Date: vendredi 5 mai 2017
Heure: 06:53 LT
Type/Sous-type: Shorts 330-200
Compagnie: Air Cargo Carriers
Immatriculation: N334AC
Numéro de série: SH.3029
Année de Fabrication: 1979-05-31 (38 years)
Heures de vol: 28023
Cycles: 36738
Moteurs: 2 Pratt & Whitney Canada PT6A-45R
Equipage: victimes: 2 / Ã bord: 2
Passagers: victimes: 0 / Ã bord: 0
Total: victimes: 2 / Ã bord: 2
Dégats de l'appareil: Détruit
Conséquences: Written off (damaged beyond repair)
Lieu de l'accident: Charleston-Yeager Airport, WV (CRW) ( Etats-Unis d'Amérique)
Phase de vol: A l'atterrissage (LDG)
Nature: Cargo
Aéroport de départ: Louisville International Airport, KY (SDF/KSDF), Etats-Unis d'Amérique
Aéroport de destination: Charleston-Yeager Airport, WV (CRW/KCRW), Etats-Unis d'Amérique
Numéro de vol: 2Q1260
Le rapport du NTSB:
https://app.ntsb.gov/pdfgenerator/Repor ... l&IType=FAL’équipage de conduite effectuait un vol cargo dans des conditions météorologiques de vol aux instruments. Les décollages de l’aéroport de départ et la partie en route du vol étaient normaux, sans que la météo ou les problèmes opérationnels ne soient signalés. Alors que le vol approchait de l’aéroport international de Charleston Yeager (CRW) à une altitude de 9 000 ft, le commandant de bord et le premier officier ont reçu le dernier rapport du service d’information automatique au terminal (ATIS) indiquant que le vent soufflait à partir de 080º à 11 noeuds, visibilité de 10 milles. nuages ​​épars à 700 ft au dessus du niveau du sol (agl), et un plafond brisé à 1300 pieds agl.
Cependant, une observation météorologique spéciale enregistrée environ 7 minutes avant que le contact initial de l'équipage de conduite avec le contrôleur d'approche CRW ait indiqué que les conditions de vent étaient passées à 170º à 4 nœuds et que les plafonds nuageux étaient tombés à 500 pieds agl. Le contrôleur d’approche CRW n’a pas fourni les informations météorologiques à jour à l’équipage de conduite et n’a pas mis à jour l’ATIS, comme l’exige le paragraphe 2-9-2 de la Federal Aviation Administration Order 7110.65X.
Le contrôleur d’approche CRW a conseillé à l’équipage de conduite de s’attendre à l’approche du localisateur 5, ce qui aurait permis une trajectoire d’approche finale directe alignée sur la piste 5. Le premier officier a accusé réception de l’instruction mais a demandé l’approche indirecte avec le VOR-A, vraisemblablement parce que La procédure d’approche s’est parfois alignée sur la trajectoire de vol entrante de l’équipage de conduite; si vous suiviez l’approche avec le localisateur 5, le vol jusqu’à l'aéroport serait légèrement plus long.
Cependant, étant donné que l'approche de localisation 5 était disponible, la décision de l'équipage de conduite d'effectuer l'approche indirecte VOR-A était contraire aux procédures d'utilisation normalisées (SOP) de l'exploitant. L'altitude minimale de descente (MDA) pour l'approche par localisateur était de 373 pieds agl, et la MDA pour l'approche VOR-A était d'environ 773 pieds agl.
Avec l'observation météorologique spéciale indiquant une couverture nuageuse à 500 ft-AGL, il serait difficile pour les pilotes de voir l'aéroport alors qu'ils se trouvaient à la MDA pour l'approche VOR-A; pourtant, l'équipage de conduite n'avait pas cette information. Le contrôleur d’approche était tenu de fournir à l’équipage de conduite le bulletin météorologique spécial indiquant que le plafond de l'aéroport d'arrivée était tombé en dessous de la MDA, ce qui aurait pu inciter les pilotes à utiliser l'approche de localisation; cependant, les pilotes n'auraient pas été obligés de le faire car la visibilité minimale pour l'approche VOR-A était dans des limites acceptables.
Le contrôleur d’approche a approuvé la demande du premier officier, puis autorisé le vol directement au premier point de passage de l’approche VOR-A et descendu à 4 000 ft. Les données radar indiquaient que, à mesure que le vol avançait le long de la route d’approche du VOR-A, l’avion descendait. pieds au-dessous de l’altitude minimale prescrite de 1 720 ft deux milles avant le point de cheminement FOGAG.
