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Ven 25 Oct 2019 11:09

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
MessagePosté: Ven 25 Oct 2019 11:09 
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Amiral de l'Air
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25 octobre 2019 à 04:38 UTC + 2. Mis à jour le 25 octobre 2019 à 10:33 UTC + 2

https://www.bloomberg.com/news/articles ... -air-crash

Les enquêteurs indonésiens ont découvert de nombreux problèmes et erreurs dans le crash fatal de Lion Air l'année dernière , allant de défauts de conception de l' avion 737 Max de Boeing Co. aux manquements en matière de certification par les régulateurs américains et aux erreurs de pilotage.

Dans un rapport très attendu publié vendredi, le Comité national de la sécurité des transports a répertorié ses principales conclusions concernant la catastrophe et ses recommandations à Boeing, à Lion Air et aux autorités de l'aviation américaine et indonésienne. Une grande partie du rapport concerne une fonction de contrôle de vol appelée système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre, qui a également été impliquée dans un accident survenu à Ethiopian Airlines en mars.

Le fait que les enquêteurs aient reproché à Boeing de renforcer les pressions exercées sur les régulateurs pourrait les inciter à intensifier le contrôle de son avion le plus vendu, qui est devenu l'une de ses pires crises et a compromis la crédibilité du régulateur américain du transport aérien. Le directeur général de Boeing, Dennis Muilenburg, qui a été démis de ses fonctions de président plus tôt ce mois-ci, devrait faire face aux questions des législateurs à Washington la semaine prochaine.

Le 737 Max a été immobilisé peu après le crash en Éthiopie, coûtant 9,2 milliards de dollars à Boeing et pesant sur les perspectives de la société basée à Chicago. Bien que Boeing ait déclaré avoir réalisé des progrès significatifs dans la remise en service du 737 Max, aucune date n'a été fixée.

La Federal Aviation Administration des États-Unis a déclaré qu'elle accueillait avec satisfaction les recommandations du rapport et les examinerait attentivement lors de son examen du 737 Max. "L'aéronef ne sera remis en service qu'après que la FAA aura déterminé qu'il était sûr", a-t-il déclaré dans un communiqué.

Dans un communiqué séparé, le PDG de Boeing, Muilenburg, a déclaré que la société répondait aux recommandations de sécurité de l'enquêteur indonésien. Il a déclaré que les ingénieurs de Boeing travaillaient avec la FAA et d'autres régulateurs pour mettre à jour leurs logiciels et autres modifications.

Quelques minutes après avoir décollé pour Pangkal Pinang le matin du 29 octobre, le vol 610 de Lion Air pénétra dans la mer de Java, faisant 189 morts à bord. Il s’agissait de la deuxième catastrophe aérienne de l’histoire de l’aviation en Indonésie, à la suite d’un accident survenu près de Medan en 1997, qui avait coûté la vie à 234 personnes.

LITANIES TRAGIQUES D'ACCIDENTS D'AVION MORTELS EN INDONÉSIE: CHRONOLOGIE

Lors des tests, Boeing a déterminé que les défaillances impliquant le MCAS n'étaient pas jugées suffisamment graves - dangereuses ou catastrophiques - pour une analyse plus rigoureuse, qui aurait pu permettre d'identifier d'importants problèmes de conception, selon des extraits du rapport NTSC vu précédemment par Bloomberg. Boeing a également supposé à tort que l'équipage de conduite serait en mesure de traiter correctement les défaillances en moins de trois secondes, même s'il n'était pas au courant de l'existence du système de contrôle de vol, a-t-il ajouté.

"L'équipage de conduite aurait dû être informé du MCAS, qui lui aurait permis de se familiariser avec le système et d'accroître ses chances de pouvoir en atténuer les conséquences", indique le rapport. "La formation de l'équipage de conduite aurait favorisé la reconnaissance de situations anormales et une action appropriée de l'équipage de conduite."

Au cours des tests sur simulateur, Boeing n’a jamais envisagé un scénario survenu dans le vol Lion Air, dans lequel le système de contrôle de vol s’interposait à plusieurs reprises, faisant descendre l’appareil et aboutissant à un franchissement de seuils. L'équipage de Lion Air a réagi différemment à ce que Boeing avait anticipé, selon le rapport.

BOEING JET TOMBE EN PANNE AVEC 189 PERSONNES DANS LE PREMIER ACCIDENT 737 MAX
Quand le Boeing 737 Max volera-t-il encore et encore plus de questions: QuickTake
La mère d'un pilote demande une formation alors que Boeing est blâmé dans un accident
Les enquêteurs indonésiens ont également souligné certains problèmes rencontrés dans le processus de certification du 737 Max, affirmant que le constructeur de l'aéronef n'avait pas fourni la documentation requise et que la Federal Aviation Administration ne supervisait pas correctement la conception globale.

Boeing reprogramme le système 737 lié aux accidents
Une mise à jour logicielle empêchera un seul capteur d’activer le système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre. Les données des deux capteurs seront prises en compte.


