entre dans l'avion pour vérifier si la porte est ouverte. Le support est en place mais la porte n'est pas ouverte.
Le bouchon de la porte de sortie intermédiaire est ouvert. Aucun document n'est consigné dans l'enregistrement officiel de l'assemblage de l'avion, exigé par la FAA.
Une entrée est faite dans le système interne qui indique que l'accès est maintenant disponible et qu'un mécanicien de Spirit sera affecté au travail.
Un sous-traitant de Spirit enlève les rivets et nettoie les trous. Boeing commande des rivets supplémentaires à son usine d'Everett.
Un sous-traitant de Spirit vérifie que la porte est toujours ouverte.
L'équipe « Move Crew » vient fermer l'avion pour le protéger des intempéries afin qu'il puisse sortir. Ils constatent que le bouchon est ouvert et qu'il est posé horizontalement sur le support. L'avion ne bouge pas.
9/19 Un sous-traitant de Spirit remplace les rivets. Boeing inspecte et approuve les travaux.
Le bouchon de la porte de sortie centrale est fermé. Aucune inspection n'est effectuée car l'ouverture et la fermeture n'ont pas été enregistrées dans le système interne.
9/20 Un responsable de l'assurance qualité de Boeing signe que les travaux sur les rivets sont terminés.
L'avion 8789 sort de l'usine.
Le 10 septembre, les documents montrent que Spirit a reçu l'ordre une deuxième fois de retirer et de remplacer les rivets.
À Renton, Boeing utilise un système de messagerie, le Shipside Action Tracker ou SAT, qui permet aux responsables de suivre les progrès réalisés dans la résolution des problèmes qui retardent la production. Le NTSB a publié une copie fortement expurgée du dossier SAT du futur vol Alaska 1282. Le Seattle Times a obtenu une copie non expurgée.
Les entrées SAT montrent qu'après plusieurs jours, la commande de travail toujours inachevée a été transmise aux responsables de Boeing de niveau supérieur.
Le 15 septembre, Phally Meas, responsable des intérieurs de cabine de Boeing, qui avait besoin que le travail soit terminé pour pouvoir demander à son équipe d'installer les parois et les sièges de la cabine, a envoyé un SMS au responsable de Spirit sur place, Tran Nguyen, pour lui demander pourquoi le travail de rivetage n'avait pas été fait, comme le montrent les transcriptions d'entretien du NTSB.
Les mécaniciens spirituels ne pouvaient pas accéder aux rivets à moins que la porte du bouchon ne soit ouverte, a répondu Nguyen. Il a envoyé à Meas une photo de son téléphone montrant qu'elle était fermée, selon les transcriptions.
Ce n'était pas la tâche de Spirit d'ouvrir le bouchon de la porte scellée. C'est l'équipe de Boeing qui aurait dû le faire, comme le montrent les documents.
« Il n'arrêtait pas de me demander pourquoi il n'y avait pas encore de travail », a déclaré Nguyen au NTSB. « La porte n'était pas ouverte. C'est pour ça qu'il n'y avait pas encore de travail. »
Le 17 septembre, la porte était toujours fermée et les rivets toujours non réparés. Le travail a été à nouveau confié à un niveau supérieur de direction.
Ce jour-là , selon le dossier du SAT, les cadres supérieurs ont travaillé avec Ken McElhaney, le responsable de l’équipe de porte à Renton, « pour déterminer si la porte peut simplement être ouverte ou si elle doit être retirée ».
Ils ont conclu qu'une entrée CMES serait nécessaire si le bouchon de porte était totalement retiré, selon l'entrée SAT.
Mais cela suggère un malentendu qui pourrait s’avérer critique.
En fait, même l'ouverture de la porte, en la faisant pivoter vers l'extérieur sur une charnière située en bas, aurait dû être enregistrée dans le CMES, car elle implique le retrait de quatre boulons de fixation essentiels. Une alerte qualité émise par Boeing exactement huit semaines plus tôt indiquait aux employés que même un retrait partiel devait être documenté.
Mais aucun retrait n’a été enregistré.
Lors de l'audience du NTSB ce mois-ci, le représentant du syndicat des machinistes, Lloyd Catlin, a témoigné qu'il aurait dû y avoir deux retraits documentés dans le CMES : un pour retirer la couverture isolante du bouchon de la porte et un second pour ouvrir le bouchon.
Il a déclaré que les deux auraient déclenché une réinspection approfondie avant de fermer la porte et de remettre la couverture isolante.
