Le rapport final complet de 175 pages en anglais:
https://mak-iac.org/upload/iblock/1e8/r ... dn_eng.pdfLe résumé d'ASN:
https://aviation-safety.net/database/re ... 20160319-0Un Boeing 737-800, exploité par flydubai sous le numéro de vol FZ981 de Dubaï, a percuté le terrain de l'aéroport lors d'une deuxième tentative d'approche par mauvais temps à l'aéroport de Rostov-On-Don, dans le sud de la Russie. L'avion a été détruit et les 55 passagers et 7 membres d'équipage ont été grièvement blessés.
Le vol 981 a quitté Dubaï à 18 h 37 UTC le 18 mars. La partie en route du vol était normale. Le vol est arrivé près de Rostov et l'équipage a effectué une approche manuelle de la piste 22 avec le pilote automatique déconnecté. Les conditions météorologiques étaient mauvaises avec une base de nuages ​​à 630 mètres, un vent de 230 degrés à 13 mètres par seconde, un maximum de 18 mètres par seconde, de faibles averses de pluie, une brume, une forte turbulence et un cisaillement modéré du vent.
À 22h42 UTC (01h42 heure locale) au cours de l'approche initiale à une altitude de 340 mètres (1115 pieds), le vol a reçu une alerte de cisaillement du vent. L’équipage de conduite a décidé de faire le tour, puis a continué à attendre, dans l’attente d’une amélioration des conditions météorologiques.
Le vol a quitté le circuit d'attente à 00:28 UTC (03:28 LT) et est descendu vers Rostov pour une autre approche de la piste 22.
Alors que l'équipage procédait avec une autre approche manuelle, ils ont décidé de faire demi-tour à une altitude de 220 mètres. (721 pieds), 4,5 km avant la piste après avoir reçu une nouvelle alerte de cisaillement du vent. Ils ont initié une montée avec une vitesse verticale pouvant aller jusqu'à 20 m / s et réglant les moteurs à la poussée maximale de décollage / remise des gaz (TOGA).
Au cours de la remise des gaz, l’équipage a réglé les volets à 15 ° et a rentré le train d’atterrissage.
À une altitude d'environ 600 m (1900 ft) après avoir atteint l'angle de tangage de 18 °, le pilote aux commandes a poussé sur la colonne de commande, ce qui a entraîné une diminution de l'accélération verticale allant jusqu'à 0,5, une augmentation de la vitesse d'avancement et, par conséquent, rentrée automatique des volets de 15 ° à 10 ° à une vitesse supérieure à 200 nœuds.
La diminution à court terme de la poussée du moteur en moins de 3 secondes a entraîné une diminution de la vitesse et de l’extension des volets à 15 °, bien que les interventions suivantes de l’équipage visant à rétablir la poussée maximale de décollage / virage aient entraîné une augmentation de la vitesse et une ré-insertion du retrait automatique des volets à 10 °. Les volets sont restés dans cette dernière configuration jusqu'à l'impact.
Le pilote aux commandes, en tirant sur la colonne de commande, a poursuivi sa montée à une vitesse verticale pouvant atteindre 16 m / s.
À une altitude de 900 m, il y a simultanément une commande de la colonne de contrôle à plonger et une déflexion du stabilisateur à plonger de -2,5 degrés (6,5 unités) à +2,5 degrés (1,5 unités). Le FDR a enregistré une entrée de stabilisateur à piquer venant du commutateur de réglage du stabilisateur de la molette de trim pendant 12 secondes, tandis que l’enregistrement du CVR contient un bruit spécifique de rotation des roues de réglage situées des deux côtés de la console centrale. En conséquence, l’appareil, après avoir atteint une altitude d’environ 1000 m, a viré en descente avec une accélération verticale négative de -1 g. Les actions suivantes de récupération de l'équipage n'ont pas permis d'éviter un impact avec le sol.
L'avion a percuté la piste à environ 120 m du seuil avec une vitesse supérieure à 600 km / h et un piqué de plus de 50 degrés.