Sources: Boeing, Mentourpilot

"Le principe fondamental du Max était qu'un moteur surdimensionné et trop puissant était chargé sur une aérogare qui ne le supportait vraiment pas", a déclaré Mark Martin, fondateur de Martin Consulting LLC, basée à Dubaï. «Ceci est un défaut de conception inhérent. La mise à jour logicielle proposée par Boeing ne sera pas acceptable pour les compagnies aériennes, les pilotes et les régulateurs du monde entier. ”

Boeing devra probablement installer un kit de modification tous les 737 Max - chacun coûtant jusqu'à 15 millions de dollars - a déclaré Martin, ajoutant qu'il ne verrait pas l'avion voler avant un an. "Ce n'est pas vraiment beaucoup d'argent, mais c'est Boeing qui doit payer pour cela."

Le NTSC a présenté un diaporama résumant ses conclusions aux familles des victimes du crash de Lion Air à Jakarta mercredi. Le MCAS dépendait trop d'un capteur à angle d'attaque unique, ce qui le rendait vulnérable en cas de dysfonctionnement du capteur. L’enquête a révélé qu’un capteur de remplacement installé sur l’avion condamné de Lion Air n’avait pas été étalonné correctement lors de la réparation.

Occasion manquée
Le rapport indique que des problèmes de lecture des données de vol ont été signalés lors d'un vol entre le 26 octobre et Tianjin en Chine vers la ville indonésienne de Manado. Un examen du capteur d’angle d’attaque a montré qu’il devenait peu fiable par temps froid. Un ingénieur de Manado a suggéré que l’équipage se rende à Denpasar, à Bali, pour y être réparé.

"Cela indique que l'avion a été libéré avec un problème récurrent possible connu", indique le rapport.

Selon le NTSC, l’équipage du 737 Max a ignoré les indicateurs de dysfonctionnement lors d’un vol au départ de Denpasar la veille de l’accident. Il a indiqué que le pilote était confiant quant à la possibilité de continuer, car l'appareil était contrôlable et les conditions météorologiques le long de la route étaient bonnes. La décision de continuer à voler était "très inhabituelle" après avoir reçu des avertissements pour un décrochage imminent, indique le rapport.

Des rapports antérieurs ont montré qu'un pilote en repos voyageant dans le cockpit de ce vol avait contribué à désactiver le système de contrôle défaillant. Le NTSC a annoncé vendredi que le commandant de bord avait demandé l'aide de l'équipage de conduite à point mort et avait maintenu l'indication de ceinture de sécurité fixée.

"Ces actions ont indiqué que le commandant de bord était conscient de la nécessité d'utiliser toutes les ressources disponibles pour alléger le problème afin de compléter le vol jusqu'à la destination", a-t-il déclaré.

Les problèmes rencontrés n'étaient pas correctement décrits dans le rapport après vol, qui avait été archivé en dehors des heures de bureau et traité le lendemain, a indiqué le NTSC. "Le rapport incomplet est devenu un danger car les défauts connus ou suspectés n'ont pas été signalés, ce qui pourrait empêcher l'ingénieur de maintenir correctement la navigabilité de l'aéronef."

Le crash
L'équipage du vol maudit, qui n'était peut-être pas au courant des problèmes précédents, n'a pas réussi à effectuer les vérifications de l'avion en raison des distractions du système de vol, augmentant ainsi leur niveau de stress, a indiqué le rapport. Ils n'ont pas non plus déclaré une situation d'urgence ni demandé de traitement spécial, ce qui aurait contribué à réduire leur charge de travail.

Il semblait y avoir un manque de communication entre les membres de l'équipage de conduite, le commandant de bord n'ayant pas explicitement déclaré à quel point il éprouvait des difficultés à contrôler l'avion, a-t-il déclaré. «La plupart des éléments d’une coordination efficace entre les équipages n’ont pas été atteints, ce qui n’a pas permis de réaliser l’objectif commun qui consiste à piloter l’avion en toute sécurité.

Tant Lion Air que les régulateurs indonésiens se sont opposés aux conclusions de l’ébauche du rapport final au motif qu’ils étaient trop accusés de la faute, ont déclaré des personnes familiarisées avec le sujet le mois dernier . Une des personnes a déclaré à l'époque que 25 des 41 défaillances étaient dirigées vers la compagnie aérienne.

Dans sa déclaration vendredi, Boeing a déclaré avoir repensé le fonctionnement des capteurs d'angle d'attaque avec le MCAS afin que le mécanisme s'active si les deux capteurs s'accordent, s'active une fois en réponse à des lectures erronées et soit soumis à une limite maximale pouvant être appliquée. être remplacé par la colonne de contrôle. Il a dit qu'il met également à jour les manuels de l'équipage et la formation des pilotes.

CE QUE LES ENQUÊTEURS INDONÉSIENS ONT RAPPORTE AUX FAMILLES DES VICTIMES DE L'ACCIDENT.

-Des hypothèses incorrectes ont été formulées sur la manière dont les pilotes réagiraient aux dysfonctionnements lors de la conception du 737 Max et de sa certification.

-MCAS s'est appuyé sur un capteur basé sur de fausses hypothèses

-Le système MCAS était vulnérable aux erreurs car il ne reposait que sur un seul capteur d’angle d’attaque.

-Les pilotes ont trouvé la tâche plus difficile lorsque le MCAS était activé sans commande, car ils n'étaient pas formés au système.