Les changements répétés apportés par Boeing aux instructions concernant le moment où les inspections sont nécessaires ont semé la confusion, et la formation de l'entreprise sur ces changements a été inadéquate, a déclaré M. Catlin. Il a noté qu'une enquête de la FAA de 2022 a blâmé l'entreprise pour ces deux problèmes, et que le personnel de Boeing est devenu moins expérimenté depuis la pandémie.
Le lendemain de la discussion sur la nécessité de documenter un déménagement, la première erreur clé a été commise.
18 septembre : première défaillance critique dans le secteur manufacturier
Selon le mécanicien chevronné, il y a eu jusqu'à 15 responsables d'équipes de porte différents à Renton au cours des trois dernières années. Il a déclaré que McElhaney était arrivé d'un autre secteur de travail de Boeing seulement cinq ou six mois avant la construction de l'avion Alaska en septembre 2023.
La plupart des membres de l'équipage de McElhaney travaillent pendant les trois premiers jours de l'assemblage d'un avion, lorsque le fuselage nu, toujours sans ailes, est placé dans un grand support pendant que le câblage, les systèmes et les couvertures isolantes sont installés.
Mais le 18 septembre, les mécaniciens avaient ajouté les ailes, le train d'atterrissage et les moteurs à l'avion Alaska alors qu'il se déplaçait le long de la chaîne de montage, et il avait atteint la dernière station avant qu'un jet terminé ne roule à l'extérieur.
Une petite sous-équipe composée de quatre mécaniciens de portes et de deux chefs d'équipe, appelés maîtres de portes, a été chargée de travailler sur « l'ajustement, la forme et la fonction finales » avant le déploiement, essentiellement tout le travail restant pour finaliser les portes.
Ce matin-là , la réparation des rivets était devenue urgente. L'installation finale de l'isolation, des murs et des sièges autour du bouchon de porte était toujours en attente, selon les transcriptions.
Toute personne s'approchant de l'avion doit se munir d'un badge à son arrivée et à son départ, créant ainsi un enregistrement des personnes présentes à tout moment.
Michelle Delgado, une mécanicienne expérimentée sous contrat pour Spirit, a déclaré au NTSB qu'elle s'était arrêtée à l'avion peu après le début de son service à 6 heures du matin et avait vérifié si le bouchon de la porte était ouvert afin de pouvoir réparer les rivets. Ce n'était pas le cas.
À 6 h 48, un mécanicien de Boeing identifié comme responsable de la gestion des portes a envoyé un SMS à un jeune mécanicien stagiaire de son équipe pour lui demander de venir à bord de l'avion Alaska et d'ouvrir la porte. Le NTSB a interrogé le stagiaire ou le responsable de la gestion des portes, qui avait presque 16 ans d'expérience chez Boeing, mais n'a pas nommé le nom de ce dernier.
Remplaçant le mécanicien expérimenté en vacances, le stagiaire était peut-être le moins qualifié pour effectuer ce travail atypique. Il travaillait chez Boeing depuis environ 17 mois, ses seuls emplois précédents étant chez KFC et Taco Bell. « Ce n'est qu'un jeune enfant », a déclaré le responsable Door Master.
À 7h17, une entrée du SAT indiquait : « La porte est en cours d'ouverture par Ken McElhaney (chef d'équipe de porte). » La tâche de fixation des rivets, maintenant en cours, a été rétrogradée aux responsables de niveau inférieur.
Ici, l'histoire racontée par le maître des portes et le mécanicien stagiaire relativement nouveau prend une tournure abrupte.
Le couple a déclaré au NTSB qu'à 6h49, une minute après le premier message texte, le responsable des portes a appelé le stagiaire et lui a dit qu'il venait de réaliser qu'il s'agissait d'un MAX 9, et donc que ce qui devait être ouvert était probablement un bouchon, pas une véritable porte de sortie.
Le stagiaire a déclaré que le responsable des portes lui avait dit de vérifier sur l'ordinateur si l'avion était un MAX 9, et si c'était le cas, « de ne même pas prendre la peine d'y aller et de retourner à ce que je faisais ».
Lors de son entretien avec le NTSB, le responsable des portes a déclaré aux enquêteurs qu'il ne voulait pas que son équipe s'occupe des portes à bouchons.
« Une porte à bouchon n'a pas de poignée, donc elle a des choses, des boulons bizarres qui passent à travers », a-t-il déclaré.
