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Les composants du système de commande de vol ont été retrouvés dans l'épave. L'écrou de serrage s'est détaché du canon pendant le vol de l'accident. (Photo NTSB)
La défaillance du système de commandes de vol est à l'origine de l'accident mortel d'un hydravion à flotteurs.
10/5/2023
Les enquêteurs mettent en évidence un point de défaillance unique
WASHINGTON (5 octobre 2023) - La défaillance d'un seul composant d'une commande de vol critique a provoqué la descente irrémédiable, presque verticale, et l'impact sur l'eau d'un avion de tourisme l'année dernière qui a coûté la vie à 10 personnes, a déclaré jeudi le National Transportation Safety Board (NTSB). La partie concernée du système de commande de vol a fait l'objet d'une recommandation urgente du NTSB publiée sept semaines après l'accident.
Le 4 septembre 2022, un avion de Havilland DHC-3 équipé de flotteurs, transportant le pilote et neuf passagers pour un vol régulier entre deux bases d'hydravions, s'est écrasé dans la baie de Mutiny, près de Freeland, dans l'État de Washington. L'avion a coulé par environ 200 pieds de fond ; il n'y a aucun survivant. Le vol était opéré par West Isle Air sous le nom de Friday Harbor Seaplanes.
Des témoins ont rapporté, et la vidéo de surveillance l'a confirmé, que l'avion était en vol en palier avant de monter légèrement puis de piquer brusquement, descendant à une vitesse estimée à plus de 9 500 pieds par minute jusqu'à ce qu'il percute la surface de l'eau.
En étroite collaboration avec le NTSB, le superviseur des opérations de sauvetage et de plongée de la marine a récupéré environ 85 % de l'avion au fond de l'océan, achevant sa mission 26 jours après le crash.
Quelques jours après avoir commencé à examiner l'épave, les enquêteurs du NTSB ont découvert que l'actionneur qui contrôle le tangage de l'avion s'était déconnecté d'une liaison de commande, ce qui aurait empêché le pilote de contrôler le tangage de l'avion. Le NTSB a conclu que la défaillance des commandes de vol s'était produite avant l'accident, et non pas à la suite de celui-ci.
Le 26 octobre 2022, le NTSB a émis une recommandation urgente à la Federal Aviation Administration et à Transport Canada pour exiger que tous les exploitants d'avions DHC-3 procèdent à une inspection immédiate de la section concernée du système de commandes de vol.
Lorsque l'avion accidenté a été certifié par la Federal Aviation Administration en 1952, il n'était pas obligatoire d'utiliser un dispositif de verrouillage secondaire pour sécuriser les tringleries des commandes de vol. En 1996, la réglementation a été modifiée pour exiger que les avions nouvellement conçus soient équipés d'un dispositif de verrouillage secondaire "si la perte [du premier dispositif] empêche la poursuite du vol et de l'atterrissage en toute sécurité". Comme il n'y avait pas d'obligation d'équiper les avions existants d'un dispositif de sécurité similaire, l'avion accidenté n'avait qu'un seul dispositif de verrouillage.
"L'accident de Mutiny Bay est un rappel incroyablement douloureux qu'un seul point de défaillance peut conduire à une catastrophe dans nos cieux", a déclaré Jennifer Homendy, présidente du NTSB. "Pour protéger la sécurité de manière adéquate, nous devons mettre en place les redondances nécessaires dans l'ensemble du système aéronautique".
À l'issue de l'enquête, le NTSB a recommandé à la FAA et à Transports Canada d'exiger des exploitants d'avions DHC-3 qu'ils installent un dispositif de rétention secondaire afin d'éviter un point de défaillance unique dans le système de commande de vol. D'autres recommandations ont été adressées aux deux agences ainsi qu'au détenteur actuel du certificat de type, Viking Air.
"Nous demandons à la Federal Aviation Administration et à leurs homologues canadiens d'éliminer la faille de sécurité identifiée par les enquêteurs du NTSB, afin que ce genre de tragédie ne se reproduise plus jamais", a déclaré M. Homendy.
Le rapport final de 59 pages est disponible sur le site NTSB.gov.
Des liens vers le dossier d'accident (ouvert le 1er septembre 2023), les mises à jour de l'enquête, les communiqués de presse connexes, les photos et d'autres ressources sont disponibles sur DCA22MA193.
https://www.ntsb.gov/news/press-release ... 31005.aspx