-Une alerte clé n'a pas été correctement activée lors du développement du 737 Max

-Le capteur d'angle d'attaque installé sur l'avion accidenté n'était pas étalonné correctement lors d'une réparation antérieure.

-L'étalonnage incorrect du capteur n'a pas été détecté

-Les précédents avertissements de décrochage immédiat n'étaient pas documentés dans les journaux de vol et de maintenance. Le manque d'informations a empêché l'équipe de maintenance et l'équipe d'accident de prendre les mesures appropriées

-Les alertes multiples, l'activation du MCAS, la communication entre le contrôle de la circulation aérienne et les vols manuels n'étaient pas bien gérés

https://www.bloomberg.com/news/articles ... -air-crash

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Ven 25 Oct 2019 11:29

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
MessagePosté: Ven 25 Oct 2019 11:29 
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Gonfleur d'Hélice
Gonfleur d'Hélice
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Article du Seattle Times qui s'est procuré une copie du rapport final indonésien :



Le rapport final dévastateur blâme le design du Boeing 737 MAX et sa certification dans le crash fatal de Lion Air

Le rapport final des enquêteurs sur les accidents aériens concernant le crash, par le Lion Air, d’un 737 MAX en Indonésie, qui avait tué 189 personnes il ya un an, constitue une critique dévastatrice de la conception et de la certification du nouveau système de contrôle de vol de Boeing dans l’avion.

Il fournit également un compte rendu détaillé du vol fatal. Et il attribue la faute aux travaux de maintenance de Lion Air et à ses pilotes, ainsi qu’à une entreprise de Floride qui a fourni un composant, selon une copie en avance examinée par le Seattle Times.

«La conception et la certification du MCAS (Système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre) n’ont pas suffisamment pris en compte la probabilité de perte de contrôle de l’avion», indique le rapport. “Un concept de sécurité et un système redondant auraient dû être nécessaires pour le MCAS.”

Le rapport devrait être publié vendredi en Indonésie, ou vers minuit jeudi à Seattle.

Le rapport a révélé qu'après que Boeing eut modifié la conception MCAS d'origine, augmentant ainsi son autorité pour déplacer la queue horizontale ou le stabilisateur de 0,6 à 2,5 degrés, «la limite supérieure entraînait un mouvement du stabilisateur beaucoup plus important que celui spécifié dans la sécurité d'origine. document d'évaluation. "


Après ce changement, comme indiqué pour la première fois dans le Seattle Times en mars, l'évaluation de la sécurité du système stabilisateur pour la Federal Aviation Administration (FAA) de la société n'a pas été mise à jour à temps, ce qui a empêché la FAA de réévaluer la sécurité des la modification de conception », indique le rapport.


Il critique également l’incapacité de Boeing à détecter une erreur logicielle ayant entraîné l’indisponibilité du voyant lumineux sur le MAX, ainsi que son incapacité à fournir aux pilotes des informations sur le système de contrôle de vol. Les deux échecs ont contribué à l’incapacité de l’équipage à comprendre ce qui se passait, indique le rapport.

«L’absence d’informations sur le MCAS dans les manuels de l’avion et la formation des pilotes a rendu difficile la tâche de l’équipage de conduite pour diagnostiquer les problèmes et appliquer les procédures correctives.»

Le rapport a également révélé qu'un capteur critique, une unité d'occasion réparée et fournie par une société de Floride, était défectueux. Il a également été mis en évidence que le dispositif n'avait pas été testé lors de l'installation par le personnel de maintenance de Lion Air.

Et bien que des erreurs similaires se soient produites lors du vol précédent du même avion, le personnel de maintenance de Lion Air n’a pas réussi à mettre l’avion au sol, indique le rapport.

Le vol précédent "qui a connu plusieurs défaillances a été classé comme un incident grave et aurait dû faire l'objet d'une enquête", indique le rapport.

Le rapport a également reproché aux deux pilotes du Lion Air JT610, en particulier au premier officier, qui ne connaissait pas les procédures et qui s'était montré, lors de sa formation, d'avoir des problèmes avec la manipulation de l'avion. Il n'a pas suivi une procédure de liste de contrôle qui aurait pu empêcher le fonctionnement de MCAS.

Et le rapport a révélé que l’équipage n’avait pas coordonné ses réponses aux multiples pannes et alertes.


Après que le commandant de bord ait réussi à contrer les mouvements de piqué de l'avion plus de 20 fois, il a remis le premier officier, qui était stressé et s'est avéré incapable de garder le contrôle. Peu de temps après, l'avion a piqué du nez dans la mer de Java, tuant tous à bord.

Occasion manquée de réparer le jet

L’historique des vols du MAX qui s’est écrasé a enregistré des problèmes techniques intermittents au cours des jours précédant l’accident. Cela a conduit à l'installation d'un composant de remplacement défectueux qui déclencherait la cascade d'événements qui ont entraîné la chute de l'avion.

Le 28 octobre, la veille du vol, après une série d'avertissements dans le poste de pilotage concernant la vitesse et l'altitude, un technicien de maintenance a installé un nouveau capteur d'angle d'attaque.


