Le récit de l'accident :

Le 5 janvier 2024, vers 17 h 14, heure normale du Pacifique, le Boeing 737-9 N704AL du vol 1282 d'Alaska Airlines revient à l'aéroport international de Portland (PDX), à Portland (Oregon), après que le bouchon de la porte de sortie centrale gauche (MED) se soit détaché de l'avion, entraînant une décompression rapide. L'avion s'est posé sur la piste 28L de PDX sans autre incident, et tous les occupants (2 membres d'équipage de conduite, 4 membres d'équipage de cabine, et 171 passagers) ont débarqué à la porte d'embarquement. Sept passagers et un agent de bord ont été légèrement blessés. Le vol était exploité en vertu du Titre 14 du Code des réglementations fédérales (CFR), Partie 121, en tant que vol domestique régulier de passagers entre PDX et Ontario, Californie (ONT).

La séparation du bouchon MED de l'avion a affecté les performances de pressurisation de l'avion et les dommages subis par le bouchon MED ont affecté sa résistance structurelle, ce qui a nécessité le remplacement du bouchon MED. L'accident a été classé comme dommage substantiel conformément au titre 49 CFR partie 830.

Suite à l'accident, le NTSB s'est rendu à Portland. Dans le cadre du processus d'enquête, le NTSB a invité les parties qualifiées à participer à l'enquête. Il s'agit d'Alaska Airlines, de l'Air Line Pilots Association (ALPA), de l'Association of Flight Attendants - CWA (AFACWA), de la Federal Aviation Administration (FAA), de la Boeing Company (Boeing), de Spirit AeroSystems et de l'International Association of Machinists Union (IAM).

Les parties ont été constituées en groupes d'enquête spécialisés, dirigés par les présidents des groupes du NTSB dans les domaines suivants : opérations, structures, matériaux/métallurgie, systèmes, facteurs de survie/sécurité de la cabine, enregistreurs de vol (enregistreur de données de vol [FDR] et enregistreur de la parole dans le poste de pilotage [CVR]), et dossiers de fabrication/performances humaines. Le président du NTSB a voyagé avec l'équipe d'enquête et a agi en tant que porte-parole de l'agence.

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Les deux membres de l'équipage de conduite étaient titulaires d'un certificat de pilote de ligne (ATP). Le commandant de bord totalisait environ 12 700 heures de vol, dont environ 6 500 sur la marque et le modèle de l'avion accidenté. Le copilote totalisait environ 8 300 heures de vol, dont environ 1 500 sur la marque et le modèle de l'avion accidenté.

Le commandant de bord était le pilote aux commandes et le copilote était le pilote chargé de la surveillance. L'équipage de conduite a déclaré que l'inspection pré-vol, le démarrage du moteur, le roulage, le décollage et la montée au départ s'étaient déroulés sans incident.

Après le décollage, l'équipage de conduite s'est présenté au centre de contrôle de la circulation aérienne de Seattle et a été autorisé à atteindre le niveau de vol (FL)230 [23 000 pieds]. Le commandant de bord a déclaré que, pendant la montée à environ 16 000 pieds, il y a eu une forte détonation. Les membres de l'équipage de conduite ont dit que leurs oreilles avaient explosé, et le commandant de bord a dit que sa tête avait été poussée dans l'affichage tête haute (HUD) et que son casque avait été poussé vers le haut, manquant de tomber de sa tête. La copilote a déclaré que son casque avait été complètement retiré en raison de l'évacuation rapide de l'air du poste de pilotage. Les deux membres de l'équipage de conduite ont déclaré avoir immédiatement mis leur masque à oxygène. Ils ont ajouté que la porte du poste de pilotage était ouverte, qu'il y avait beaucoup de bruit et qu'il était difficile de communiquer.

L'équipage de conduite a immédiatement contacté le contrôle du trafic aérien (ATC), a déclaré une urgence et a demandé une altitude plus basse. Le commandant de bord a déclaré qu'il avait alors demandé la liste de vérifications pour la décompression rapide, et le copilote a exécuté la liste de vérifications requise à partir du Quick Reference Handbook (QRH). Pendant que le copilote exécutait la liste de vérifications, le commandant de bord pilotait l'avion et coordonnait avec l'ATC le retour à l'aéroport PDX. Le vol s'est posé sur la piste 28L sans autre incident et a roulé jusqu'à la porte d'embarquement.

