Le panneau de fuselage qui s'est détaché d'un avion d'Alaska Airlines au début du mois a été retiré pour réparation puis réinstallé de manière incorrecte par des mécaniciens de Boeing sur la chaîne d'assemblage final de Renton, a déclaré au Seattle Times une personne au fait des détails de l'opération.

Si l'enquête du National Transportation Safety Board le confirme, Boeing serait le principal responsable de l'accident, et non son fournisseur Spirit AeroSystems, qui a initialement installé le panneau dans le fuselage du 737 MAX 9 à Wichita (Kan).

Ce panneau, un bouchon de porte utilisé pour sceller un trou dans le fuselage parfois utilisé pour accueillir une sortie de secours, a explosé sur le vol 1282 d'Alaska Airlines alors qu'il décollait de Portland le 5 janvier. Cet incident décoiffant a suscité de nouvelles et vives critiques sur les systèmes de contrôle qualité et la culture de sécurité de Boeing, qui sont passés au crible depuis deux crashs mortels de 737 MAX il y a cinq ans.

La semaine dernière, une autre personne - un lanceur d'alerte anonyme qui semble avoir accès aux dossiers de fabrication de Boeing concernant le travail effectué pour assembler l'avion d'Alaska Airlines qui a été victime de l'explosion - a fourni, sur un site web consacré à l'aviation, de nombreux détails supplémentaires sur la manière dont le bouchon de la porte a été enlevé puis mal installé.

"La raison pour laquelle la porte a explosé est indiquée noir sur blanc dans les dossiers de Boeing", écrit le dénonciateur. "Elle est également très, très stupide et en dit long sur la culture de la qualité dans certaines parties de l'entreprise.

Le lanceur d'alerte, qui se décrit comme un initié de Boeing, a déclaré que les dossiers de la société montrent que quatre boulons qui empêchent le bouchon de la porte de glisser vers le haut hors des tampons de butée du cadre de la porte, qui supportent les charges de pressurisation en vol, "n'ont pas été installés lorsque Boeing a livré l'avion", a déclaré le lanceur d'alerte. "Nos propres archives en témoignent.

Les enquêteurs du NTSB avaient déjà évoqué publiquement la possibilité que les boulons n'aient pas été installés.


"La raison pour laquelle la porte a explosé est indiquée noir sur blanc dans les dossiers de Boeing", écrit le dénonciateur. "Elle est également très, très stupide et en dit long sur la culture de la qualité dans certaines parties de l'entreprise.

Le dénonciateur, qui se décrit comme un initié de Boeing, a déclaré que les dossiers de la société montrent que quatre boulons qui empêchent le bouchon de la porte de glisser vers le haut hors des tampons de butée du cadre de la porte, qui supportent les charges de pressurisation en vol, "n'ont pas été installés lorsque Boeing a livré l'avion", a déclaré le dénonciateur. "Nos propres archives en témoignent.

Les enquêteurs du NTSB avaient déjà évoqué publiquement la possibilité que les boulons n'aient pas été installés.

Le récit décrit ensuite des lacunes choquantes dans le processus de contrôle de la qualité de Boeing à Renton.

Le travail des mécaniciens sur le bouchon de la porte aurait dû être formellement inspecté et signé par un inspecteur de la qualité de Boeing.

Cela n'a pas été le cas, écrit le dénonciateur, en raison d'une défaillance du processus et de l'utilisation de deux systèmes distincts pour enregistrer le travail accompli.

Le système de production du 737 de Boeing est décrit comme étant "un désastre en attente de se produire".

Si ce récit des événements est effectivement entièrement documenté dans le système de Boeing, il devrait être facilement vérifié par l'enquête.

Le Seattle Times a offert à Boeing la possibilité de contester les détails de cet article. Invoquant l'enquête en cours, Boeing s'est refusé à tout commentaire. Il en va de même pour Spirit, la FAA, le syndicat des machinistes et le NTSB.
Un récit convaincant

Les passagers du vol 1282 ont été traumatisés par l'explosion d'une partie du fuselage du 737 MAX 9, de la taille d'une porte, à 16 000 pieds au-dessus de Portland.

Le bouchon de porte qui a explosé est un panneau utilisé pour sceller une découpe du fuselage pour une porte de sortie de secours optionnelle qui n'est installée que par quelques compagnies aériennes disposant de sièges à haute densité. Pour un passager assis à cet endroit, il s'agit d'une fenêtre de cabine comme une autre.


