For quick login in and fast entrance.
M’enregistrer FAQ Connexion 
Poster un nouveau sujet Répondre au sujet  [ 213 messages ]  Aller à la page Précédente  1 ... 11, 12, 13, 14, 15  Suivante

Lun 02 Nov 2009 09:11

 
MessagePosté: Lun 02 Nov 2009 09:11 
Hors ligne
Gonfleur d'Hélice
Gonfleur d'Hélice
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Jeu 06 Déc 2007 20:24
Localisation: Un peu absent en rédaction ces derniers temps, mais Big Brother vous regarde ...
Version française via AFP.

Citation:
Accident d'un Airbus A320 de la TAM en 2007: un rapport indique une possible erreur humaine

01/11/2009 11:04

Le rapport d'expertise final sur l'accident d'un Airbus de la compagnie brésilienne TAM qui avait fait 199 morts en juillet 2007 à Sao Paulo a été rendu public samedi et conclut à une possible erreur humaine, sans toutefois pointer de responsabilité directe.

Ce rapport, présenté aux proches des victimes et à la presse par le Centre d'investigation et de prévention des accidents aéronautiques (Cenipa), avance deux hypothèses, celle d'une défaillance mécanique et celle d'une erreur humaine.

\"La deuxième hypothèse (l'erreur humaine, ndlr) semble la plus probable\", souligne le document, qui fait état d'un entraînement insuffisant des pilotes de TAM en raison de la réduction de leurs horaires d'instruction.

Les experts n'ont pas trouvé de preuve d'une défaillance dans les commandes d'accélération et de freinage de l'Airbus, piste qui avait été évoquée au début de l'enquête.

Le chef du Cenipa, Jorge Kersul Filho, estime que c'est à l'enquête criminelle de déterminer d'éventuels responsables de l'accident.

Le 17 juillet 2007, l'A320 de la TAM n'avait pas réussi à freiner en fin d'atterrissage à l'aéroport de Congonhas, en plein coeur de Sao Paulo, et était sorti de la piste pour percuter un bâtiment de fret avant d'exploser. 199 personnes avaient trouvé la mort dans ce qui avait été l'une des pires tragédies de l'histoire de l'aviation brésilienne.

En novembre 2008, une enquête de l'Institut criminel de Sao Paulo (IC) avait conclu à des responsabilités partagées entre le pilote, la compagnie TAM pour détention d'un appareil non conforme et entraînement insuffisant des pilotes, Airbus pour des insuffisances du système d'alarme des freins et les autorités aéroportuaires.


Source : http://actu.voila.fr / AFP

_________________
L'informatique n'est pas une science exacte, on n'est jamais à l'abri d'un succès...


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  
Aider le Site avec PayPal

Mar 03 Nov 2009 19:32

 
MessagePosté: Mar 03 Nov 2009 19:32 
Hors ligne

Inscription: Sam 11 Juil 2009 12:37
Cet accident est vraiment un cas d’école.

A la base une faute de pilotage grossière : un équipage qui semble ignorer les automatismes de l’avion et se pose avec une des deux manettes de gaz sur climb, ce qui entraîne la non sortie des spoilers et le non freinage automatique. Il reprend aux pédales mais c’est déjà trop tard vu les conditions (piste courte, détrempée et spécialement glissante sur laquelle un A320 s’arrête déjà juste en se posant court).

Mais on peut également pointer :

- La compagnie TAM : l’atterrissage à Cogonhas sur une piste mouillée avec une reverse désactivée n’aurait jamais du être autorisé par la compagnie compte tenu des conditions particulières de cet aéroport, véritable porte-avions en surplomb en centre ville.

- L’aéroport : les pistes re-surfacées n’avaient pas encore été rainurées. Pas de dégagement de sécurité. La longueur utilisable aurait du être raccourcie pour ménager ce dégagement de sécurité, ce qui dans le cas présent aurait interdit l’atterrissage.

- L’avionneur Airbus dont les logiques informatiques mises en œuvre sur l’A320 on conduit à l’accident. Pourquoi un avion dont les 3 trains sont au sol, amortisseurs comprimés, roues tournantes, en dessous de la vitesse de décrochage, pilote debout sur les freins, une reverse engagée, toutes informations connues des calculateurs de vol, continue-t-il à prioriser une logique de vol parce qu’on a oublié une manette sur climb ? A force de faire des avions « pilotables par des concierges » selon une citation bien connue, on a oublié que tout ne se passe pas toujours comme prévu par les meilleures logiques informatiques. Dans le cas présent, si la sortie des spoilers avait été obligatoirement en manuel, eh bien les spoilers seraient sortis et auraient donné à l’avion, en cassant la portance, une adhérence suffisante pour le ralentir au point de ne pas « sauter » sur son élan l’avenue en bout de piste pour s’encastrer dans un immeuble. Au pire il aurait mis le train avant dans le vide en bout de piste…

Cas d‘école : une cause racine, mais un faisceau de conditions aggravantes.