Bien qu'il était supposé effectuer un test d'installation pour s'assurer qu'il était correctement étalonné et installé, les enregistrements de maintenance ne montrent aucun test de ce type, indique le rapport. L’ingénieur a produit plusieurs photos de l’affichage du vol, qui, at-il affirmé, montraient que le test avait été effectué. Mais les enquêteurs n'ont pas pu confirmer que les photos avaient été prises dans l'avion qui s'était écrasé et soupçonnaient clairement qu'elles ne l'étaient pas.

"L'enquête n'a pas pu déterminer avec certitude que l'installation du capteur AOA (était) réussie", indique le rapport.

Le rapport a également révélé qu’il manquait 31 pages au journal de maintenance de l’appareil en octobre.

Le capteur de remplacement AOA était un composant d’occasion fourni par un atelier de réparation aéronautique certifié, Xtra Aerospace, situé à Miramar, en Floride.

La pièce était défectueuse. Sur le vol juste avant le vol fatal, le capteur de remplacement s’éloignait de 21 degrés de celui situé de l’autre côté de l’avion.


Le rapport indique que cette différence indique que le capteur "a très probablement été mal calibré par inadvertance" lors des tests et de la calibration en Floride. Les procédures de Xtra Aerospace n’incluaient pas de vérification supplémentaire requise pour valider l’étalonnage.

Le rapport note que la FAA, qui est censée superviser le contrôle de la qualité chez les fournisseurs de composants, a manqué cela, et conclut que sa "surveillance n'était pas efficace".

Lors du vol du 28 octobre, la défaillance du capteur d’angle d’attaque de 21 degrés a déclenché la même série d’événements qui se reproduiraient à nouveau un jour plus tard lors du vol accidenté. Le shaker du commandant de bord s’est éteint immédiatement, des avertissements de vitesse et d’altitude sont apparus.

Et après que le pilote ait rentré les volets, le MCAS - en supposant que l'angle d'attaque était trop élevé en raison de l'entrée de ce seul mauvais capteur - s'est activé et a commencé à abaisser le nez de l'avion.

Comme Boeing n’avait pas informé MCAS des compagnies aériennes ou des pilotes, le commandant de bord et son premier officier n’avaient pas compris ce qui se passait. Mais ils ont eu la chance de pouvoir compter sur un troisième pilote, un autre premier officier de Lion Air, assis sur le siège dans le cockpit. Ce troisième regard semble avoir été crucial pour aider l’équipage à résoudre ses problèmes, à rester calme et à trouver un moyen de sortir de la situation.

Après discussion entre eux, le commandant de bord a inversé une paire de commutateurs qui coupaient l’alimentation électrique de la queue. Cela lui a permis de reprendre le contrôle. Quand il les retourna et que les mouvements de piqué reprirent, il coupa à nouveau le courant.


Selon les procédures, le pilote aurait dû faire demi-tour et atterrir le plus tôt possible. Au lieu de cela, l’équipage a volé vers leur destination.

À l’atterrissage, le commandant de bord n’a signalé que les problèmes apparus sur son écran de vol: les avertisseurs de vitesse et d’altitude et un témoin lumineux indiquant une différence dans l’atmosphère de la colonne de commande. Fatalement, il n'a pas signalé l'activation du shaker, ni la manière dont le stabilisateur avait poussé le nez vers le bas, ni l'utilisation des interrupteurs pour couper le problème, ce qui a abouti à un «rapport incomplet».

Le rapport a révélé que cette omission était essentielle pour que l'ingénieur de maintenance ne réalise pas à quel point l'état de l'avion était grave. Il aurait dû être mis à la terre. Mais le lendemain matin, il décollerait pour son prochain vol, avec le même type de fautes, un équipage différent et un résultat mortel.


Évaluation erronée de Boeing

Le rapport confirme de multiples failles dans la conception du MCAS de Boeing, ainsi qu’un problème distinct avec un voyant lumineux avertissant les pilotes que les capteurs de l’AOA étaient en désaccord.

En raison d'un bogue logiciel, ce voyant ne fonctionnait que sur les MAXs où la compagnie aérienne avait installé une fonctionnalité facultative distincte. Lion Air n’avait pas acheté cette option.

Le rapport conclut que cela a contribué à ce que l'équipage "se voit refuser des informations valides sur des conditions anormales".

Cependant, le principal défaut constaté était la conception de MCAS. Le rapport examinait l'évaluation de la sécurité du système, qui aurait été entièrement déléguée à Boeing par la FAA.

«La certification a été réalisée par Boeing… sans prendre en compte la gravité du problème», indique le rapport.

Il a constaté que lorsque les ingénieurs de Boeing ont évalué les scénarios de défaillance possibles, ils ne prenaient pas en compte «plusieurs activations MCAS erronées et ne tenaient compte que de l'activation de la fonction MCAS pendant trois secondes (jusqu'à 0,81 degré), et non à une autorité maximale de 2,5 degrés».

Dans son évaluation de la sécurité, Boeing a supposé que les pilotes réagiraient dans les trois secondes à un dysfonctionnement du système. Le rapport a révélé que sur le vol précédent, lorsque l'équipage avait repris le contrôle, et sur le vol accidenté, dans le cas contraire, il fallait environ 8 secondes aux deux équipages pour réagir.