L'incident s'est avéré être un revers monumental pour Boeing, suscitant l'indignation et la moquerie dans le monde entier.

Près de trois semaines plus tard, alors que d'importantes flottes d'avions MAX 9 sont toujours clouées au sol, les PDG d'Alaska et d'United ont vivement critiqué Boeing.

"Je suis plus que frustré et déçu", a déclaré Ben Minicucci, PDG d'Alaska, à NBC News. "Je suis en colère.

Peu après l'incident, il est apparu clairement que le bouchon avait été mal installé.

Lorsque la cabine est pressurisée, six petites butées situées de part et d'autre du bouchon s'appuient sur des tampons de butée correspondants situés sur le cadre de la porte.

Le bouchon n'aurait pu sauter que s'il s'était déplacé vers le haut, de sorte que les raccords d'arrêt n'étaient plus alignés avec les tampons d'arrêt - c'est ainsi que le bouchon est ouvert pour l'entretien.

Les quatre boulons clés qui empêchent un tel mouvement vers le haut en vol ne pouvaient pas être en place.


Le dénonciateur anonyme a publié son récit en ligne, dans les commentaires d'un article sur l'incident du bouchon de porte sur le site web d'aviation Leeham.net.

Avant d'expliquer ce qui s'est passé, le dénonciateur explique les raisons qui l'ont poussé à publier cet article. Ce faisant, le dénonciateur a répété les plaintes fréquemment formulées par les anciens de Boeing qui soutiennent que l'acquisition par la société de son concurrent McDonnell Douglas en 1997 a mis à mal l'importance accordée par Boeing à la qualité.

"Il y a plusieurs cultures chez Boeing, et bien que la culture de la direction puisse être complètement compromise depuis que nous avons été rachetés par [McDonnell Douglas], il y a beaucoup d'autres personnes qui continuent à faire pression pour un produit de qualité avec un design de pointe", a écrit le dénonciateur. "J'espère que ce coup de semonce obligera enfin le conseil d'administration à prendre des mesures décisives et à révoquer les dirigeants qui résistent aux changements culturels nécessaires.

Le Seattle Times ne connaît pas l'identité du dénonciateur.

Cependant, les détails fournis sur les défaillances du processus de fabrication qui ont conduit à l'explosion du bouchon de la porte semblent authentiques et dignes de foi. Le Seattle Times a confirmé auprès d'un mécanicien de Renton et d'un ancien responsable de la ligne de production du 737 MAX que la description faite par le dénonciateur de la manière dont ce type de retouche est effectué et par qui est exacte.

Le Times a également confirmé que le lanceur d'alerte avait décrit avec précision les systèmes informatiques utilisés par Boeing pour enregistrer et suivre le travail d'assemblage du 737, systèmes dans lesquels les mécaniciens et les ingénieurs s'inscrivent chaque jour lorsqu'ils commencent à travailler.

Le dénonciateur explique comment, à la suite d'une erreur, le retrait et la réinstallation du bouchon de porte à Renton n'ont jamais été enregistrés dans le système informatique où chaque détail du processus de construction de chaque avion est consigné. Par conséquent, aucun contrôle de qualité n'a été déclenché.

Ed Pierson, ancien directeur de la ligne de production MAX et lui-même lanceur d'alerte qui a soulevé des inquiétudes sur le contrôle de la qualité à Renton avant le premier crash du MAX en Indonésie en 2018, a déclaré dans une interview lundi que le nouveau récit de la mauvaise installation du bouchon de porte et de l'erreur dans l'enregistrement du travail "est tout à fait conforme à ce que j'ai vu personnellement dans l'usine."

Après avoir lu le récit du dénonciateur, il a déclaré : "Je pense qu'il y a une très forte probabilité que ce soit exact."

"Les gens, lorsqu'ils sont pressés et bousculés, se disent qu'ils rattraperont la paperasse plus tard", a déclaré M. Pierson. "Ensuite, le dossier passe d'une équipe à l'autre et on ne sait pas si l'équipe suivante l'a reçu ou non.

Comme le décrit le lanceur d'alerte, de nombreuses réparations de routine sont effectuées par une équipe de mécaniciens de Spirit qui sont en permanence sur place à Renton pour effectuer des réparations "sous garantie" sur des pièces fabriquées par Spirit à Wichita.