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Le CVR et le FDR ont été retirés de l'avion et apportés au laboratoire des enregistreurs de véhicules du NTSB à Washington, DC, pour le téléchargement des données. L'avion accidenté devait être équipé d'un CVR conservant, au minimum, les deux dernières heures d'informations audio, y compris les communications de l'équipage de conduite et d'autres sons à l'intérieur du cockpit. Un CVR commence à enregistrer lorsque l'avion est mis sous tension et continue à enregistrer jusqu'à ce que l'avion soit mis hors tension ou que le CVR soit désactivé, soit par une perte d'alimentation électrique après un événement majeur, soit par la désactivation manuelle du disjoncteur du CVR après un événement moins grave.

Le CVR a été téléchargé avec succès, mais il a été établi que les données audio du vol de l'accident avaient été écrasées. Le disjoncteur du CVR n'avait pas été désactivé manuellement après l'atterrissage de l'avion à temps pour préserver l'enregistrement du vol de l'accident.

L'avion accidenté devait être équipé d'un FDR enregistrant au moins 91 paramètres et 25 heures de données. Le FDR de l'avion accidenté a été téléchargé avec succès et contenait environ 1800 paramètres et 68 heures de données. Il contenait 16,5 vols, et le vol le plus ancien était celui du 30 décembre 2023. Le résumé des données du FDR est le suivant :



o 17:06:47 PST : L'avion a quitté la piste 28L de PDX.
o 17:12:33 PST : La pression cabine enregistrée est passée de 14,09 à 11,64 livres par pouce carré (psi) alors que l'avion était à une altitude d'environ 14 830 ft et à une vitesse de 271 nœuds (kts). L'avertissement « Cabin Altitude Greater than (>) 10k ft » s'est déclenché. La pression différentielle était de 5,7 psi et a rapidement diminué jusqu'à 0 psi au cours des quelques secondes suivantes.
o 17:12:34 PST : L'avertissement principal (Master Caution) se déclenche.

La pression cabine est tombée à 9,08 psi à environ 14 850 ft et 271 kts. Le cap magnétique de l'avion était de 123°.
o 17:12:52 PST : Le Master Caution est désactivé.
o 17:13:41 PST : L'avion a continué à monter et a atteint une altitude maximale de 16 320 ft.
de 16 320 ft et a commencé à descendre. La vitesse était de 276 kts sur un cap magnétique de 120°.
o 17:13:56 PST : L'altitude sélectionnée est passée de 23 000 ft à 10 000 ft.
o 17:14:35 PST : Le Master Caution s'est activé pendant 3 secondes.
o 17:16:56 PST : L'avion a commencé un virage à gauche à partir de 121°. L'altitude était d'environ 10 120 ft.
o 17:17:00 PST : L'avion est descendu en dessous de 10 000 ft.
o 17:18:05 PST : L'altitude de l'avion était d'environ 9 050 ft et la vitesse de 271 kts. L'alerte « Cabin Altitude Greater than (>) 10k ft » s'est désactivée. La pression cabine était de 10,48 psi.
o 17:26:46 PST : L'avion s'est posé sur la piste 28L de PDX.

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Alaska Airlines est un opérateur CFR Part 121 et possède une flotte de 231 avions Boeing 737, dont des 737-9, 737-900ER, 737-900, 737-8, 737-800, 737-800F, 737-700 et 737-700F.

L'avion accidenté, N704AL, un B737-9 (numéro de série 67501), a été livré à Alaska Airlines le 31 octobre 2023. Alaska Airlines a mis l'avion en service le 11 novembre 2023. Au moment de l'accident, l'avion totalisait 510 heures de vol et 154 cycles.

