Une possible erreur de renter de données avant décollage. Il y a eu de nombreux autres accidents graves depuis ce rapport.
BEA/DGAC 2008:
INTRODUCTION
En France, deux incidents graves similaires se sont produits en juillet 2004 et décembre 2006. Le
premier est survenu à Paris Charles de Gaulle et a impliqué un A 340-300 de la compagnie aérienne
Air France, le second, survenu à Paris Orly, a impliqué un B 747-400 de la compagnie aérienne
Corsairfly.
La cause commune à ces deux événements est la prise en compte par l’équipage d’une masse au
décollage et de valeurs de paramètres associés (poussée et vitesses) très inférieures aux normales.
Les effets en ont été des rotations prématurées avec touchers de fuselage sur la piste suivis de
retours après vidange carburant.
Au-delà des dommages matériels, ces décollages entrepris avec des poussées et des vitesses insuffisantes peuvent conduire à une perte de contrôle de l’avion.
Ces incidents ont fait l’objet d’enquêtes du BEA et de rapports, le premier publié dans la revue
« Incidents en Transport Aérien » numéro 4 de juillet 2006, le second référencé f-ov061210 et daté
de janvier 2007. Ces rapports sont consultables sur le site du BEA :
http://www.bea.aero.
Ailleurs dans le monde, plusieurs autres accidents, incidents graves et incidents de même type se
sont produits au cours des dernières années. Ils ont en général impliqué des avions de nouvelle
génération, avec pour cause des erreurs plus ou moins importantes sur les paramètres de décollage
et non détectées par les équipages. Ils ont eu lieu dans diverses compagnies et sur divers types
d’appareils gros porteurs des constructeurs Airbus et Boeing. Le plus grave a entraîné la destruction
d’un B 747-200 Cargo au décollage d’Halifax et la mort de tous les membres de l’équipage.
Enfin d’autres incidents consécutifs à des erreurs de même nature, mais de moindre ampleur, ont
été déclarés encore récemment, sur des gros et moyens porteurs de dernière génération, dont un
Embraer 190 en 2006.
Courant 2007, à la suite de l’enquête sur le second incident grave survenu en France, un groupe de
travail associant le BEA et la DGAC, des représentants des exploitants aériens français (Air France
et Corsairfly) ainsi qu’un laboratoire spécialisé en facteurs humains (Laboratoire d’Anthropologie
Appliquée) a été constitué afin d’étudier les processus d’erreurs spécifiques à la phase du vol
précédant le décollage et d’analyser les raisons de l’incapacité de leur détection par des équipages
compétents et correctement entraînés.
Il a été conduit à consulter en cours d’étude des organismes d’enquêtes étrangers, des compagnies
aériennes et des constructeurs aéronautiques.....
La suite du rapport ici:
https://www.bea.aero/etudes/utilisation ... ollage.pdf