Le rapport indique que Boeing a estimé que les interrupteurs de coupure, bien que disponibles pour les pilotes, ne seraient pas nécessaires et qu’une défaillance du système MCAS pourrait être contrée par le fait que le pilote tirait sur la seule colonne de commande. Mais les événements et les tests ultérieurs ont montré que MCAS ne pouvait être arrêté que par les interrupteurs de coupure.

En décembre 2018, les enquêteurs et Boeing ont effectué des tests dans un simulateur configuré pour le 737 MAX et ont constaté qu'après seulement deux activations de MCAS, en l'absence de tout compteur du pilote, la force de la colonne de commande était devenue «trop lourde» pour être déplacée.

Le rapport note que la certification des commandes de vol «doit permettre de contrecarrer initialement les défaillances sans nécessiter des compétences ou une force exceptionnelles du pilote».

Malheureusement, sur le vol 610, le système défectueux de Boeing a rencontré un équipage manquant de compétences exceptionnelles.

Lacunes d'équipage

Au-delà du récit déjà bien connu du vol, à savoir que le commandant de bord a eu de nombreuses difficultés pour empêcher MCAS de pousser le nez au sol mais après l'avoir contré plus de 20 fois, le contrôle final a été confié au copilote qui avait omis de le faire. Le rapport final ajoute de nouveaux détails.

Le premier officier du vol 610, Harvino, un Indonésien de 41 ans qui, comme beaucoup d’Indonésiens, n’utilisait qu’un seul nom, n’avait pas été programmé pour le vol, mais avait été réveillé à 4 heures du matin avec un changement d’horaire.

Et le capitaine, le ressortissant indien Bhavye Suneja âgé de 31 ans, a dit à Harvino qu'il était grippé et que l'enregistreur de conversations dans le poste de pilotage toussait 15 fois en une heure lors des vérifications avant le vol.

Le rapport note qu'au cours de sa formation chez Lion Air, Harvino s'était montré peu familiarisé avec les procédures standard censées être mémorisées et avait démontré de faibles compétences en matière de maniement de l'aéronef.

Lorsque le shaker s'est éteint et que les divers avertissements ont été affichés, Suneja a demandé à Harvino d'effectuer la liste de vérification Airspeed Unreliable. Il a dû être interrogé deux fois et cela lui a pris quatre minutes complètes pour le trouver dans le Quick Reference Handbook (QRH).

«Le premier officier n'était pas familier avec l'élément de mémoire… (et) pas avec l'utilisation du QRH.»

La procédure aurait dû lui permettre de recouper les vitesses apparaissant du côté du commandant de bord et du côté de celui-ci et de déterminer laquelle était la bonne. La liste de contrôle indique ensuite qu’une fois cela fait, le pilote automatique peut être activé. Le MCAS est désactivé lorsque le pilote automatique est activé.


Harvino n'a pas réussi à le faire.

Pendant ce temps, le capitaine, occupé à contrer les mouvements de piqué, ne comprenait pas ce qui se passait. Selon le rapport, il aurait peut-être pensé que quelque chose n'allait pas avec un autre système, le Speed ​​Trim System, qui n'aurait pas été aussi agressif dans ses actions. Il n’a pas appliqué les interrupteurs.

Le capitaine ne faisait pas la coordination avec Harvino alors qu’il combattait MCAS. Ensuite, peut-être parce qu'il voulait une pause pour réfléchir à ce qui n'allait pas ou parce qu'il devenait stressé, il "a demandé au premier officier de prendre le contrôle de l'avion pendant un moment". Le rapport note que Suneja n'a pas communiqué à Harvino ce il avait besoin de faire.

Harvino a rapidement perdu le contrôle et l'avion a plongé dans la mer.

Le rapport se termine par une longue série de recommandations adressées à toutes les parties concernées, notamment l'amélioration de la formation des pilotes et des procédures de maintenance chez Lion Air.

Parmi les recommandations pour Boeing:

Une refonte de MCAS à sécurité intégrée.
Des informations adéquates sur le MCAS doivent être incluses dans les manuels pilotes et la formation
Un examen plus approfondi à l’avenir de tout système capable de reprendre les actions de contrôle de vol primaires du pilote.
Prise en compte de la conception de l'effet de toutes les alertes et indications du poste de pilotage possibles sur la reconnaissance et la réaction du pilote.
Une plus grande tolérance dans les conceptions de Boeing pour permettre à une population de pilotes diverse de fonctionner.

https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/indonesias-investigation-of-lion-air-737-max-crash-faults-boeing-design-and-faa-certification-as-well-as-airlines-maintenance-and-pilot-errors/

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Ven 25 Oct 2019 12:38

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
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Gonfleur d'Hélice
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Le communiqué du KNKT publié ce-jour : (merci Iceman pour la coquille)

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Modifié en dernier par tibo m le Ven 25 Oct 2019 13:26, modifié 1 fois.

  
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Ven 25 Oct 2019 12:55

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
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Ce n'est pas le rapport final mais le communiqué de presse de ce jour relaté dans les articles de presse précédents.

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Ven 25 Oct 2019 13:23

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
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Iceman 29 Image a écrit:
Ce n'est pas le rapport final mais le communiqué de presse de ce jour relaté dans les articles de presse précédents.