Pierson a confirmé que des employés de Spirit étaient stationnés à Renton pour effectuer ce type de travaux dès 2018.

Nous avions des employés de Spirit dans notre usine lorsque le fuselage est arrivé, qui effectuaient ce que les gens appellent des "travaux sous garantie", mais que nous appelions simplement des défauts ou des non-conformités", a déclaré M. Pierson.

Les dossiers montrent qu'une équipe de Spirit a effectué des travaux initiaux sur le bouchon de la porte qui s'est avéré défectueux par la suite.

Mais l'initié de l'aviation qui connaît les détails du travail, qui a demandé l'anonymat en raison du caractère sensible de l'enquête du NTSB, a déclaré que c'est Boeing qui a ouvert le bouchon et l'a ensuite refermé, marquant ainsi que le travail était terminé.
L'échec du processus de qualité

Le dénonciateur en ligne a décrit deux systèmes utilisés par Boeing pour suivre les milliers de travaux effectués pour assembler chaque avion. L'erreur s'est produite lorsqu'un travail a été discuté dans un système mais n'a pas été entièrement saisi dans l'autre.

Le premier système, qui constitue pour la FAA l'enregistrement officiel de tous les travaux effectués dans le cadre de la construction d'un avion, s'appelle le Common Manufacturing Execution System (CMES), que les mécaniciens prononcent "sea-mass".

'autre système, appelé Situation Action Tracker (SAT), est un tableau de bord informel de l'usine Boeing utilisé par les mécaniciens, les ingénieurs et la direction pour signaler les problèmes.

Le mécanicien de Renton, qui a demandé à ne pas être nommé pour protéger son emploi parce qu'il a parlé sans l'autorisation de l'entreprise, a déclaré qu'il utilisait le SAT lorsqu'un défaut apparaissait "pour attirer l'attention sur le problème" et le résoudre.

Si tout va bien, Boeing n'a pas besoin de faire plus qu'un contrôle visuel du bouchon de la porte, qui est entièrement installé dans le fuselage lorsque l'avion arrive à Renton par le train de Wichita. L'ouvrir n'est pas une procédure normale.

Cependant, le dénonciateur affirme que Spirit produit "un nombre hideusement élevé et très alarmant" de défauts.

Le dénonciateur affirme que les dossiers de Boeing pour l'année écoulée font état d'un total de 392 constatations de non-conformité à l'endroit où le bouchon de porte est installé, y compris sur les MAX dotés de véritables portes de secours et sur ceux qui, comme le jet de l'Alaska, sont dotés de bouchons permanents.

Cela ne signifie pas que de tels défauts ont été constatés sur 392 MAX. Dix rivets desserrés sur un seul bouchon de porte correspondraient à dix non-conformités. Ce chiffre n'est toutefois pas rassurant.

Sur le jet qui allait devenir le vol 1282 d'Alaska Airlines, les mécaniciens ont trouvé des problèmes dans les bouchons de porte des deux côtés de l'avion.


Le dénonciateur, confirmant un rapport antérieur, affirme que le 31 août, les mécaniciens ont trouvé des anomalies sur le bouchon de la porte du côté droit de l'avion, et non sur celui de gauche qui devait sauter.

Le lendemain, une autre équipe de mécaniciens a trouvé des "rivets endommagés et mal installés" sur le bouchon de la porte gauche. Le dénonciateur affirme que ce défaut a été signalé à la fois dans le CMES et dans le SAT.

Le fil de messages SAT montre que l'équipe Spirit a réparé les rivets et a renvoyé l'avion à un inspecteur de qualité de Boeing.

C'est à ce moment-là, selon le dénonciateur, que le processus a commencé à mal tourner.

L'inspecteur de Boeing a consigné dans le CMES que la réparation n'avait pas été effectuée correctement et que l'équipe de Spirit avait "simplement peint les défauts". En conséquence, le projet de réparation a été rouvert.

Après un nouvel examen, les mécaniciens de Spirit ont découvert qu'en plus des rivets problématiques, le joint d'étanchéité à la pression situé entre le bouchon et la cellule était endommagé et devait être remplacé.

"Le gros problème avec ce joint, écrit le dénonciateur, est que la pièce de rechange n'était pas disponible à Renton et devait être commandée, ce qui risquait de retarder le calendrier de livraison de l'avion.
Le retrait du bouchon n'est pas enregistré dans le système

Cette situation rend la réparation encore plus urgente.