Le pire est que toutes les conditions sont réunies pour un nouvel accident au même endroit. Je crois qu'ils ont raccourci la longueur utilisable pour ménager cet espace de sécurité, et de nombreux pilotes remettent gaz dans des conditions similaires pour aller se poser ailleurs, jusqu’au jour où un CDB zélé voudra se poser quand même pour respecter les consignes économiques de sa compagnie (une remise gaz, çà coûte) ou bien tout simplement pour ne pas rater son RDV à l’hôtel avec sa copine. Facteurs humains…


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Mer 07 Avr 2010 08:31

 2007 Un A320 de TAM s'écrase à Sao Paulo : rapport
MessagePosté: Mer 07 Avr 2010 08:31 
Hors ligne
Commandant des Nuages
Commandant des Nuages
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Mer 21 Jan 2009 12:40
Localisation: Paris
je n'avais vu passer que le rapport en portugais, voici la version anglaise désormais disponible, plus facile à comprendre :

http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/pag ... 054ing.pdf

cela n'enlèvera rien à la douleur de notre forumiste Christophe à qui j'adresse une amicale pensée....

_________________
V/S ou FPA, faut choisir .... cornélien, non ?


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Mer 07 Avr 2010 11:20

 Re: 2007 Un A320 de TAM s'écrase à Sao Paulo : rapport
MessagePosté: Mer 07 Avr 2010 11:20 
glidepath a écrit:
je n'avais vu passer que le rapport en portugais, voici la version anglaise désormais disponible, plus facile à comprendre :

http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/pag ... 054ing.pdf



Merci !



Les aller- retours des procédures sur les positionnements des manettes en cas de désactivation d' une reverse , leur compréhension , leur assimilation , l' adhésion ...


Lire aussi cette citation d' un site anglophone sur ce sujet précis ( merci goldfish !) et ça me semble très pertinent , en particulier ce que j' en ai surligné : référence à un incident similaire d' America West et la difficulté d' assimilation de procédures qui n' ont plus rien à voir avec le bon sens aéronautique et ergonomique !


In a previous life, I was involved in invetigating one of these accidents. I, for one, cannot understand why any pilot would behave as the TAM pilot did. I would have been perfectly willing to chalk this up to "pilot error." However a second instance makes it harder to convince me that it's simple pilot error. The third, fourth, and fifth instance are even more troubling.

Part of the problem, I see, in the operating manual. I read the explanatory material in the TAM manual and it took me at least three readings to get what they meant.-- and I'm a native English speaker (well, American, anyway). The text appeared to have been written in French, machine translated into German, and then translated into English by a native Japanese speaker. When you consider that three of the four known instances were flown by non-native-english speakers, it makes more sense. (I don't mean to dump on Airbus's manuals; this is a major concern, though. I told Airbus that they really needed to improve the final versions of their manuals. (I told Boeing also.)

In the case of dispatch with an inoperative T/R, the problem is compounded by changes from "pull both into reverse" to "only pull the operative one into reverse." It really doesn't make any real difference which you do. In the America West accident, the pilot remembered after pulling both into reverse that the procedure had changed and tried to get the thrust lever of the inop T/R back to idle and ended up with significant forward thrust leading to a runway departure.
The computer software mod proposed by Airbus would go a long way, but it's been too long coming.
Personally, I think the system should be fixed. Don't allow either engine into reverse until both T/Ls are at or near idle. There is no reason I can think of that would justify one engine in reverse and one at a significant forward thrust. Lacking that fix, the "Retard" call should continue until both are at or near idle and the volume should increase first to "RETARD"" then to "PULL THEM BOTH BACK, DUMMY"

We've already killed a could of hundred and written off three airframes. We've had a couple of lucky breaks as well (One was reported on this very thread."

