For quick login in and fast entrance.
M’enregistrer FAQ Connexion 
Poster un nouveau sujet Répondre au sujet  [ 73 messages ]  Aller à la page Précédente  1, 2, 3, 4, 5  Suivante

Jeu 15 Déc 2016 12:10

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Jeu 15 Déc 2016 12:10 
Hors ligne
Gonfleur d'Hélice
Gonfleur d'Hélice
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Jeu 16 Juin 2016 17:15
Snoopy a écrit:
Pour ceux que ça intéresse, le rapport complet : http://www.havkom.se/assets/reports/RL-2016_11e.pdf

Puisqu'on avait déjà parlé de certaines incohérences aérodynamiques des paramètres du DFDR, on trouve des explications (simulations, calculs) aux pages pdf 53 à 56.

PS: j'ai sur mon message illustré malheureusement inversé les 2 documents représentant les PFD.... on peut s"y retrouver avec les séquences notée "tx". :oops:

_________________
Si vous aimez les choses faciles vous aurez des difficultés, si vous aimez les problèmes vous réussirez.

Proverbe laotien


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  
Aider le Site avec PayPal

Ven 16 Déc 2016 22:24

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Ven 16 Déc 2016 22:24 
Hors ligne
Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway

Inscription: Mar 11 Oct 2016 13:24
Merci pour le lien vers le rapport final.
Rapport triste à lire...
Bien difficile de ne pas penser à l'accident de l'AF447, aussi.

Tout a été très très rapide, 80 secondes.

En croisière au FL330, un système tombe en panne (IRU 1), déconnexion du PA, actions rapides du PF, alarmes sonores, CRM inexistant, absence d'affichage de message d'information aux pilotes sur la défaillance d'un système à cause de la "simplification" de l'affichage en "declutter mode" du PFD (affichage "désencombré" si attitude inhabituelle), pas d'utilisation de l'horizon de secours, pas de diagnostic...

Rapport Final page 10 a écrit:
The accident was caused by insufficient operational prerequisites for the management of a failure in a redundant system.
Contributing factors were:
    * The absence of an effective system for communication in abnormal and emergency situations.
    * The flight instrument system provided insufficient guidance about malfunctions that occurred.
    * The initial manoeuver that resulted in negative G-loads probably affected the pilots' ability to manage the situation in a rational manner.


En 80 secondes, un avion en état de vol en croisière et avec ses systèmes redondants et de secours, s'écrase...

Pas question de blâmer ici les pilotes (trop facile depuis son fauteuil en connaissant toute l'histoire, sans stress et sans effet de surprise !), mais de s'interroger sur les choses à apprendre encore de ce tragique accident.

- l'effet de surprise et de stress, l'incompréhension initiale à la survenu de l'évènement inattendu en croisière
- le délai de réaction du PF avant d'initier des actions de correction de trajectoire en IMC
- l'absence de début de diagnostic
- "faire confiance en ses instruments", ou pas ?...
- CRM quasi absent, les échanges entre les 2 pilotes (pas d'annonces "I have control", pas de "Nose High")...
- formation...
- autres...

On peut lire dans le rapport page 67:

Citation:
The lack of a prescribed procedure and standard callouts for automatic autopilot disconnection might explain why this was not commented upon or acknowledged by the crew. Furthermore, it was not made clear verbally that any of the pilots had assumed manual control of the aeroplane.
"L'absence d'une procédure prescrite et des annonces standard pour la déconnexion automatique du pilote automatique pourrait expliquer pourquoi cela n'a pas été commenté ou reconnu par l'équipage. En outre, il n'a pas été clairement indiqué verbalement que l'un ou l'autre des pilotes avait pris le contrôle manuel de l'avion."

Un peu surprenant pour des pilotes avec plus de 3.000 heures de vols, et venant d'horizons et formations différentes...


A noter aussi que cette fois-ci il s'agissait d'un avion avec manches traditionnels conjugués (contrairement aux Airbus équipés de mini-manches latéraux non conjugués), un point qui n'est pas abordé dans le rapport (ou que je n'ai pas vu) quant à la reconnaissance des actions du PF sur les commandes par le pilote monitoring à droite, qui lui semblait disposer des informations d'attitude correctes sur son PFD droit.