Chronologie des événements (fois en UTC)
Heure de départ FZ981 prévue à 17h45 18h22
FZ981 repoussée du stand E18 à l'aéroport de Dubaï
18h37 FZ981 commence le décollage à partir de la piste 30R à l'aéroport de Dubaï
19:14 FZ981 atteint son altitude de croisière de FL360
22:16 FZ981 commence à descendre du FL360
22 : 20 FZ981 heure prévue d'arrivée
22h23 S71159 (un Airbus A319 de Moscou-Domodedovo) atterrit après sa première approche de la piste 22
22h28 U62758 (un Airbus A320 de Khudzhand) atterrit après sa première approche de la piste 22
22:39 FZ981 commence l'approche finale de la piste 22 à l'aéroport de Rostov
22h42 FZ981 interrompt sa première approche à 1725 pieds, à 6,7 km de la piste
22:49 FZ981 atteint 8 000 pieds et se dirige vers le nord-est de l'aéroport
22:54 SU1166 (un Sukhoi Superjet 100-95B de Moscou-Sheremetyevo) annule la première approche de la piste 22
23:07 SU1166 abandonne la deuxième approche de la piste 22
23:17 SU1166 abandonne la troisième approche de la piste 22
23:20 SU1166 de la piste 22 vers Krasnodar Ã
23h20 FZ982 heure de départ prévue du vol de retour à Dubaï
23h27 FZ981 entre en attente à 15 000 pieds au sud-est de l'aéroport
00h28 FZ981 quitte la configuration en attente et redescend pour une seconde approche
00:36 FZ981 intercepte le
Localisateur de piste 22 à 10 NM de la piste 00:40 FZ981 interrompt sa deuxième approche à 721 ft à 4 km de la piste
00:41 FZ981 a un impact sur le terrain de l’aéroport après une descente abrupte.
Cause probable:
L'accident mortel de l'avion Boeing 737-8KN A6-FDN s'est produit lors du deuxième tour, en raison d'une configuration d'aéronef incorrecte et du pilotage de l'équipage, entraînant la perte de conscience de la situation du commandant de bord pendant la nuit en IMC. Cela a entraîné une perte de contrôle de l'avion et de son impact avec le sol. L'accident est classé dans la catégorie occurrence de perte de contrôle en vol (LOC-I).
Les facteurs qui ont probablement contribué à l'accident sont les suivants:
- la présence de turbulence et de vent en rafale avec les paramètres, classés comme un "cisaillement" modéré à fort, qui a nécessité la tenue de deux rondes de contrôle;
- le fait que le commandant de bord n’était pas prêt psychologiquement à effectuer la deuxième remise, car il avait la mentalité dominante sur la performance d’atterrissage, exactement à l’aérodrome de destination, après s’être formé à partir de la «détresse émotionnelle» qui a suivi. première approche infructueuse (bien que la piste ait été visible et que l’avion se soit stabilisé sur la trajectoire de descente, le commandant de bord a été contraint de faire le tour en raison de l’activation de l’avertissement de cisaillement du vent), inquiétude quant au dépassement possible du temps de service vol de retour et recommandation de la compagnie aérienne sur la priorité d'atterrissage à l'aérodrome de destination;
- la perte du leadership du commandant de bord dans l'équipage après le début de la remise des gaz et sa «confusion» qui a conduit à l'impossibilité de passer à temps du mode mental de vol de «approche avec atterrissage» à «remise des gaz» ;
- l'absence des instructions de spécification du type de manœuvre du go-around dans la documentation de l'avionneur et du manuel d'exploitation de l'avion;
- le manque de coordination de l'équipage lors de la deuxième remise des gaz: sur l'avion de faible masse, l'équipage appliquait la procédure de remise des gaz standard (avec rentrée du train d'atterrissage et des volets), mais avec la poussée maximale disponible, conformément à la manoeuvre d'évitement du cisaillement de vent, Procédure de manœuvre qui a entraîné la génération d’un moment de cabrage excessif important et de forces de «poussée» importantes (jusqu’à 50 lb / 23 kg) sur la colonne de commande pour la neutraliser;
- l'incapacité du PIC à créer le tangage après une longue période de travail, nécessaire pour effectuer le go-around et maintenir le profil de montée requis tout en pilotant un aéronef dont les forces sont déséquilibrées;
- l'insuffisance des connaissances et des compétences du commandant de bord en ce qui concerne l'opération de compensation manuelle du stabilisateur, qui a conduit à la compensation de longue durée (pendant 12 secondes) du stabilisateur, avec le déséquilibre substantiel subséquent de l'aéronef et sa contrariété avec la génération du négatif G, ce à quoi l’équipage n’avait pas été préparé. L'impact potentiel de «l'illusion de montée en hauteur» somatogravique (Phénomène de désorientation spatiale qui se traduit par une illusion de montée ou de descente dont est victime une personne qui, soumise à une augmentation ou une diminution de sa vitesse horizontale, interprète à tort comme une force verticale la résultante des forces de pesanteur et d’inertie.) sur le PIC aurait pu contribuer à maintenir longtemps les commutateurs de compensation du stabilisateur enfoncés;
- l'incapacité psychologique du commandant de bord ayant entraîné sa désorientation spatiale totale, ne lui a pas permis de répondre aux invites correctes du commandant d'assistant;
- l'absence de critères d'incapacité psychologique dans la compagnie aérienne OM, qui empêchaient les F / O de reconnaître à temps la situation et d'entreprendre des actions plus décisives;
- la fatigue opérationnelle potentielle de l'équipage: au moment de l'accident, l'équipage effectuait le vol depuis 6 heures, dont 2 heures sous une charge de travail intense qui impliquait la nécessité de prendre des décisions non standard; dans ce contexte, l'accident mortel s'est produit au pire moment possible en termes de rythmes circadiens, lorsque la performance humaine est gravement dégradée et se situe à son niveau le plus bas avec l'augmentation du risque d'erreurs.