Let's fix the problem and stop blaming the crew.


  
home Haut
  
Répondre en citant le message  

Mer 07 Avr 2010 11:38

 Re: 2007 Un A320 de TAM s'écrase à Sao Paulo : rapport
MessagePosté: Mer 07 Avr 2010 11:38 
Hors ligne
Réparateur de Dirigeable
Réparateur de Dirigeable
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Mer 20 Jan 2010 16:25
baade152 a écrit:
procédures qui n' ont plus rien à voir avec le bon sens aéronautique et ergonomique !


Ben pourtant si. On ne peut faire plus simple comme procédure et surtout plus pleine de bon sens.
"Quand on se pose, on réduit les deux moteurs" Il n'y a rien de plus trivial et de plus évident. Ensuite, que tu tire une reverse en laissant l'autre reverse au ralenti ou que tu tire les deux sachant qu'il n'y en aura qu'une qui sortira importe peu. Le problème de cet accident c'est que les pilotes ont laissé un des moteurs non réduit. Dans aucun avion au monde on se pose avec les moteurs autrement que sur idle après le touché, c'est le BA BA du pilotage et Airbus ne le demande dans aucune procédure heureusement.

Le problème c'est que les manettes sont fixes et qu'on peut faire toute la finale avec la main sur des manettes qui ne bougent pas. Dès lors on peut "oublier" que l'automatisme qui jusqu'à présent faisait tout le boulot, à besoin qu'on le remplace juste au dernier moment et seulement au dernier moment. Il est là, le problème, absolument pas dans la procédure équipage en cas de reverse inop. Il existe avec ou sans panne. D'où, à mon sens, la nécessité, tout particulièrement sur Airbus d'éviter le pilotage hybride. C'est un des défaut des manettes fixes. Ça ne sera pas gênant dans 99,9% des cas et un jour ça va savonner la planche aux pilotes, comme l'ont fait les manettes qui bougent toutes seules sans qu'on leur demande, un jour, la aussi, ça paye!


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Mer 07 Avr 2010 12:01

 Re: 2007 Un A320 de TAM s'écrase à Sao Paulo : rapport
MessagePosté: Mer 07 Avr 2010 12:01 
Janvier a écrit:
baade152 a écrit:
procédures qui n' ont plus rien à voir avec le bon sens aéronautique et ergonomique !


Ben pourtant si. On ne peut faire plus simple comme procédure et surtout plus pleine de bon sens.
"Quand on se pose, on réduit les deux moteurs" Il n'y a rien de plus trivial et de plus évident. Ensuite, que tu tire une reverse en laissant l'autre reverse au ralenti ou que tu tire les deux sachant qu'il n'y en aura qu'une qui sortira importe peu. Le problème de cet accident c'est que les pilotes ont laissé un des moteurs non réduit. Dans aucun avion au monde on se pose avec les moteurs autrement que sur idle après le touché, c'est le BA BA du pilotage et Airbus ne le demande dans aucune procédure heureusement.




Je ne peux qu' adhérer , mais il me semble que une procédure initiale d' A. était de laisser la manette dans le cran... au moment de l' incident d' America West , ce qui a entraîné la confusion ce ces pilotes US.... sauf erreur de ma part !

D'où l' orientation de ma réflexion !


  
home Haut
  
Répondre en citant le message  

Mer 07 Avr 2010 12:27

 Re: Un avion de TAM Lineas Aereas s'écrase à Sao Paulo
MessagePosté: Mer 07 Avr 2010 12:27 
Hors ligne
Pilote de Funiculaire
Pilote de Funiculaire
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Mer 03 Juin 2009 07:33
Localisation: Paris
J'avais posé une question, il y a un bon moment, qui paraîtra (éventuellement) farfelue : pourquoi ne pas imaginer un système qui coupearit l' A/THR en même temps que l' A/P, redant l'avion entièrement "manuel" ?, ce qui éviterait toute ambiguité à propos de ce qui reste comme automatismes piégeux, quel que soit le constructeur ?

_________________
Une erreur peut être juste, selon que celui qui l'a commise s'est trompé ou non. (Pierre Dac)


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Mer 07 Avr 2010 13:00

 Re: Un avion de TAM Lineas Aereas s'écrase à Sao Paulo
MessagePosté: Mer 07 Avr 2010 13:00 
Hors ligne
Réparateur de Dirigeable
Réparateur de Dirigeable
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Mer 20 Jan 2010 16:25
Alain75 a écrit:
J'avais posé une question, il y a un bon moment, qui paraîtra (éventuellement) farfelue : pourquoi ne pas imaginer un système qui coupearit l' A/THR en même temps que l' A/P, redant l'avion entièrement "manuel" ?, ce qui éviterait toute ambiguité à propos de ce qui reste comme automatismes piégeux, quel que soit le constructeur ?