« Il faut des outils spéciaux pour démonter la porte. Je ne sais pas ce que les gars utilisent pour la démonter », a-t-il déclaré. « Je ne m'en mêle pas. »
Entre 8 h et 9 h, deux autres mécaniciens de l'équipe de pose des portes, identifiés dans les documents du NTSB comme le chef d'équipe temporaire et un installateur de portes, ont été badgés ensemble sur l'Alaska. Tous deux avaient rejoint Boeing quelques mois après le jeune stagiaire, mais avaient déjà une expérience en tant que machinistes.
McElhaney, leur manager, est monté à bord de l'avion pendant environ 20 minutes au cours de cette heure, mais les deux mécaniciens ne se souviennent pas d'avoir parlé avec lui.
Peu après 8 heures du matin, le jeune stagiaire a de nouveau pris contact avec le responsable du portier, qui lui a envoyé un SMS lui demandant de venir à son bureau près de l'avion de l'Alaska.
Mais ce n'était pas à cause du bouchon de porte, ont dit les deux. Lorsque le stagiaire est arrivé à 8h37, a dit le responsable, il lui a remis un échantillon de parfum Gucci.
« C'est très cher, l'eau de Cologne Gucci. Il a essayé de la trouver », se souvient le responsable de Door Master. « Il était ravi. »
Vers 9 heures du matin, le stagiaire a suivi le chef temporaire, s'entraînant sur les portes de sortie au-dessus de l'aile et sur la porte de chargement avant.
À 10 h 05, un responsable de Spirit a déclaré que « l’accès est désormais disponible et qu’un mécanicien Spirit sera affecté pour commencer le travail aujourd’hui », selon une entrée du SAT. La même entrée est répétée à 11 h
Ces entrées réduisent la fenêtre lorsque la prise a été ouverte entre 7 h et 11 h
Les quatre mécaniciens de l'équipe de porte qui étaient présents dans l'avion à différents moments ce matin-là - le responsable de la porte, le stagiaire, le chef d'équipe temporaire et l'installateur de porte - ont déclaré au NTSB qu'ils n'avaient pas vu qui avait ouvert la porte de la prise.
McElhaney, leur manager, a été victime d'un grave accident vasculaire cérébral plus tard cet automne et est depuis en congé de maladie, indisponible pour les enquêteurs du NTSB.
Joint par téléphone, il a déclaré avoir perdu la moitié de la vue et être engourdi d'un côté. Il n'a aucun souvenir des détails, ni même des noms de ceux qui travaillaient sous ses ordres.
Celui qui a effectué le travail aurait dû l'enregistrer, a-t-il dit. « Pour refaire le travail, il faut remplir des papiers. »
Cependant, comme aucun enregistrement de l’ouverture du bouchon de porte n’est enregistré dans le CMES, il n’y a pas eu de réinspection lors de la fermeture.
« Tu as menti »
À la suite de l'explosion de la porte du 5 janvier, Boeing a confisqué les téléphones portables fournis par l'entreprise au responsable de la porte et au stagiaire, qui contenaient le fil demandant au stagiaire d'aller ouvrir le bouchon de la porte.
Dans des entretiens séparés avec le NTSB, les deux hommes ont donné des récits parallèles de ce qui a été dit lors de l'appel vocal ultérieur annulant cette commande, et de la façon dont leur interaction à 8h37 concernait l'eau de Cologne, et non le bouchon de porte.
Mais le responsable de la gestion des portes a déclaré qu'un enquêteur de Boeing l'avait harcelé et accusé d'avoir menti à propos du bouchon de porte. « Il m'a répondu : "Oh, eh bien, vous avez menti." »
« J'ai été accusé de l'avoir fait, même si mon nom ne figure nulle part sur ce SAT », a-t-il déclaré.
Fin février, Boeing a réaffecté le Door Master Lead et le stagiaire dans une installation à l'intérieur du bâtiment de fabrication des ailes du 737, loin des chaînes d'assemblage finales, où ils ont déclaré qu'ils avaient peu de travail à faire.
Lors de l'audience du NTSB à Washington DC, ce mois-ci, la vice-présidente principale de la qualité de Boeing, Elizabeth Lund, a expliqué qu'il s'agissait d'une pratique courante « lorsqu'une question se pose concernant l'implication d'un employé dans un problème lié à la sécurité ».
« Nous les déplacerons vers un poste latéral. Même salaire, mêmes avantages, même horaire, hors de l'avion, pendant que nous terminons notre enquête », a-t-elle déclaré.