L'absence d'informations objectives sur le fonctionnement du HUD (aucun test en vol de l'unité n'a été effectué dans l'ensemble du G opérationnel, y compris les négatifs; il est impossible de reproduire les lectures réelles du HUD au cours du vol en question. , c’est-à -dire que l’image que le pilote visionnait en tenant compte de sa posture dans le siège par le biais de la vidéo en flux ou au FFS) ne permettait pas de tirer des conclusions sur son impact possible sur le résultat du vol.
En même temps, l’équipe d’enquête est d’avis que les caractéristiques spécifiques de l’indicateur HUD et de son affichage dans des conditions existaient pendant la phase finale du vol de l’accident (fortes turbulences, rencontre de l’avion avec le G négatif qui en résulte, différence significative entre le trajectoire de vol réelle et cible) qui ne se produisent généralement pas dans des conditions de sessions de simulateur standard, auraient pu affecter la conscience de la situation du PIC, après avoir été dans un état de stress extrême.
METAR bulletin météo:
00:00 UTC / 03:00 heure locale:
URRR 190000Z 24010MPS 8000 -SHRA SCT017 BKN040CB OVC100 06/03 Q0998 WS R22 R22 / 290046 TEMPO 25015G20MPS 1000 SHRA BR SCT003 BKN020CB RMK QFE741 / 0988
00:30 UTC / 03:30 heure locale:
URRR 190030Z 24012G19MPS 6000 -SHRA SCT018 BKN036CB OVC100 06/04 Q0998 R22 / 290046 TEMPO 25017G25MPS 1000 SHRA BR SCT003 BKN020CB RMK QFE741 / 0988
Vent 240 degrés, m 2 / s; Visibilité 6000m; faibles averses de pluie; Nuages ​​épars à 1800 pieds, nuages ​​de Cumulonimbus brisés à 3600 pieds, ciel couvert à 10000 pieds; Température 6 ° C; Point de rosée 4 ° C
22:30 UTC / 01h30 heure locale:
URRR 182230Z 25011G17MPS 4200 -SHRA SCT016 BKN033CB OVC100 03/06 Q1000 R22 / 290046 TEMPO 25015G20MPS 1000 SHRA BR SCT003 BKN020CB RMK QFE742 / 0990
Wind 250 degrés, 11 m / s avec rafales à 17 m / s; Visibilité 4200m; faibles averses de pluie; Nuages ​​épars à 1600 pieds, nuages ​​de Cumulonimbus brisés à 3300 pieds, ciel couvert à 10000 pieds; Température 6 ° C; Point de rosée 3 ° C
23:00 UTC / 02:00 heure locale:
URRR 182300Z 24009G15MPS 4500 -SHRA SCT017 BKN036CB OVC100 05/03 Q0999 R22 R22 / 290046 TEMPO 25015G20MPS 1000 SHRA BR SCT003 BKN020CB RMK QFE742 / 0989
23:30 UTC / 02:30 heure locale:
URRR 182330Z 24012MPS 3900 -SHRA SCT019 BKN036CB OVC100 06/03 Q0999 R22 R22 / 290046 TEMPO 25015G20MPS 1000 SHRA BR SCT003 BKN020CB RMK QFE741 / 0989