Le rapport du BEA-É :
Citation:
Accident aérien d’un hélicoptère EC145 de la Sécurité civile survenu le 6 juin 2020 à Laruns (64).
Au moment de réaliser un appui patin lors d’un secours en montagne, le rotor principal heurte la pente d’éboulis.
L’équipage est indemne. L’hélicoptère est fortement endommagé.
Téléchargez le rapport d'enquête de sécurité S-2020-06-A (format pdf, 3.29 MB).
https://www.defense.gouv.fr/portail/min ... -2020-06-aCitation:
3. CONCLUSION
L’évènement est le heurt du rotor principal avec le sol au cours d’un vol piloté, suivi d’une perte de contrôle en lacet de l’hélicoptère.
3.1. Éléments établis utiles à la compréhension de l’évènement
La veille de l’évènement, le MOB est d’alerte. Il est présent à la BH64 de 8h00 du matin à 4h00 dans la nuit.
Il réalise quatre missions aériennes, la dernière de nuit s’achevant à 3h03.
Le jour de l’évènement, le MOB reprend l’alerte après quatre heures de repos nocturne.
Après une première mission d’évacuation sanitaire entre 10h00 et 11h00, Dragon 64 est engagé par le CODIS pour un secours en montagne à un randonneur blessé.
L’hélicoptère décolle de l’aéroport de Pau-Pyrénées, embarque deux secouristes du PGHM 64 et un médecin du SMUR, puis se dirige vers la zone d’intervention, au sud de Pau, qui se trouve à flanc de montagne à 6 167 ft (1 880 m), au col de la Taillandère.
En arrivant sur la zone, le pilote constate l’impossibilité de débarquer facilement les secouristes à proximité de la victime et décide de se poser dans le col en contrebas.
Pendant que les secouristes prennent en charge la victime, l’équipage, posé en attente dans le col, moteurs coupés, constate que la couche nuageuse progresse vers le col et menace la poursuite de l’opération de secours. Après l’avoir annoncé au chef de l’opération de secours au sol, l’équipage décolle pour récupérer sans délai la victime et les secouristes par un appui-patin.
Après avoir hésité, le pilote réalise un appui-patin dans une zone présentant un fort dévers. En réalisant cet appui, le rotor principal heurte le versant de la montagne et l’hélicoptère devient difficilement contrôlable.
Le pilote exécute une manoeuvre de dégagement et dirige l’hélicoptère vers le col. Pendant ce déplacement, la queue de l’hélicoptère et le rotor anti-couple heurtent le sol, puis le pilote plaque l’hélicoptère au sol.
L’équipage procède à l’arrêt des moteurs et évacue. L’ensemble du personnel est indemne.
L’hélicoptère est fortement endommagé.
Avant l’évènement, l’hélicoptère est dans un état nominal de fonctionnement et l’entretien est conforme aux attendus.
3.2. Causes de l’évènement
Le heurt du rotor principal est dû à :
ï€ l’absence de reconnaissance du point de récupération en amont de l’intervention des secouristes ;
ï€ la conscience non partagée de la situation due à des défauts de communication entre l’équipage et l’équipe de secours ;
ï€ la pression temporelle provoquée par le changement rapide des conditions nuageuses, engendrant la
focalisation de l’équipage sur le phénomène pour agir plus vite que la dégradation météorologique ;
ï€ la décision tardive de l’équipage d’effectuer un appui-patin, engendrant un défaut de surveillance et de guidage en phase finale associée à la représentation des marges de manoeuvre surestimées ;
ï€ la très faible marge de distance réelle, qui s’avère non tolérante à l’erreur.
L’évènement est favorisé par :
ï€ une culture de l’adaptation permanente, conduisant à réduire toute stratégie d’anticipation ;
ï€ le manque de pratique récente des techniques spécifiques en montagne ;
ï€ l’absence de référentiel de travail pour la réalisation de l’appui-patin ;
ï€ la forte habitude de tous les acteurs de travailler ensemble ne favorisant pas la remise en cause ni la
surveillance mutuelle ;
ï€ le sentiment de maîtrise ressenti par l’équipage ;
ï€ la forte motivation à récupérer toute l’équipe de secours avec la victime ;
ï€ l’état de fatigue du MOB favorisant la survenue d’erreur d’appréciation ;
ï€ la faible protection apportée par les CPO vis-à -vis de la fatigue.
La perte de contrôle de l’hélicoptère dans la descente après le premier impact des pales principales sur la pente est due au contact des pales RAC puis de la poutre de queue avec le sol, ayant entraîné la rupture de la transmission de puissance arrière au cours de la manoeuvre de dégagement.