Ce n’est pas ainsi que les deux employés l’ont vu.
« Ils m’ont déplacé, hors de vue, hors de l’esprit », a déclaré le responsable des portes au NTSB. « Ils m’ont mis dans le bâtiment 420 [fabrication des ailes] et tout au fond, littéralement dans une prison, dans une cage. »
Boeing a ensuite placé les deux employés en congé administratif payé.
Réparation des rivets commencée
Le 18 septembre à 14h30, l'équipe de pose des portes du Boeing était partie. Une entrée de SAT cite le directeur de Spirit, Nguyen, qui a déclaré que le travail de rivetage « est actuellement en cours ».
Delgado a retiré les rivets, nettoyé les trous et ordonné l'envoi de nouveaux rivets.
Elle a pris une photo de son bras tenant le joint en caoutchouc autour du bouchon et l'a envoyée par SMS à Nguyen pour montrer qu'elle était capable de réparer le problème sans retirer le joint. « Je savais comment faire », a-t-elle déclaré.
Un inspecteur de Spirit a vérifié et approuvé son travail au CMES. Delgado a quitté l'avion à 15h36
Vers 17 heures, une équipe de Boeing est arrivée, sa mission étant de fermer l'avion pour le protéger des intempéries afin qu'il puisse être déplacé à l'extérieur cette nuit-là . L'équipe, appelée Move Crew, a trouvé la porte ouverte et posée horizontalement sur un support.
« J'ai juste attrapé la porte et je l'ai remontée. Elle était assez lâche », a déclaré le chef de l'équipe de déménagement au NTSB ; il n'a pas été identifié. « Elle ne semblait pas bien ajustée. Rien pour la maintenir. » Quelqu'un a trouvé une sangle pour la maintenir fermée. Son équipe a terminé son travail et est partie.
Le lendemain, le bouchon de la porte serait à nouveau ouvert pour le remplacement des rivets.
19 septembre : Le deuxième échec critique
Le lendemain matin, l'avion n'avait pas été déplacé à l'extérieur, ce qui augmentait la pression pour le terminer. Le SAT nous indique que les rivets de remplacement sont arrivés d'Everett peu après midi.
Assisté d'un autre mécanicien, Delgado est revenu installer les nouveaux rivets vers 14h et est reparti à 15h11. Un inspecteur qualité Spirit a signé à 18h11.
Entre 16h15 et 16h45, un « capitaine d’équipe » du SAT, qui assure la liaison entre les mécaniciens et les gestionnaires pour traiter les problèmes de production saisis dans le système, a été chargé de fermer la porte.
En se dirigeant vers l'avion, le capitaine de l'équipe a vu la porte ouverte, posée à plat sur un support. L'isolation et les parois de la cabine n'étaient pas encore installées. Il a envoyé des photos à Meas, le responsable des intérieurs de Boeing.
Vers 17 heures, Meas a dit à l'équipe du capitaine de l'équipe qu'il fallait fermer la porte. Une heure plus tard, elle a été fermée, a-t-il déclaré plus tard au NTSB. Il a dit qu'il avait peut-être entendu cela de l'un de ses mécaniciens, mais qu'il n'avait pas vu qui l'avait fermée.
Le capitaine de l'équipe se souvient avoir entendu quelqu'un à la périphérie, probablement l'un des mécaniciens en train de badger, dire : « Nous avons trouvé la solution », puis avoir levé les yeux du sol à côté de l'avion et avoir vu que la porte était fermée.
À 17 h 33, Bounthavy « Davy » Phakoxay, directeur des intérieurs de Boeing, a envoyé un SMS à Meas pour lui dire : « Tout est terminé. »
À 18 h 39, Meas a envoyé un SMS à Phakoxay pour lui dire qu'il restait encore une pièce à faire avant que son équipe puisse installer les parois et les sièges de la cabine. Il a envoyé une photo du bouchon de la porte fermé mais avec l'isolant suspendu au-dessus.
« Je dois finir ce soir », a envoyé Meas par SMS.
Phakoxay n’est pas allé à l’avion mais a envoyé un mécanicien pour réparer l’isolation. Il a déclaré au NTSB que ce mécanicien « a vérifié que l’opération avait été effectuée, mais il n’y a pas de documents ».
Cette chronologie suggère que la porte a été fermée vers 17h30, certainement vers 18h39. Aucune entrée n'a été enregistrée dans le CMES.