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L'avion était équipé d'une option de prise MED, qu'Alaska Airlines avait choisie en fonction de la configuration des sièges qu'elle souhaitait. Les avantages de cette option sont les suivants

1. Plus de confort pour les passagers en raison d'une plus faible densité de passagers et donc d'un plus grand espace pour les passagers.
2. Un poids réduit (63 livres contre 150 livres pour la configuration de la porte) et des économies de coûts associées pour l'exploitation de l'avion.
3. Une fenêtre passagers de taille normale.
4. Un composant structurel qui n'a pas la complexité d'une porte, avec les pièces, les opérations et les problèmes de maintenance qui y sont associés.

L'avion accidenté était équipé de 178 sièges passagers, dont les rangées 1 à 4 étaient des sièges de première classe, les rangées 6 à 9 des sièges premium, et les rangées 10 à 34 des sièges de classe économique. Les prises MED, dotées chacune d'une fenêtre standard, étaient situées dans la rangée 26, à droite et à gauche de l'avion. Chaque porte a une largeur de 29 pouces et une hauteur de 59 pouces.

Le bouchon MED en question a été fabriqué par Spirit AeroSystems Malaysia le 24 mars 2023 et a été reçu par Spirit AeroSystems Wichita le 10 mai 2023. Le bouchon MED a ensuite été installé et gréé sur le fuselage (Spirit AeroSystems Fuselage Line 8789) avant d'être expédié à Boeing le 20 août 2023. Le fuselage est arrivé à l'usine Boeing de Renton, Washington, le 31 août 2023.

Le bouchon MED est principalement construit en aluminium et est installé dans le fuselage au moyen de deux raccords de guidage supérieurs et de deux raccords de charnière inférieurs. Les deux ferrures de guidage supérieures sont situées sur les côtés supérieurs du bouchon et s'engagent dans deux rouleaux de guidage supérieurs qui sont fixés sur les côtés supérieurs de l'ouverture du fuselage. Les deux ferrures de guidage de la charnière inférieure sont fixées à la partie inférieure du bouchon et s'engagent dans les deux ferrures de la charnière inférieure qui sont fixées au bas de l'ouverture du fuselage au niveau des assemblages de supports de la charnière inférieure.

Une fois le bouchon en place, quatre boulons l'empêchent de se déplacer verticalement. Un boulon est installé à travers chaque ferrure de guidage supérieure et chaque ferrure de guidage de charnière inférieure. Une fois ces boulons installés, ils sont fixés à l'aide d'écrous à créneaux et de goupilles fendues. Le déplacement vers l'extérieur du bouchon est empêché par 12 raccords de butée (6 le long de chaque bord avant et arrière) installés sur la structure du cadre de la porte du fuselage.

Le bouchon de la porte ne doit être ouvert qu'à des fins de maintenance et d'inspection, ce qui nécessite de retirer les boulons de protection contre le mouvement vertical et les boulons du rail de guidage supérieur. Les sangles situées sous le deuxième tampon d'arrêt en partant du haut empêchent le clapet de s'ouvrir à plus de 15°, ce qui convient aux opérations de maintenance et d'inspection.

L'équipe d'enquêteurs du NTSB a procédé à un examen post-accidentel de la structure de l'avion, du poste de pilotage, de l'intérieur de la cabine, des systèmes de sécurité de la cabine et du système de pressurisation.

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Le système de pressurisation de la cabine maintient une altitude de pression cabine sûre et confortable et, dans des conditions normales d'exploitation, l'altitude de pression cabine maximale est d'environ 8 000 pieds. Un examen des données de pression et d'altitude cabine avant la décompression a montré que le système de contrôle de la pression cabine avait fonctionné conformément à sa conception, sans dépassement de l'altitude ou du taux de pression cabine. Cependant, l'examen par le NTSB des carnets de maintenance de l'avion a permis d'identifier des entrées indiquant qu'un voyant de contrôleur de pression s'était allumé lors de trois vols précédents.

La pressurisation du 737-9 est gérée par un système à triple redondance comprenant deux contrôleurs de pression automatisés et un système de secours manuel.

En cas de problème avec l'un des contrôleurs, le système passe automatiquement au contrôleur de secours. Si les deux contrôleurs de pression automatisés tombent en panne, un système de secours manuel peut être utilisé, qui est actionné par les pilotes. Chacun de ces trois systèmes est parfaitement capable de maintenir une pressurisation sûre de la cabine. Pour garantir une étude complète du système de pressurisation, le NTSB a conservé les deux régulateurs de pression cabine et la vanne de sortie pour une étude plus approfondie.