Cf les reconstitutions (simulées) des PFD gauche et droit pages 67 à 71, reproduites par chanteve06 page 4 de ce fil.

A t2 (figure 25), l'indicateur d'alerte "PIT" (Pitch comparator) s'affiche et clignote en jaune sur les 2 PFDs gauche et droit.

A t4 (figure 26), passage en mode "declutter" (affichage "désencombré" / simplifié) sur le PFD gauche, disparition de l'indicateur d'alerte "PIT" sur le PFD gauche. Le PFD droit reste en affichage normal avec "PIT" clignotant jusqu'à t13 (figure 28).

A t13 (figure 28), "Aucun des pilotes ne s'est référé verbalement de l'horizon de secours. Ceci peut s'expliquer par la situation complexe à laquelle est confronté l'équipage en raison des variations de la charge en G et d'un grand nombre d'alertes et alarmes sonores et visuelles. Cela a sans doute contribué davantage à la vision cognitive de type tunnel et à se concentrer sur chaque indicateur d'attitude de son côté."

A t17, "l'avion quitte son enveloppe de vol, quand VMO est dépassé, ce qui active l'alarme de sur-vitesse".

A t23 (figure 29), Mach number = 0.90, SHK écrit cette terrible analyse: "La vitesse et l'attitude combiné à la désorientation spatiale de l'équipage à ce moment-là signifiait que les possibilités de récupérer la perte de contrôle de l'avion étaient mineures"...

De t24 à l'impacte: "Pendant cette période de la séquence, les enregistrements de l'altitude et de vitesse ainsi que les données de la simulation ne sont pas fiables en raison du manque d'informations concernant les données aérodynamiques et l'étalonnage des instruments. SHK a donc choisi de ne pas analyser plus avant cette partie de la séquence."

Bref, en 23 secondes, c'était déjà foutu...

L'AF447 nous avait rappelé au moins 2 trucs importants:
- en croisière, si déconnexion automatique inattendue du PA, ne pas se précipiter comme un fou sur les commandes... (un certain pilote d'essai bien connu avait même dit: 'fallait toucher à rien"...)
- importance du CRM dans ces cas-là...

Le temps du diagnostic (facile à dire de son fauteuil), à deux...

On entend si souvent parler de CRM, de formations CRM ("The pilot in command successfully attended theoretical and practical courses in SOP and CRM with the current operator."), CRM c'est un mot à la mode...
Et puis quand on lit les transcriptions des CVR, on s'aperçoit que les formations CRM ne sont toujours pas efficaces...

Ce rapport d'accident devrait être étudié dans tous les cours de CRM, c'est un cas d'école, je trouve...


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Sam 17 Déc 2016 07:04

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Sam 17 Déc 2016 07:04 
Hors ligne
Gonfleur d'Hélice
Gonfleur d'Hélice
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Jeu 16 Juin 2016 17:15
Antoine G a écrit:
.../...

Cf les reconstitutions (simulées) des PFD gauche et droit pages 67 à 71, reproduites par chanteve06 page 4 de ce fil.

A t2 (figure 25), l'indicateur d'alerte "PIT" (Pitch comparator) s'affiche et clignote en jaune sur les 2 PFDs gauche et droit.

A t4 (figure 26), passage en mode "declutter" (affichage "désencombré" / simplifié) sur le PFD gauche, disparition de l'indicateur d'alerte "PIT" sur le PFD gauche. Le PFD droit reste en affichage normal avec "PIT" clignotant jusqu'à t13 (figure 28).

A t13 (figure 28), "Aucun des pilotes ne s'est référé verbalement de l'horizon de secours. Ceci peut s'expliquer par la situation complexe à laquelle est confronté l'équipage en raison des variations de la charge en G et d'un grand nombre d'alertes et alarmes sonores et visuelles. Cela a sans doute contribué davantage à la vision cognitive de type tunnel et à se concentrer sur chaque indicateur d'attitude de son côté."