L'avion est resté à environ 1600 pieds jusqu'à ce que le seuil de la piste d'atterrissage se soit déplacé à environ 800 mètres. À ce moment-là , l'avion a entamé une descente vers la piste dans une rive gauche raide jusqu'à 42 ° dans une tentative apparente d'alignement sur la piste.
L’analyse des performances indique que, juste avant l’impact de l’avion sur la piste, le taux de descente a diminué à environ 600 pi / min et que l'appareil a commencé à se cabrer, suggérant que le commandant de bord tirait sur le manche alors que l’avion s’approchait de la piste; Cependant, il était trop tard pour sauver l'approche. L’examen postérieur à l’accident de l’avion n’a révélé aucune anomalie ou défaillance de moteur ou d’avion qui aurait empêché son fonctionnement normal.
Les informations vidéo et des témoins n’ont pas permis de déterminer si le commandant de bord est descendu sous la MDA avant de quitter la couverture nuageuse; toutefois, la descente de la MDA n’était pas conforme à la réglementation fédérale, qui exigeait, en partie, que les pilotes ne la quittent pas tant que "l’avion n'est pas continuellement dans une position à partir de laquelle une descente vers la piste prévue peut être effectuée à un taux de descente normal en utilisant des manœuvres normales. " Le taux de descente de l'avion accidenté n'était pas conforme aux instructions de la compagnie, qui indiquait qu '"un taux de descente constant d'environ 500 ft / min. Devrait être maintenu". Plutôt que de poursuivre l'approche VOR-A avec un taux de descente excessif et des manœuvres d'avion, le commandant de bord aurait dû effectuer une approche interrompue et exécuter la procédure d'approche du localisateur 5.
Aucune preuve n'a été trouvée pour indiquer pourquoi le commandant de bord a choisi de poursuivre l'approche. Toutefois, les antécédents récents en matière de performances du commandant de bord, y compris un contrôle insatisfaisant en raison d'un mauvais vol aux instruments, indiquaient que ses compétences en vol aux instruments étaient marginales. Il est possible que le commandant de bord se soit senti plus confiant dans sa capacité à effectuer une approche instable de la piste par rapport à l'approche indirecte d'atterrissage. Le premier officier aurait également pu demander une approche manquée, mais, d'après les SMS qu'elle a envoyés à des amis et leurs déclarations d'entrevue, il n'avait pas l'habitude de s'exprimer. La différence d'expérience entre le commandant de bord et le premier officier a probablement créé un obstacle à la communication en raison du gradient d'autorité.
Les données ATC de trois approches VOR-A de CRW effectuées par le commandant de bord au cours d'une période de 3 mois avant l'accident et les images de la sécurité de l'aéroport lors des précédents atterrissages de l'équipage de conduite un mois avant l'accident suggèrent que le commandant de bord a rapidement descendu sous des altitudes spécifiées et les manœuvres excessives lors de l'atterrissage n'étaient pas isolées du vol en question. Les éléments de preuve suggèrent que l'équipage de conduite s'est systématiquement tourné vers la finale plus tard et à une altitude inférieure à celle recommandée dans les SOP de l'exploitant.
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Les performances de l'équipage de conduite lors du vol en question étaient compatibles avec le non-respect intentionnel de la procédure, ce qui - préoccupation de longue date du NTSB - a été mis en évidence dans la liste des véhicules les plus recherchés 2015 du NTSB.
L'exploitant constitue la première ligne de défense contre le non-respect intentionnel des procédures en instaurant une attitude positive en matière de sécurité à suivre par le personnel et en instaurant des protections organisationnelles. Toutefois, l’exploitant n’avait aucun programme officiel de sécurité et de supervision pour évaluer la conformité aux SOP ou surveiller les pilotes, tels que le commandant de bord, ayant déjà rencontré des problèmes de performances.
Causes probables et constatations
Le National Transportation Safety Board détermine la ou les causes probables de cet accident:
la décision incorrecte de l'équipage de conduite de procéder à une approche indirecte contrairement aux procédures d'utilisation normalisées de l'exploitant, ainsi que le taux de descente et des manœuvres excessives du commandant de bord. lors de l’approche, ont entraîné un contact accidentel et incontrôlé avec le sol.
L’exploitant n’a pas mis en place de programme officiel de sécurité et de surveillance pour évaluer les dangers et le respect des SOP et surveiller les pilotes aux prises avec des problèmes de performances antérieurs.