Le rapport n'a pas l'air accessible au public pour le moment

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Ven 25 Oct 2019 15:00

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
MessagePosté: Ven 25 Oct 2019 15:00 
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Inscription: Lun 11 Fév 2008 17:07
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MCR boy Image a écrit:
Iceman 29 Image a écrit:
Ce n'est pas le rapport final mais le communiqué de presse de ce jour relaté dans les articles de presse précédents.


Le rapport n'a pas l'air accessible au public pour le moment


Il semble être ici
http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_avia ... Report.pdf

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Ven 25 Oct 2019 15:06

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
MessagePosté: Ven 25 Oct 2019 15:06 
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Inscription: Sam 17 Aoû 2013 13:27
Citation:
Le rapport se termine par une longue série de recommandations adressées à toutes les parties concernées, notamment l'amélioration de la formation des pilotes et des procédures de maintenance chez Lion Air.

Quelque chose pourrait donc être "amélioré"?

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Ven 25 Oct 2019 15:25

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
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Conséquence instantanée, la FAA révoque le certificat du centre de réparation de Xtra Aerospace. L'enquête sur l'accident du Lion Air 610 a révélé que Xtra n'avait pas vérifié que l'indicateur AoA remis à neuf était correctement étalonné avant le vol.


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Ven 25 Oct 2019 15:30

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
MessagePosté: Ven 25 Oct 2019 15:30 
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Gonfleur d'Hélice
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Le rapport final (322 pages) :

http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/2018%20-%20035%20-%20PK-LQP%20Final%20Report.pdf

Conclusion :

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Mer 30 Oct 2019 12:37

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
MessagePosté: Mer 30 Oct 2019 12:37 
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Réparateur de Dirigeable
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Dernier article de Peter Lemme sur le 737 MAX. Ça envoie du lourd:
https://www.satcom.guru/2019/10/flawed- ... aster.html

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Crash du Concorde: la loi de Murphy
http://perso.orange.fr/enperspective/


  
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Mer 30 Oct 2019 15:55

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
MessagePosté: Mer 30 Oct 2019 15:55 
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Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway
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Inscription: Mar 02 Juin 2009 20:35
Cool Hand Image a écrit:
Dernier article de Peter Lemme sur le 737 MAX. Ça envoie du lourd:
https://www.satcom.guru/2019/10/flawed- ... aster.html


La conclusion n'est pas mal non plus.
Citation:
With a need for continued functionality in the presence of one failed sensor, a third AoA source or enhanced means is needed to detect malfunction in either existing AoA vane. A synthetic AoA may be achieved by reference to airspeed and a basis for gross weight sufficiently accurate to resolve AoA differences. This is a generic problem facing many Boeing airplane models, and while not urgent, demands corrective action, if even on a go-forward, best-practices basis.

Comme il est nécessaire de maintenir la fonctionnalité en présence d'un capteur défectueux, il faut une troisième source d'AoA ou des moyens améliorés pour détecter le mauvais fonctionnement de l'une ou l'autre des aubes d'AoA existantes. On peut obtenir un angle d'attaque synthétique en se référant à la vitesse et à une base de masse brute suffisamment précise pour résoudre les différences d'angle d'attaque.
Il s'agit d'un problème générique auquel sont confrontés de nombreux modèles d'avions de Boeing et, bien qu'il ne soit pas urgent, il exige des mesures correctives, même si elles sont fondées sur des pratiques exemplaires.


  
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Sam 09 Nov 2019 22:35

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
MessagePosté: Sam 09 Nov 2019 22:35 
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Amiral de l'Air
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Inscription: Mer 03 Juin 2009 15:15
Localisation: Près de Morlaix-Ploujean (LFRU)
Par Dominic Gates, Journaliste aéronautique du Seattle Times.

8 novembre 2019.

Sept semaines après le crash d'un Boeing 737 MAX exploité par Lion Air qui avait coûté la vie à 189 personnes en Indonésie, le constructeur de l'avion avait fait une présentation détaillée à la Federal Aviation Administration (FAA) pour justifier la conception du système de contrôle de vol qui avait à plusieurs reprises repoussé le nez du jet. .

Il a conclu, dans une phrase disculpatoire répétée sur plusieurs diapositives, qu'il n'y avait «aucune violation ou non-conformité du processus» dans la façon dont l'avion a été certifié par les autorités de réglementation.

Avec le recul, toutefois, les détails de la présentation de diapositives de décembre 2018 révèlent de graves lacunes dans l'évaluation initiale du logiciel de contrôle de vol du système d'augmentation des caractéristiques de manœuvre (MCAS).

Tout aussi troublant, malgré les indications claires de la tragédie Lion Air du mois précédent selon lesquelles les pilotes n’avaient pas réagi comme le supposaient les analyses de sécurité de Boeing, la présentation a réitéré les mêmes hypothèses et n’a jamais abordé la question de savoir si le MAX devrait encore voler.

Les failles dans l'analyse initiale de sécurité du MCAS sont maintenant apparentes après un deuxième accident impliquant un Ethiopian Airlines MAX en mars, et de nombreuses informations sur les dysfonctionnements des deux vols. Cette présentation de décembre révèle la pensée de Boeing peu de temps après le premier accident et indique à la fois un effort substantiel pour détourner le blâme et une occasion manquée de réévaluer avant le second accident.