Lorsque la décompression rapide s'est produite, tous les masques à oxygène des passagers et des agents de bord se sont immédiatement déployés. L'examen a révélé que les générateurs chimiques associés aux masques fonctionnaient comme prévu et produisaient de l'oxygène pour les occupants de l'avion.

L'examen a également porté sur les systèmes de communication et d'éclairage de la cabine, l'équipement d'urgence, les informations de sécurité des passagers, la porte du poste de pilotage, les issues de l'avion et l'état de l'intérieur de la cabine (sièges, rails, fenêtres, portes et panneaux intérieurs).

L'équipage de conduite a déclaré que la porte du poste de pilotage s'était ouverte pendant la dépressurisation. Dans une révision du Flight Crew Operations Manual, publiée le 15 janvier 2024, Boeing a confirmé que la porte avait fonctionné comme prévu.

Les dommages subis par la cabine passagers sont les suivants : dommages dans les rangées de sièges 25ABC et 26ABC décrits ci-dessous, déformation de l'encadrement de la porte des toilettes avant, flambage et déplacement des panneaux de parois latérales et des garnitures dans l'ensemble de l'avion. Il n'y a pas eu d'autres signes de défaillance ou de mauvais fonctionnement de l'avion ou de l'un de ses systèmes.

Le siège 25A a été tourné vers l'extérieur et vers l'arrière d'environ 10°-20° en direction de l'ouverture. Le dossier du siège 26A a été tourné vers l'avant et vers l'extérieur.

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Le bouchon MED gauche a été récupéré dans l'arrière-cour d'une résidence privée. Le bouchon récupéré et le matériel associé ont été envoyés au laboratoire des matériaux du NTSB pour un examen plus approfondi.

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Les spécialistes des structures et des matériaux du NTSB, ainsi que les représentants des parties à l'enquête, ont examiné le bouchon MED et les composants associés retirés de l'avion accidenté. Le bouchon MED était en grande partie intact, avec quelques dommages dus à l'accident, et semblait avoir été fabriqué conformément aux dessins techniques.

Les deux boulons du dispositif d'arrêt du mouvement vertical, les deux boulons du rail de guidage supérieur, le raccord de guidage de la charnière inférieure avant et le ressort d'assistance à la sustentation avant manquaient et n'ont pas été retrouvés.

Des dommages de contact ont été constatés sur les côtés inférieurs des 12 goupilles d'arrêt et des raccords du bouchon MED. Des dommages de contact correspondants ont été constatés sur les 12 tampons de butée et les raccords fixés au fuselage. Dans l'ensemble, les dommages correspondent à une translation du bouchon MED vers le haut, vers l'extérieur et vers l'arrière pendant la séparation.

Les deux raccords de guidage supérieurs installés respectivement sur les côtés avant et arrière du bouchon MED ont été fracturés verticalement à travers la paroi intérieure de la piste. L'examen a révélé des caractéristiques correspondant à une rupture due à des contraintes excessives et aucun signe de fissures ou de dommages préexistants. Les trous de boulon extérieurs de la voie de guidage supérieure étaient intacts et ne présentaient aucune déformation.

La peinture des alésages des trous d'éclissage de la voie de guidage supérieure était intacte et ne présentait aucun signe de dommages importants dus au contact. Il y avait de légères marques circulaires autour des trous de boulon, ce qui indique la présence d'une rondelle à un moment donné.

Le raccord de guidage de la charnière inférieure arrière s'est détaché du bouchon MED pendant l'accident et est resté fixé au raccord de la charnière arrière. Le raccord de guidage de la charnière inférieure avant s'est détaché du bouchon MED et s'est séparé du raccord de la charnière avant. L'arbre de la ferrure d'articulation avant a été plié vers l'intérieur d'environ 0,4° et la poutre inférieure du bouchon MED a subi des dommages de contact correspondants. L'alésage du trou de boulon du dispositif d'arrêt du mouvement vertical dans le raccord d'articulation avant était intact et n'a pas été endommagé.