A t17, "l'avion quitte son enveloppe de vol, quand VMO est dépassé, ce qui active l'alarme de sur-vitesse".

A t23 (figure 29), Mach number = 0.90, SHK écrit cette terrible analyse: "La vitesse et l'attitude combiné à la désorientation spatiale de l'équipage à ce moment-là signifiait que les possibilités de récupérer la perte de contrôle de l'avion étaient mineures"...

De t24 à l'impacte: "Pendant cette période de la séquence, les enregistrements de l'altitude et de vitesse ainsi que les données de la simulation ne sont pas fiables en raison du manque d'informations concernant les données aérodynamiques et l'étalonnage des instruments. SHK a donc choisi de ne pas analyser plus avant cette partie de la séquence."



Merci pour le décodage et pour que mes images soient cohérentes avec ton texte, je les republie dans le bon ordre...

Image
Image

_________________
Si vous aimez les choses faciles vous aurez des difficultés, si vous aimez les problèmes vous réussirez.

Proverbe laotien


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Sam 17 Déc 2016 19:42

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Sam 17 Déc 2016 19:42 
Hors ligne
Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway

Inscription: Mar 11 Oct 2016 13:24
chanteve06 a écrit:
Merci pour le décodage et pour que mes images soient cohérentes avec ton texte, je les republie dans le bon ordre...

Merci, chanteve06.
En parlant de problèmes flagrants de CRM, d'actions précipitées avant évaluation et diagnostic, je suis en train de relire le rapport très intéressant de mai 2016 que Litan a cité dans le fil peu commenté de l'incident grave du B757-224 de United à Dublin en octobre 2013... Encore un genre d'incident post AF447, mais qui s'est bien terminé cette fois-ci.
(avec turbulences, cristaux de glace, unreliable airspeed indication, réponse non standard de l'équipage à une indication affichée de faible vitesse, CVR effacé (enregistrement écrasé), 2 pilotes expérimentés, manches traditionnels conjugués, absence de diagnostic, IAS DISAGREE pas vu ou reconnu, MASTER CAUTION pas vu ou reconnu...).

C'est intéressant, encore un cas d'école (mais je n'ai pas encore tout lu en détail sur cet incident), et aussi de lire des rapports des agences Irlandaise ou Suédoise, ça change un peu du BEA, NTSB, AAIB ou ATSB...

A noter que pour cet accident tragique (2 morts) du West Air Sweden Flight 294 en Suède, le rapport final assez complet a été publié moins d'un an après l'accident.
Sont rapides, les Suédois !


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Sam 17 Déc 2016 22:07

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Sam 17 Déc 2016 22:07 
Hors ligne
Amiral de l'Air
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Mer 03 Juin 2009 14:15
Localisation: Près de Morlaix-Ploujean (LFRU)
En même temps peu d'accidents chez eux, et ils ne produisent pas grand chose au niveau aéronautique. Donc moins d'enquêtes probablement, intérieures et extérieures. Mais je peux me tromper..

_________________
Image


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Sam 17 Déc 2016 22:20

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Sam 17 Déc 2016 22:20 
Hors ligne
Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway

Inscription: Mar 11 Oct 2016 13:24
Iceman 29 a écrit:
En même temps peu d'accidents chez eux, et ils ne produisent pas grand chose au niveau aéronautique. Donc moins d'enquêtes probablement, intérieures et extérieures. Mais je peux me tromper..


SAAB, c'est pas Suédois ? Hum... Que dire de la "production" aéronautique des Irlandais, alors ?

Sinon oui, bien sûr, en effet, moins d'enquêtes, et probablement moins de moyens et de personnel aussi... :roll:

Il n'empêche, il est remarquable qu'un rapport final sur un accident de ce type soit produit en moins de 12 mois.

D'autant que tout le monde sait par avance (et en particulier les 2 enquêteurs qui ont signé l'enquête) que ce rapport d'accident va être utilisé comme un cas d'école, post AF 447...
Car il ne faut pas se mentir, il faut lire et relire le rapport en détail, c'est encore plus triste que l'AF 447 en terme d'accident aérien, même s'il y a bien moins de morts...