La présentation montre que Boeing, dans sa certification initiale du MAX:

Le MCAS présenté à la FAA n’était pas une technologie «nouvelle et novatrice» - et n’exigeait donc pas un examen plus approfondi. La justification donnée était une comparaison douteuse avec le ravitailleur 767.
L’évaluation de la sécurité n’a pas pris en compte l’effet des défaillances multiples du système et son incidence sur les réactions des pilotes.
Utilisation de méthodes mathématiques douteuses pour rétrograder la classification de risque du système en dessous d'un niveau qui aurait nécessité davantage de redondance avec au moins deux capteurs pour l'activer.
A effectué une évaluation de sécurité clé avant un changement majeur dans la conception du MCAS et n'a pas réévalué le système avant la certification.
Un scénario dans lequel une défaillance du système MCAS a été jugée «catastrophique» a été rejeté. Malgré l'expérience de Lion Air, il restait fidèle à son hypothèse antérieure selon laquelle une «action appropriée de l'équipage de conduite» sauverait l'aéronef.
Le message de Boeing à la FAA en décembre - qui a constitué la base de nombreuses déclarations publiques du directeur général Dennis Muilenburg depuis - était que MCAS avait été certifié utilisant les processus standard de la société et était conforme à toutes les réglementations de la FAA.

Dans une déclaration vendredi, Boeing a répété: "La FAA a examiné la configuration finale et les paramètres de fonctionnement du MCAS lors de la certification MAX, et a conclu qu'elle répondait à toutes les exigences réglementaires et de certification."

Peter Lemme, ancien ingénieur des commandes de vol chez Boeing et expert en avionique, décrit cette attitude comme la mentalité de la compagnie: «Gardez le cap, admettez la faute sans faute».

«Boeing n'a pas réussi à réévaluer correctement la situation, doublant ses hypothèses au lieu de désactiver immédiatement MCAS pour éliminer toute possibilité de désastre supplémentaire», a écrit Lemme sur son blog consacré à l'analyse des collisions MAX.

En conséquence, Boeing et la FAA ont maintenu leur position selon laquelle le MAX était en sécurité jusqu'à ce qu'il soit obligé de mettre le jet au sol 12 semaines plus tard, après la mort de 157 personnes dans un accident similaire en Éthiopie.

Un processus imparfait
Le comité américain des transports et des infrastructures, qui a présenté une diapositive de la présentation de Boeing lors de l' audition du PDG de Muilenburg lors d'une audience la semaine dernière , a fourni les 43 diapositives du document à la demande du Seattle Times. La présentation s'intitule «Présentation du développement et de la certification MCAS».

Il note que MCAS n'a pas été évalué en tant que système individuel qui était «nouveau / nouveau sur le MAX». L'importance de ce terme est que la FAA doit être étroitement impliquée dans les essais et la certification de nouvelles fonctionnalités nouvelles sur avion.

Bien que MCAS soit une nouveauté dans la version MAX du 737, Boeing a fait valoir que ce n’était pas une nouveauté, car un système similaire «avait déjà été mis en œuvre sur le pétrolier 767» pour l’armée de l’air.

Pourtant, le MCAS sur le MAX était déclenché par un seul des deux capteurs d'angle d'attaque du jet, alors que le MCAS sur le pétrolier 767 comparait les signaux des deux capteurs de l'avion. Lorsqu'on lui a demandé après le deuxième crash d'expliquer pourquoi la version de l'avion n'avait pas cette même redondance, Boeing a répondu que l'architecture, la mise en œuvre et l'interface pilote du ravitailleur KC-46 MCAS étaient si différentes que les deux systèmes ne partageaient qu'un acronyme.

Décrivant comment Boeing avait initialement évalué MCAS en interne, la présentation de décembre 2018 explique comment une première évaluation préliminaire des risques standard - une évaluation fonctionnelle des risques (FHA) - a été réalisée par des pilotes utilisant des simulateurs de vol.

Ils n'ont pas simulé le scénario du monde réel qui s'était produit dans les vols en cas d'accident lorsqu'un seul capteur était défaillant et avait déclenché la cascade d'avertissements dans le cockpit. Au lieu de cela, les pilotes ont simplement induit la queue horizontale, également connue sous le nom de stabilisateur, à pivoter de la même manière que le MCAS l'aurait déplacée de manière à baisser le nez en une seule activation.

Les pilotes ont réussi à démontrer qu'ils pouvaient ensuite récupérer l'avion. Ils l'ont fait simplement en tirant sur la colonne de commande. Ils n'ont même pas eu à utiliser ce que Boeing a décrit plus tard comme la dernière étape pour arrêter MCAS: frapper les interrupteurs qui auraient coupé le courant du stabilisateur.

"L'accumulation ou la combinaison de défaillances conduisant à l'activation involontaire du MCAS n'ont pas été simulées, ni leurs effets de poste de pilotage combinés", a déclaré Boeing dans sa présentation.

Ces pilotes n’ont pas non plus simulé le scénario de vol en cas d’échec du MCAS à plusieurs reprises - dans le cas de Lion Air, 27 fois avant que l’appareil ne plonge à la mer.