Ben c'est possible et c'est comme ça que je pilote les deux type d'avion. :mrgreen:


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Mer 07 Avr 2010 13:03

 Re: Un avion de TAM Lineas Aereas s'écrase à Sao Paulo
MessagePosté: Mer 07 Avr 2010 13:03 
Hors ligne
Gonfleur d'Hélice
Gonfleur d'Hélice
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Mar 13 Jan 2009 19:00
Localisation: on the playground...
Alain75 a écrit:
(...)..rendant l'avion entièrement "manuel" ?(...)


...Hé oui,tu a mis dans le mille!!!

_________________
Le sang froid n'est pas une qualité,c'est un devoir.


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Mer 07 Avr 2010 13:15

 Re: 2007 Un A320 de TAM s'écrase à Sao Paulo : rapport
MessagePosté: Mer 07 Avr 2010 13:15 
Hors ligne
Réparateur de Dirigeable
Réparateur de Dirigeable
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Mer 20 Jan 2010 16:25
baade152 a écrit:
procédure initiale d' A. était de laisser la manette dans le cran


Je pense que c'était laisser sur ralenti et ne pas tirer la reverse du côté ou la reverse est désactivée et ensuite par soucis de simplification, ils ont préconiser de tirer les deux reverses pour conserver la gestuelle habituelle sachant que de toute façon celle désactivée ne sortira pas. Mais dans tout les cas, on passe les deux manettes sur idle. La procédure propre à une reverse désactivée, commence à partir de là. Il n'est pas question, pour autant que je m'en souvienne, de laisser les manettes dans le cran climb pour se poser. Je vois pas comment l'avion pourrait se poser. (sauf en atterrissage automatique ou la réduction est commandée par l'automatisme).


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Mer 07 Avr 2010 14:48

 Re: Un avion de TAM Lineas Aereas s'écrase à Sao Paulo
MessagePosté: Mer 07 Avr 2010 14:48 
Hors ligne
Pilote de Funiculaire
Pilote de Funiculaire
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Mar 11 Déc 2007 17:17
Si j'ai bien compris l'annonce "Retard" a continué à se faire entendre jusqu'à ce que le train avant ne touche. Pourquoi, ensuite elle s'est arrêtée ? En gros quelle est la logique de cette annonce ?


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Jeu 08 Avr 2010 16:26

 Re: 2007 Un A320 de TAM s'écrase à Sao Paulo : rapport
MessagePosté: Jeu 08 Avr 2010 16:26 
pour mieux saisir le pb de compréhension de procédure associé à une modif de logicilel à venir..., , d 'abord un extrait d'un message qui résume bien :


In the case of dispatch with an inoperative T/R, the problem is compounded by changes from "pull both into reverse" to "only pull the operative one into reverse." It really doesn't make any real difference which you do. In the America West accident, the pilot remembered after pulling both into reverse that the procedure had changed and tried to get the thrust lever of the inop T/R back to idle and ended up with significant forward thrust leading to a runway departure.
The computer software mod proposed by Airbus would go a long way, but it's been too long coming




Rapport du NTSB sur l' accident d' America West de 2002 ( CDB , 19.500 hdv ) . Lire surtout le paragraphe 1.8.2 du rapport complet


complet :

http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id= ... 266&rpt=fa





synthèse :


http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id= ... 266&rpt=fi





Et un document anglais intéressant : 3 incidents ... :



http://www.caa.co.uk/docs/33/fod200732.pdf


  
home Haut
  
Répondre en citant le message  

Jeu 18 Nov 2010 10:03

 Re: Un avion de TAM Lineas Aereas s'écrase à Sao Paulo
MessagePosté: Jeu 18 Nov 2010 10:03 
Lire l' AD 10-115 de l' EASA du 10 Novembre 2010 relative à des A 318, 319,320,321


page 1 et début de la 2 : reasons .


http://ad.easa.europa.eu/page-2/


  
home Haut
  
Répondre en citant le message  

Ven 10 Mai 2013 18:21

 Re: Un avion de TAM Lineas Aereas s'écrase à Sao Paulo
MessagePosté: Ven 10 Mai 2013 18:21 
Hors ligne
Petit Nouveau
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Sam 29 Déc 2012 16:02
Messages: 1
Bonsoir à tous et à toutes !
Je m'excuse d'avoir remonter ce sujet qui date de 2007, mais il n'y a quelques choses que je ne comprends pas sur ce crash.
J'ai regarder l'émission appelés "Danger dans le ciel" concernant ce crash:



