Basique a écrit:
chanteve06 a écrit:
Un accident peu connu où on retrouve les mêmes causes et mêmes effets..
Effectivement le CPT suit les indications de son horizon, de nuit et en IMC, ce qui est normal, alors que ce dernier déraille pour ce qui concerne l'inclinaison... Dommage que l'équipage précédent, ayant constaté la panne, n'ait pas posé un bout de papier griffonné sur le tableau de bord en y indiquant la solution préconisée, et utilisée avec succès pour le vol précédent, pour y remédier.
La panne a bien été enregistrée et l'info de la solution facile pour y remédier, sans bloquer l'avion, donnée oralement à un responsable mais pas à un PNT. L'ADI n'a pas été correctement réparé, car ce responsable n'a pas compris la panne, et l'équipage suivant, non informé, a été piégé.
Conclusions: les procédures, lorsqu'elles sont trop lourdes, ne sont pas correctement suivies, surtout si le temps presse... Un double-check (d'information dans le cas présent) eut été préférable !
Ca ne s'est pas tout à fait passé ainsi :
. sur le vol
aller ,
à 1000 ft au décollage, alarme comparateur et mauvaises indications d'inclinaison sur l' ADI gauche. Le pilote aux commandes (Commander) compare avec avec l'horizon de secours et l' ADI de son collègue. Les commandes sont transférées à l'autre pilote. Ensuite sélection d'une autre source pour les infos ADI (ALT). à l'arrivée, le Flight Engineer a inscrit sur le technical log book, (brûlé dans l'accident) la panne et son code FRM pour avoir les tâches de dépannage, code qui indique aussi la solution alternative "ALT") et transmet verbalement au technicien qui les a accueilli l'info de la panne et lui explique les effets de la sélection "ALT".
. le Commander du vol arrivée a remis le sélecteur "ALT" sur "NORMAL"
. on ne sait pas si l'info a été transmise ensuite à l'équipage "montant" qui a forcément lu le "technical log book"
. le dépannage a consisté à extraire l' ADI, le débrancher, le rebrancher, le tester (OK) L'analyse de la panne n'a pas été poursuivie, l'idéal aurait été de partir avec la centrale inertielle 1 déclarée "INOP" et de partir en sélectant la source auxiliaire "ALT" ceci en conformité avec la MEL et sans improvisation.
Pour le vol accidenté (B 747), non ce n'est pas normal de continuer de piloter avec un horizon artificiel qui affiche un "drapeau GYRO" avec en plus 2 alarmes du système comparateur. La bonne façon de faire aurait de faire comme son collègue du vol aller, 1 er point surligné en gras.
PS: contrairement à ce qui a été cité (et entouré) du CVR dans un message précédent, l’annonce du FE "stand by indicator also not working" , le mot "not" n'a pu être interprété conclusivement par la traduction du coréen (third world could not conclusiveley interpretated") l'indicateur a été retrouvé indiquant une bonne position de l'avion. C'est pages papier 73 et 74 du rapport cité.