Boeing note dans la présentation que beaucoup plus tard, en juin 2016, lors des essais en vol du MAX, ses ingénieurs ont bien discuté de ce scénario «d'activation répétée non intentionnelle du MCAS» avec ses pilotes d'essai. Ils ont conclu que ce ne serait «pas pire qu'une simple activation involontaire».

https://www.seattletimes.com/business/b ... _inset_1.1

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Dim 10 Nov 2019 09:48

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
MessagePosté: Dim 10 Nov 2019 09:48 
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Pilote de Funiculaire
Pilote de Funiculaire

Inscription: Lun 11 Déc 2017 10:01
Iceman 29 Image a écrit:


Ils n'ont pas simulé le scénario du monde réel qui s'était produit dans les vols en cas d'accident lorsqu'un seul capteur était défaillant et avait déclenché la cascade d'avertissements dans le cockpit. Au lieu de cela, les pilotes ont simplement induit la queue horizontale, également connue sous le nom de stabilisateur ( comprendre: ont eu une seule action à piquer du compensateur de profondeur ou THS) , à pivoter de la même manière que le MCAS l'aurait déplacée de manière à baisser le nez en une seule activation.
Les pilotes ont réussi à démontrer qu'ils pouvaient ensuite récupérer l'avion. Ils l'ont fait simplement en tirant sur la colonne de commande. Ils n'ont même pas eu à utiliser ce que Boeing a décrit plus tard comme la dernière étape pour arrêter MCAS: frapper les interrupteurs qui auraient coupé le courant du stabilisateur.
"L'accumulation ou la combinaison de défaillances conduisant à l'activation involontaire du MCAS n'ont pas été simulées, ni leurs effets de poste de pilotage combinés", a déclaré Boeing dans sa présentation.
Ces pilotes n’ont pas non plus simulé le scénario de vol en cas d’échec du MCAS à plusieurs reprises ( comprendre: actions à piquer successives de 10 secondes max) - dans le cas de Lion Air, 27 fois avant que l’appareil ne plonge à la mer.
Boeing note dans la présentation que beaucoup plus tard, en juin 2016, lors des essais en vol du MAX, ses ingénieurs ont bien discuté de ce scénario «d'activation répétée non intentionnelle du MCAS» avec ses pilotes d'essai. Ils ont conclu que ce ne serait «pas pire qu'une simple activation involontaire».( comprendre?: "déroulement intempestif "du trim?)


Le scénario du test, décrit ci-dessus, est très éloigné de ce qui peut se passer selon le Bulletin TBC-19... Une succession, une accumulation, de petites actions à piquer du THS, ce qui fini par devenir insurpassable avec la gouverne de profondeur...

"In the event of erroneous AOA data, the pitch trim system can trim the stabilizer nose down in increments lasting up to 10 seconds. The nose down stabilizer trim movement can be stopped and reversed with the use of the electric stabilizer trim switches but may restart 5 seconds after the electric stabilizer trim switches are released. Repetitive cycles of uncommanded nose down stabilizer continue to occur unless the stabilizer trim system is deactivated through use of both STAB TRIM CUTOUT switches in accordance with the existing procedures in the Runaway Stabilizer NNC. It is possible for the stabilizer to reach the nose down limit unless the system inputs are counteracted completely by pilot trim inputs and both STAB TRIM CUTOUT switches are moved to CUTOUT"

"Légers" pour le moins, les ingénieurs... et pilotes d'essai!

D'autant plus que: "Pourtant, le MCAS sur le MAX était déclenché par un seul des deux capteurs d'angle d'attaque du jet, alors que le MCAS sur le pétrolier 767 comparait les signaux des deux capteurs de l'avion. "
Absence de redondance pour un système agissant directement sur les commandes de vol... :|


  
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Dim 10 Nov 2019 10:42

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
MessagePosté: Dim 10 Nov 2019 10:42 
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Observateur Avisé
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Inscription: Ven 12 Avr 2019 19:01
WOW !

Ça c'est du commentaire !

" Un peu léger les ingénieurs ...... et les pilotes d'essai "

Pas la moindre remarque sur les rapports NTSB et Indonésia ?

L'ingénieur d'essai en panne ?

_________________
Aviation Analyst
@AviationAnalys1


  
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Dim 10 Nov 2019 12:45

 Re: Un avion de Lion Air s'écrase après son décollage de Jakarta
MessagePosté: Dim 10 Nov 2019 12:45 
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Pilote de Funiculaire
Pilote de Funiculaire

Inscription: Lun 11 Déc 2017 10:01
Aviation Analyst Image a écrit:
Ça c'est du commentaire !

Vous diriez comment vous?
On introduit "discrètement" ( sans informer les pilotes...) un système agissant sur les commandes de vol, après ne l'avoir testé que succinctement, sans avoir envisagé les conséquences de son fonctionnement ( "as per design"!) en cas de panne d'un élément aussi simple qu'une ( et une seule...)sonde AOA ...
Négligence? Inconscience? Incompétence? Quoi d'autre, selon vous?
3 pannes, 2 accidents...

Aviation Analyst Image a écrit:
Pas la moindre remarque sur les rapports NTSB et Indonésia ?

Ben, ils disent peu ou prou la même chose, si on veut bien lire entre les lignes... Conception et certification inadéquates... "Légèreté" à tous les étages non?


  
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