Le titre du training CRM à venir pourrait être, par exemple: "Comment ne pas se tuer en 23 secondes au FL330..." :roll:

En croisière, avec un bon avion, moderne, en bon état...
Une question à réfléchir... suite à cet accident de Janvier 2016...


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Dim 18 Déc 2016 01:06

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 18 Déc 2016 01:06 
Hors ligne
Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway

Inscription: Mar 11 Oct 2016 13:24
Le SHK (le BEA suédois), plutôt que de charger les pilotes (les pauvres, ils sont morts, RIP !), insiste vraiment très "lourdement" sur le problème de la non standardisation des "annonces" verbales entre les pilotes en cas de situations anormales... (standardisation CRM). CRM !

L'agence suédoise écrit même dans son rapport cette phrase assez étonnante, page 78:

"SHK est conscient que cela a déjà été mis en place dans certains manuels des fabricants d'aéronefs et de certains opérateurs. Cependant, il est surprenant que cela ne soit pas une norme dans l'industrie du transport aérien commercial"...

Pffffffiiuuu ! Carrément ! La petite SHK Suédoise met les pieds dans le plat, et elle a bien raison !
CRM ? Où ça ?

La SHK fait ses recommandations à tout le monde, de l'ICAO (OACI) à la FAA, en passant par l'EASA, Transport Canada, le constructeur Bombardier, la Swedish Transport Agency, etc, en répétant toujours et encore la même chose:

Citation:
« Assurez-vous qu'un système général d'annonces standardisées initiales pour gérer le traitement des procédures anormales et d'urgence ainsi que pour les situations inhabituelles et imprévues soir mis en œuvre dans l'ensemble du secteur du transport aérien commercial ».

("Ensure that a general system of initial standard calls for the handling of abnormal and emergency procedures and also for unusual and unexpected situations is implemented throughout the commercial air transport industry.")


Très bonne recommandation à mon avis, et ainsi tout le monde est bien prévenu !

Vont-ils répondre ? :?:

La SHK propose même des exemples simplifiés, sur la base de cet accident:

Image


Des trucs simples quoi, juste pour essayer d'éviter de se tuer en 23 secondes quand on vole tranquilou en croisière, au FL330, par beau temps...


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Dim 18 Déc 2016 03:40

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 18 Déc 2016 03:40 
Hors ligne
Pilote de Funiculaire
Pilote de Funiculaire

Inscription: Jeu 07 Avr 2011 21:24
Antoine G a écrit:
... il ne faut pas se mentir, il faut lire et relire le rapport en détail, c'est encore plus triste que l'AF 447 en terme d'accident aérien, même s'il y a bien moins de morts...
Le titre du training CRM à venir pourrait être, par exemple: "Comment ne pas se tuer en 23 secondes au FL330..." :roll:
En croisière, avec un bon avion, moderne, en bon état...
Une question à réfléchir... suite à cet accident de Janvier 2016...

Encore un cas où l'équipage a perdu confiance en l'électronique ! "On n'y comprend rien, tout déraille". C'est la panique, on baisse les bras... et, trop pressés, on fait n'importe quoi parce qu'on ne comprend pas la situation, au lieu de... ne toucher à rien !

L'horizon de secours, vraisemblablement mécanique lui, n'a même pas attiré leur regard. Dommage.


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Dim 18 Déc 2016 04:01

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 18 Déc 2016 04:01 
Hors ligne
Gonfleur d'Hélice
Gonfleur d'Hélice
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Jeu 16 Juin 2016 17:15
Antoine G a écrit:

On peut lire dans le rapport page 67:

Citation:
The lack of a prescribed procedure and standard callouts for automatic autopilot disconnection might explain why this was not commented upon or acknowledged by the crew. Furthermore, it was not made clear verbally that any of the pilots had assumed manual control of the aeroplane.
"L'absence d'une procédure prescrite et des annonces standard pour la déconnexion automatique du pilote automatique pourrait expliquer pourquoi cela n'a pas été commenté ou reconnu par l'équipage. En outre, il n'a pas été clairement indiqué verbalement que l'un ou l'autre des pilotes avait pris le contrôle manuel de l'avion."