Dans l'ensemble, les dommages observés et l'absence de dommages de contact ou de déformation autour des trous associés aux boulons d'arrêt du mouvement vertical et aux boulons du rail de guidage supérieur dans les ferrures de guidage supérieures, les ferrures de charnière et la ferrure de guidage de charnière inférieure arrière récupérée indiquent que les quatre boulons qui empêchent le mouvement vers le haut du bouchon MED étaient manquants avant que le bouchon MED ne se déplace vers le haut à partir des tampons d'arrêt.

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Le groupe chargé des dossiers de fabrication s'est rendu à l'usine Boeing de Renton, dans l'État de Washington, pour examiner les dossiers de fabrication de l'avion accidenté concernant la zone de l'obturateur MED gauche. Selon les dossiers, le fuselage de l'avion accidenté est arrivé à l'usine de Boeing de Renton par voie ferrée le 31 août 2023. Au cours du processus de fabrication, si des défauts ou des anomalies étaient constatés, un rapport de non-conformité (NCR) ou un rapport de non-conformité nécessaire à la prise de décision était généré.

Le 1er septembre 2023, les dossiers montrent que le NCR 1450292531 a été créé pour signaler cinq rivets endommagés sur le cadre de bord à l'avant du bouchon MED gauche.

Les documents et les photos montrent que pour remplacer les rivets endommagés, il fallait ouvrir le bouchon MED gauche. Pour ouvrir le bouchon MED, il a fallu retirer les deux boulons d'arrêt du mouvement vertical et les deux boulons du rail de guidage supérieur.

Les dossiers montrent que les rivets ont été remplacés conformément aux exigences techniques de l'ordre de non-conformité 145-8987-RSHK-1296-002NC exécuté le 19 septembre 2023 par le personnel de Spirit AeroSystems. La documentation photographique obtenue auprès de Boeing montre que le bouchon MED gauche est fermé et qu'il n'y a pas de matériel de fixation (boulons) aux trois endroits visibles (le rail de guidage supérieur arrière est recouvert d'isolant et n'est pas visible sur la photo). Cette image a été jointe à un message texte échangé entre des membres de l'équipe Boeing le 19 septembre 2023, vers 18 h 39 heure locale. Ces employés de Boeing discutaient de la restauration de l'intérieur de l'avion après que les rivets aient été retravaillés au cours de la deuxième équipe de travail ce jour-là.

L'enquête se poursuit pour déterminer quels documents de fabrication ont été utilisés pour autoriser l'ouverture et la fermeture du bouchon MED gauche pendant la réparation des rivets.

L'enquêteur sur les performances humaines s'est joint au groupe pour se rendre chez Spirit AeroSystems, où il a examiné les documents de fabrication pertinents et observé l'installation d'un bouchon de porte. Comme indiqué précédemment, le bouchon MED en question a été fabriqué par Spirit AeroSystems Malaysia le 24 mars 2023 et reçu par Spirit AeroSystems Wichita le 10 mai 2023. Le bouchon MED a ensuite été installé et gréé sur le fuselage avant d'être livré à Boeing. Au cours du processus de construction, une notification de qualité (QN NW0002407062) a été notée, indiquant que l'affleurement du joint était hors tolérance de 0,01 pouce. Aucune retouche de fabrication n'a été nécessaire, car l'ingénierie de Spirit AeroSystems a déterminé que la condition était structurellement et fonctionnellement acceptable et qu'elle n'affectait pas négativement la forme, l'ajustement ou la fonction de l'installation. Il n'y a pas eu d'autres QN pour le bouchon MED gauche avant qu'il ne quitte Spirit AeroSystems. La ligne de fuselage 8789 a été expédiée à Boeing le 20 août 2023.

Le groupe s'est ensuite rendu chez AAR, à Oklahoma City, où une antenne wi-fi et PCS a été installée sur l'avion accidenté du 27 novembre 2023 au 7 décembre 2023. Le groupe a examiné les documents d'installation rétroactive applicables et a assisté à une présentation des processus d'assurance qualité et du système de gestion de la sécurité (SGS) d'AAR. Le groupe a également assisté à la mise à niveau d'une installation wi-fi en cours. Les représentants de l'installation ont indiqué qu'ils avaient modifié environ 60 avions 737-9 d'Alaska Airlines avec l'installation du wi-fi et de l'antenne PCS et qu'ils n'avaient pas eu à retirer ou à ouvrir les prises MED pour ce travail, y compris pour l'avion en question.