J'ai lu pleins d'articles mais il y a quelques choses que je ne comprend pas:
Donc d'après ce que j'ai compris, l'accident s'est passé comme ça:
- Pas d'inverseurs de poussé au moteur N°2
- Temps mauvais, ( mais qui n'a pas vraiment causé l'accident)

"L'approche s'est faite sous automanette, les manettes de gaz dans le cran Climb. Au touché des roues, l'automanette s'est automatiquement déconnectée", dit Wikipedia..
Mais comment se fait-il alors que le pilote a oublié de réduire au ralenti les 2 manettes en mêmes temps au moment du touché, puis seulement mettre l'inverseurs du poussé n°1 ?
Ils disent aussi que 2 secondes avant l'atterrissage, il y avait un signal RETARD, RETARD qui veut dire de mettre les 2 manettes au ralenti, mais avant l'atterrissage, on nous dit que "l'approche s'est fait sous automanette", donc c'est l'automanette qui à mis au ralenti le moteur n°1 avant l'atterrissage et à fond le moteur n°2 ?
C'est pas logigue, je n'ai pas vraiment compris ce qui s'est passé pendant l'approche et l'atterrisage, si quelqu'un pouvais m'expliquer par ordre chronologique ce qui s'est passé ? Merci.


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Ven 10 Mai 2013 21:10

 Re: Un avion de TAM Lineas Aereas s'écrase à Sao Paulo
MessagePosté: Ven 10 Mai 2013 21:10 
Hors ligne
Petit Nouveau
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Sam 29 Déc 2012 16:02
Messages: 1
Personne qui s'y connaît sur ce crash, s-il vous plaît ?
Edit: Donc j'ai fait une conclusion avec les informations que j'ai récupérer des sites français et anglais.

Le Crashdu vol TAM 3054... Que s'est-il passé exactement ?

L'avion était en maintenance, son inverseur de poussée du moteur droit était désactivé.

L'approche s'est faite sous automanette, les manettes de gaz dans le cran Climb.
La boite noire montre que, 2 secondes avant l'atterrissage, il y a eu l'avertissement «Retard Retard» qui veut dire de mettre au ralenti les moteurs, immédiatement après l'avertissement «RETARD RETARD», immédiatement après l'avertissement l'ordinateur de vol enregistre le levier de poussée gauche étant retardé à la position la plus en arrière, activant l'inverseur de poussée du moteur gauche, tandis que le levier de poussée droit est resté dans la position de CL.
Les pilotes ont seulement retardé le moteur gauche au ralenti parce qu'ils pensaient que sans inverseur de poussée, le moteur droit n'a pas besoin d'être retardé aussi.
Airbus dit que lorsque un ou plusieurs des leviers de poussée est tiré à la position de ralenti, l'autothrottle se désengage automatiquement.
Ainsi, lorsque le pilote a tiré la manette des gaz du moteur gauche au ralenti, il a débranché le système de poussée automatique. Depuis, le levier de poussée du moteur droit était encore dans le cran «montée», le moteur droit s'est accélérée pour atteindre la puissance de montée lorsque le moteur gauche a déployé son inverseur de poussée. La situation de poussée asymétrique résultant a entraîné une perte de contrôle et un accident s'ensuivit. En outre, les spoilers de l'A320 ne se déploient pas pendant la course à l'atterrissage, comme le levier de poussée droit était au-dessus du réglage "Idle" requis pour le déploiement de spoiler automatique.


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  
Afficher les messages postés depuis:  Trier par  
Poster un nouveau sujet Répondre au sujet  [ 213 messages ]  Aller à la page Précédente  1 ... 11, 12, 13, 14, 15  Suivante

Heures au format UTC + 1 heure


Qui est en ligne

Utilisateurs parcourant ce forum: Aucun utilisateur enregistré et 1 invité


Vous ne pouvez pas poster de nouveaux sujets
Vous ne pouvez pas répondre aux sujets
Vous ne pouvez pas éditer vos messages
Vous ne pouvez pas supprimer vos messages

Aller à:  
Flux RSS Flux RSS Liste des flux Liste des flux
0 Développé par phpBB® Forum Software © phpBB Group
Traduction par phpBB-fr.com
phpBB SEO