Un peu surprenant pour des pilotes avec plus de 3.000 heures de vols, et venant d'horizons et formations différentes...




. cette absence d'annonces standardisées n' a rien à voir avec les pilotes mais avec la Cie car c'est à elle définir le standard des annonces techniques dans le cockpit. Et si chaque pilote invente "ses" annonces techniques à sa sauce, cela va à l'encontre du travail standardisé. Mais je viens de lire dans ton dernier post que tu l'avais compris. Et c'est ce qu'écrit le SHK:

Citation:
SHK has not found any procedure with associated callouts pertinent to automatic autopilot disengagement in the aeroplane’s manuals.

SHK has not found any description in the aeroplane’s manuals for immediate actions for warnings or indications such as MASTER WARNING or MASTER CAUTION.


. pour l'absence d'annonces "nose high" ou "nose down" en cas d'attitudes inusuelles, ce n'est pas juste de dire qu'elles n'existaient pas dans cette Cie. Au moment de l'accident la Cie avait déjà commencé un programme de formation aux attitudes inusuelles (Upset Prevention and Recovery Training). Ce programme à l'époque de l'accident n'était pas encore obligatoire, il l'est devenu le 4 mai 2016. Cet équipage n'avait pas encore reçu cette formation.

. pour le CRM à bord, il n' a pas été inexistant mais inadapté. Je publie les 3 pages du CVR. Ca communique bien entre les 2 pilotes, le pilote aux commandes est en grande difficulté 7fois "help me", le copilote l'aide avec quelques bonnes indications, mais le problème est que ce cockpit est comme on dit, un "cockpit dissocié". Comme si un mur les séparait, le copilote aurait pu aller regarder l'horizon de secours (électro mécanique sur certains -200) pour valider son PFD à lui et aider son collègue, voire prendre les commandes. En 30 secondes, c'est dur.

Image
Image
Image

_________________
Si vous aimez les choses faciles vous aurez des difficultés, si vous aimez les problèmes vous réussirez.

Proverbe laotien


Modifié en dernier par chanteve06 le Dim 18 Déc 2016 04:18, modifié 3 fois.

  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Dim 18 Déc 2016 04:05

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 18 Déc 2016 04:05 
Hors ligne
Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway

Inscription: Mar 11 Oct 2016 13:24
Basique a écrit:
Antoine G a écrit:
... il ne faut pas se mentir, il faut lire et relire le rapport en détail, c'est encore plus triste que l'AF 447 en terme d'accident aérien, même s'il y a bien moins de morts...
Le titre du training CRM à venir pourrait être, par exemple: "Comment ne pas se tuer en 23 secondes au FL330..." :roll:
En croisière, avec un bon avion, moderne, en bon état...
Une question à réfléchir... suite à cet accident de Janvier 2016...

Encore un cas où l'équipage a perdu confiance en l'électronique ! "On n'y comprend rien, tout déraille". C'est la panique, on baisse les bras... et, trop pressés, on fait n'importe quoi parce qu'on ne comprend pas la situation, au lieu de... ne toucher à rien !

Oui, de nuit, en IMC, facile à dire... avec un instrument principal (PFD) qui raconte n'importe quoi...

De nuit, IMC, faites confiance en l'électronique, en vos instruments en face de vous, sauf quand ils déconnent ! :lol:

Basique a écrit:
L'horizon de secours, vraisemblablement mécanique lui, n'a même pas attiré leur regard. Dommage.

Horizon de secours pas plus "mécanique" qu'autre chose, mais bon...

Il aurait fallu le consulter, en effet, pour confirmer les données valides aux pilotes...

Et aussi et surtout l'EICAS, pour voir le message d'alerte affiché EFIS COMP MON, avec le Master Caution et l'alerte sonore qui va avec (Single Chime)...

Alerte signalée (visuel et sonore), affichée, mais ignorée encore, dans le cas de cet accident...