Le groupe chargé de la fabrication et des performances humaines a procédé à un examen complet des dossiers depuis le moment où l'avion en question a quitté l'usine Boeing jusqu'au moment de l'accident et n'a trouvé aucune preuve que le bouchon MED gauche ait été ouvert après avoir quitté les installations de Boeing.

Des entretiens avec le personnel de Boeing et de Spirit AeroSystems seront programmés à une date ultérieure. Le groupe examinera également le système de gestion de la sécurité de Boeing et le développement continu par Spirit AeroSystems de son programme volontaire de gestion de la sécurité. Le groupe évaluera également l'implication de la FAA dans le développement par les constructeurs de leurs programmes SMS respectifs et le niveau de surveillance appliqué à chacun d'entre eux.

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Par mesure de précaution, Alaska Airlines a immobilisé sa flotte d'avions B737-9 pour inspecter les prises MED peu après l'événement. Les inspections ont commencé le samedi matin 6 janvier 2024. En outre, la FAA a publié le 6 janvier une consigne de navigabilité d'urgence exigeant que tous les exploitants d'avions 737-9 effectuent des inspections spécifiques avant de remettre les avions en service.

Le 21 janvier 2024, la FAA a publié l'alerte de sécurité pour les opérateurs (SAFO) 24001 pour les opérateurs qui ont la même prise MED que l'avion accidenté mais sur un modèle d'avion différent. Le SAFO concerne les avions Boeing 737-900ER et recommande aux opérateurs d'inspecter, dès que possible, les quatre endroits où les pièces de fixation fixent la porte à la cellule. Boeing a publié plusieurs messages multi-opérateurs (MOM). Le plus récent, le MOM 24-0010- 01B(R4) daté du 25 janvier 2024, contient des instructions révisées pour l'inspection des avions 737-9 équipés de bouchons MED.

L'enquête du NTSB se poursuit.

Note de l'éditeur : Le rapport contient 16 illustrations, téléchargez-le pour les voir.

https://asn.flightsafety.org/wikibase/349661

https://www.ntsb.gov/investigations/Doc ... report.pdf

NTSB:

"Pressurisation de la cabine/Description de la cabine

Le système de pressurisation de la cabine maintient une altitude de pression cabine sûre et confortable et, dans des conditions normales d'exploitation, l'altitude de pression cabine maximale est d'environ 8 000 pieds.

Un examen des données relatives à la pression cabine et à l'altitude cabine avant l'accident de décompression a montré que le système de contrôle de la pression cabine avait fonctionné conformément à sa conception, sans dépassement de l'altitude cabine ou du taux de pression cabine.

Cependant, l'examen par le NTSB des carnets de maintenance de l'avion a permis d'identifier des entrées indiquant qu'un voyant de contrôleur de pression s'était allumé lors de trois vols précédents.

La pressurisation du 737-9 est gérée par un système à triple redondance comprenant deux contrôleurs de pression automatisés et un système de secours manuel.

En cas de problème avec l'un des contrôleurs, le système passe automatiquement au contrôleur de secours. Si les deux contrôleurs de pression automatisés tombent en panne, un système de secours manuel peut être utilisé, qui est actionné par les pilotes. Chacun de ces trois systèmes est parfaitement capable de maintenir une pressurisation sûre de la cabine.

Afin d'assurer une étude complète du système de pressurisation, le NTSB a conservé les deux régulateurs de pression cabine et la vanne de sortie pour une étude plus approfondie. Page 8 de 19 DCA24MA063

Lorsque la décompression rapide s'est produite, tous les masques à oxygène des passagers et des agents de bord se sont immédiatement déployés.

L'examen a révélé que les générateurs chimiques associés aux masques fonctionnaient comme prévu et produisaient de l'oxygène pour les occupants de l'avion."

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