Le dénonciateur a cité une entrée dans le système SAT montrant que les équipes de Boeing et de Spirit ont discuté de la question de savoir si le bouchon de la porte devait être entièrement retiré ou simplement ouvert.

Selon le dénonciateur, le retrait du bouchon de la porte doit être enregistré dans le système CMES et, après sa réinstallation, un inspecteur de la qualité doit certifier que l'opération a été effectuée correctement et que l'avion est conforme aux exigences réglementaires.

Mais que le bouchon soit simplement ouvert sur la charnière inférieure ou complètement retiré, il faut pour cela retirer les quatre boulons afin de pouvoir déplacer le bouchon de quelques centimètres vers le haut, au-dessus des tampons d'arrêt.

"Dans les deux cas, il faut rédiger un document d'enlèvement et demander à un inspecteur de la qualité de vérifier l'installation, écrit le dénonciateur.

Au lieu de cela, quelqu'un a décidé qu'il suffisait d'ouvrir la porte et qu'il n'était pas nécessaire d'inscrire un retrait formel dans le système CMES - et donc pas d'inspection.
Le dénonciateur qualifie cette décision de "défaillance majeure du processus".

En bref, les boulons essentiels ont été retirés et personne n'a inspecté le bouchon par la suite pour s'assurer qu'ils avaient bien été remis en place.

Le compte rendu publié par le dénonciateur n'indique pas explicitement qui a retiré et réinstallé le bouchon de la porte à Renton.

L'information selon laquelle ce sont les mécaniciens de Boeing qui ont retiré le bouchon provient d'une autre source ayant connaissance de la réparation, qui ne peut être identifiée en raison du caractère sensible de l'enquête en cours.

Le dénonciateur en ligne écrit que la séquence complète du travail est documentée dans le SAT et que les rivets et le joint de pression endommagés sont enregistrés dans le CMES.

Cependant, le CMES ne fait aucune mention d'une dépose et d'une réinstallation, alors que cela devait se produire pour remplacer le joint d'étanchéité pris en sandwich entre le bouchon de la porte et la cellule.

Il n'y a pas non plus "d'enregistrement des boulons de rétention retirés", alors qu'il est physiquement impossible d'ouvrir ou de retirer le bouchon si ces quatre boulons sont en place.

L'erreur de procédure critique, l'absence d'enregistrement correct du travail effectué et de ce qui reste à faire pour l'achever, semble refléter ce que l'ancien responsable de l'assemblage de MAX, Pierson, appelle le "chaos de fabrication" dont il a été le témoin direct en 2018, lorsque les mécaniciens ont été poussés à accélérer le travail pour respecter le calendrier.

"Si un mécanicien de l'équipe de jour retire la pièce et ne la remplit pas correctement et ne la documente pas correctement, puis un autre arrive dans la deuxième équipe qui ne le sait pas", a déclaré Pierson. "La première personne ne se connecte pas à la deuxième personne, c'est ainsi que ces choses se produisent."



Outre les défaillances du processus de contrôle de la qualité, les employés de Boeing considèrent que la rotation de la main-d'œuvre pendant la pandémie de COVID-19 est un facteur important.

Le mécanicien de Renton, un machiniste chevronné, a déploré que la concurrence salariale signifie que Boeing a du mal à embaucher des employés pour remplacer toutes les personnes expérimentées qui sont parties pendant la pandémie.

Un autre mécanicien, qui a également demandé à ne pas être identifié pour protéger son emploi, s'est fait l'écho de cette situation, affirmant que de nouvelles personnes "avec très peu ou pas d'expérience sur ce type d'avion" ont été embauchées pour remplacer des machinistes ayant plus de 20 ans d'expérience.

À la fin de son message en ligne, le dénonciateur demande "Alors, où sont les boulons ?

"Probablement oubliés et non étiquetés... sur un banc de travail en cours. À moins que quelqu'un ne les ait déjà jetés à la poubelle pour faire le ménage".

Décidément, Boeing et les portes, c'est pas ça.

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Le NTSB publie une photo (voir ci-dessous) du "plug/bouchon" prise par les employés de Boeing manifestement après l'intervention. On observe sur les emplacements visibles, l'absence des boulons destinés à empêcher le bouchon de remonter et que l'isolant semble être en cours d'installation en l'état .../...