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Dim 18 Déc 2016 04:19

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 18 Déc 2016 04:19 
Hors ligne
Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway

Inscription: Mar 11 Oct 2016 13:24
chanteve06 a écrit:
cette absence d'annonces standardisées n' a rien à voir avec les pilotes mais avec la Cie car c'est à elle définir le standard des annonces techniques dans le cockpit. Et si chaque pilote invente "ses" annonces techniques à sa sauce, cela va à l'encontre du travail standardisé.


Oh ben si tu veux mourir en 23 secondes au départ du FL330, en croisière cool, tu peux toujours inventer ce que tu veux à ce moment-là, tu peux blâmer ta compagnie, les manuels, la formation... "car c'est à elle de définir le standard etc..."
... tu te crashe quand même en 23 secondes, malgré la responsabilité éventuelle de ta compagnie !

Même avec 3000 heures de vol, même avec 12.000 heures de vol, même si tu es Commandant de Bord et que tu ne sais dire que "help me, help me, help me...."


Ben non...
Le CRM, c'est de la formation de base pour ta licence de vol !

Cela ne dépend pas de ta "compagnie" (+ ou - exotique...) !

Le CRM, et l'airmanship, c'est ce qui te sauve la vie !

Sauf que le CRM aujourd'hui dans les qualifs, c'est encore que du pipeau... :roll:


Modifié en dernier par Antoine G le Dim 18 Déc 2016 04:27, modifié 1 fois.

  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Dim 18 Déc 2016 04:25

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 18 Déc 2016 04:25 
Hors ligne
Gonfleur d'Hélice
Gonfleur d'Hélice
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Jeu 16 Juin 2016 17:15
Ben si, c'est à la Cie de le définir avec les mots qu'elle choisit. Les "annonces techniques" n'ont pas grand chose à voir avec le CRM.

_________________
Si vous aimez les choses faciles vous aurez des difficultés, si vous aimez les problèmes vous réussirez.

Proverbe laotien


Modifié en dernier par chanteve06 le Dim 18 Déc 2016 04:35, modifié 1 fois.

  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Dim 18 Déc 2016 04:33

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 18 Déc 2016 04:33 
Hors ligne
Principicule de Taxiway
Principicule de Taxiway

Inscription: Mar 11 Oct 2016 13:24
chanteve06 a écrit:
Ben si, c'est à la Cie de le définir avec les mots qu'elle choisit. Les "annonces techniques" n'ont pas grand chose à voir avec le CRM.


Ben non...
Et si, les "annonces techniques" ont beaucoup à voir avec le CRM...

Définir les mots, c'est beau, mais mourir en 23 secondes, c'est moins beau...
(tant mieux s'il n'y a que 2 morts, mais quand il y en a 200 ou 300, on se penche plus sérieusement sur le problème...)

Tu peux être sûr que s'il y avait eu des passagers sur ce vol, 100, 200, ou 300 pax... ça serait déjà le branle-bas de combat dans toutes les administrations, locales, nationales, européennes, internationales...

Mais "heureusement", il n'y a eu que 2 morts sur un vol cargo au fin fond de la Norvège, avec un Cdb Espagnol et Copilote français...


S'ils avaient étaient aux commandes d'un vol passagers, avec 200 morts, on en reparlerait beaucoup plus ! (avec exactement les mêmes actions pilotes !)...

Vas comprendre !... :roll:


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Dim 18 Déc 2016 09:25

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 18 Déc 2016 09:25 
Hors ligne
Gonfleur d'Hélice
Gonfleur d'Hélice
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Jeu 16 Juin 2016 17:15
Un accident peu connu où on retrouve les mêmes causes et mêmes effets..

Un 747-200 (cockpit et instrumentation "classique") décolle de Londres Stansted vers Milan (vol cargo, 3 pilotes + 1 flight engineer + 1 technicien) Le Commander est aux commandes. Il fait nuit noire et l'avion rentre dans les nuages à 400 ft de hauteur.

17 secondes après le décollage, l'alarme comparateur entre les 2 horizons artificiels ( FDI/ADI) se déclenche.