Il aurait probablement fallu plusieurs personnes pour « comprendre » comment fermer le bouchon.
Il aurait fallu le retirer du support et insérer les broches métalliques de chaque côté du cadre de la porte dans les fentes de la prise. Six petits raccords de chaque côté de la prise auraient alors été alignés avec les coussinets correspondants du cadre de la porte, ce qui aurait donné l'impression que la prise était bien fermée.
On ne sait pas qui a fait ça. Aucun membre de l'équipe de pose de portes n'était censé travailler à ce moment-là . Les mécaniciens qui installaient les intérieurs n'étaient pas qualifiés pour travailler sur les portes, encore moins sur les bouchons de porte.
Aucune inspection de qualité du bouchon de porte n'a été effectuée, car aucun enregistrement de son ouverture et de sa fermeture n'a jamais été enregistré dans le système, comme le montrent les documents.
Le NTSB a interrogé trois mécaniciens qui installaient les sièges passagers et qui se trouvaient à bord de l'avion à ce moment-là . Tous étaient jeunes et avaient peu d'expérience. Aucun ne se souvenait d'avoir vu un bouchon de porte ouvert.
Meas, le responsable de l'intérieur, n'aurait pas remarqué lorsqu'il a pris sa photo à 18h39, mais avec le recul et l'œil d'un employé de la porte, l'image révèle par ailleurs qu'au moins trois des quatre boulons de retenue critiques manquent ; une position de boulon n'est pas visible.
Qu'est-ce qui a provoqué le détachement du bouchon de porte d'un Boeing 737 MAX 9 pendant le vol ?
Quatre boulons sur les côtés du bouchon de la porte l'empêchent de se déplacer vers le haut. Mais lors de l'accident du vol 1282 d'Alaska Airlines, le bouchon s'est déplacé vers le haut et est tombé. Les enquêteurs pensent que les quatre boulons ont été retirés lors de l'assemblage à l'usine Boeing de Renton et n'ont pas été réinstallés.
L'installateur de portes expérimenté de Boeing, celui qui était en vacances ce jour-là , a déclaré plus tard au NTSB que « la personne qui a fermé la porte ne savait pas ce qu'elle faisait ».
Dans un communiqué, Spirit a refusé de commenter « car cette affaire fait toujours l’objet d’une enquête ».
Boeing a refusé de commenter auprès du NTSB et n'a pas permis à Meas et Phakoxay de se rendre disponibles pour des interviews. Le Times a contacté Meas, qui a déclaré qu'il était trop occupé pour parler. Les messages laissés sur un numéro de téléphone de Phakoxay sont restés sans réponse.
Le NTSB n'attribue la responsabilité d'aucun des travailleurs nommément cités dans les transcriptions des entretiens. Son enquête se poursuit et des entretiens supplémentaires seront menés. Son rapport final pourrait prendre jusqu'à un an.
Le FBI enquête également sur une possible négligence criminelle et a émis des assignations à comparaître devant un grand jury de Seattle . Cette enquête est en cours, selon une personne au courant du dossier.
Explosion
Le MAX 9 est sorti de l'usine Boeing de Renton le 20 septembre. Après avoir été peint aux couleurs de l'Alaska et avoir effectué des tests de carburant, il a effectué son premier vol le 15 octobre et a été livré à la compagnie aérienne le 31 octobre.
Sans les boulons de retenue pour maintenir les broches métalliques dans les fentes du bouchon de porte, les vibrations des décollages et des atterrissages au cours des 154 vols de l'avion ont dû permettre au bouchon de se déplacer progressivement vers le haut.
Le 5 janvier, peu après le décollage de Portland, le bouchon s'est déplacé au-dessus des coussinets qui le maintenaient en place et a explosé.
Sur les sièges juste devant la prise, une mère serrait fermement son fils adolescent , dont les vêtements avaient été arrachés du haut de son corps, tandis qu'elle regardait dans l'obscurité du trou béant.
La journaliste du Seattle Times Lauren Rosenblatt et la chercheuse Miyoko Wolf ont contribué à cet article .
Dominic Gates : 206-464-2963 ou
dgates@seattletimes.com ; Dominic Gates est un journaliste aérospatial lauréat du prix Pulitzer pour le Seattle Times.
Paige Cornwell : 206-464-2530 ou
pcornwell@seattletimes.com ;
https://www.seattletimes.com/business/b ... r-blowout/
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