29 " après le décollage, le pilote applique 30 ° gauche sur sur manche pour initier le virage requis par la trajectoire de départ.

33 " après décollage (4" après mise en virage), nouvelle alarme du comparateur.

"Voyant" que l'avion ne tourne pas, le pilote maintient le manche incliné à gauche, le Flight Engineer annonce "inclinaison", annonce qu'il renouvellera 2 fois en ajoutant que l'horizon de secours marche et qu'il y a un problème d'indication de roulis.

43 " après décollage, l'avion est à 2500 ft et 230 kts, 7 " secondes plus tard, il percute le sol avec une assiette à piquer de 40° et incliné à 90°.


L'équipage du vol précédent avait signalé que l' ADI gauche n'était pas fiable en roulis, mais correctement en tangage et avait fait le vol en utilisant la 3 ème source d'information. Une intervention maintenance avec 2 techniciens locaux + le technicien de la Cie a semble t-il résolu le problème.

L' ADI de cet avion est électro mécanique, un ruban tendu par un ressort, affiche classiquement la position de l'horizon, ce ruban peut tourner sur 360° grâce à 2 synchro transmetteurs pour afficher classiquement assiette et inclinaison.

Malheureusement, la dépannage n'a pas été suffisant ni correct et l' ADI a recommencé à mal fonctionner (d'où l'alarme du comparateur), l'affichage de l'assiette était correct, l'affichage de l'inclinaison était incorrect et faux. Le pilote n'a pas compris et a continué sa demande d'inclinaison, l'affichage de l’inclinaison n'était pas bon alors que l'avion s'inclinait correctement.

L'avion s'est retrouvé proche de 90° d'inclinaison et en forte assiette à piquer.

Le First Officer n'est jamais intervenu alors que son ADI marchait bien et indiquait des fortes inclinaisons, le Flight Engineer a fait 3 annonces relatives à l'inclinaison et a indiqué que l'horizon de secours était correct et que l'indication de roulis était fausse...Le First Officer avait reçu au sol une remarque cinglante (et injustifiée) de son Commander. CRM coréen.

Voici 2 photos extraites du rapport: les indications au moment de l'impact reconstituées des 2 ADI gauche et droite avec le "flag" rouge GYRO qui était présent sur les restes de l' ADI gauche, indiquant un défaut de gyroscope. Des séances de simu chez Boeing ont été faites pour reconstituer le vol.

La 2 ème photo place les instruments dans le cockpit, dont l'horizon de secours réel, retrouvé relativement intact dans les débris de l'avion.


Image

Image

_________________
Si vous aimez les choses faciles vous aurez des difficultés, si vous aimez les problèmes vous réussirez.

Proverbe laotien


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  

Dim 18 Déc 2016 10:06

 Re: Un avion-postal de West Air Sweden s'écrase en Norvège
MessagePosté: Dim 18 Déc 2016 10:06 
Hors ligne
Maréchal de l'Air
Maréchal de l'Air
Avatar de l’utilisateur

Inscription: Lun 14 Mai 2012 09:02
Localisation: autour de BSN
Edifiant.
Autre chose. Je sais bien que ce sont des représentations des ADI, mais quand je pense au mal que j'avais à maintenir la bille au centre...

_________________
Abusus non tollit usum.


  
home Haut
 Profil  
Répondre en citant le message  
Afficher les messages postés depuis:  Trier par  
Poster un nouveau sujet Répondre au sujet  [ 73 messages ]  Aller à la page Précédente  1, 2, 3, 4, 5  Suivante

Heures au format UTC + 1 heure


Qui est en ligne

Utilisateurs parcourant ce forum: Aucun utilisateur enregistré et 1 invité


Vous ne pouvez pas poster de nouveaux sujets
Vous ne pouvez pas répondre aux sujets
Vous ne pouvez pas éditer vos messages
Vous ne pouvez pas supprimer vos messages

Aller à:  
Flux RSS Flux RSS Liste des flux Liste des flux
0 Développé par phpBB® Forum Software © phpBB Group
Traduction par phpBB-fr.com
phpBB SEO