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Sortie de piste d'un B737-800 de Air India Express
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Auteur:  Skywalker [ Mer 12 Aoû 2020 12:36 ]
Sujet du message:  Re: Sortie de piste d'un B737-800 de Air India Express

M092 Image a écrit:
Skywalker Image a écrit:
un Albatros,ça ne vole pas très haut...

:| Ah pardon!
Ce vaste oiseau des mers, "prince des nuées" est un magnifique voilier... même si "exilé sur le sol (...) ses ailes de géant l'empêche de marcher"... :P

J'ai dit "Haut". Après, c'est sûr, ça va loin
Un peu comme un Loup Noir

Auteur:  phil 78 [ Mer 12 Aoû 2020 14:53 ]
Sujet du message:  Re: Sortie de piste d'un B737-800 de Air India Express

Un volatile bancal quoi !!!
:arrow:

Auteur:  Alternative [ Mer 12 Aoû 2020 17:13 ]
Sujet du message:  Re: Sortie de piste d'un B737-800 de Air India Express

C'est marrant, l'insistance du forum sur les problèmes de volets sur Brussel airlines avait quand même fait réagir la compagnie sans doute aider par la reprise des articles par des médias mainstream.

Ce faux glide officiel c'est donc du bullshit, ca me parait trop gros pour être vrai.

Auteur:  M092 [ Mer 12 Aoû 2020 17:54 ]
Sujet du message:  Re: Sortie de piste d'un B737-800 de Air India Express

Alternative Image a écrit:


Ce faux glide officiel c'est donc du bullshit, ca me parait trop gros pour être vrai.

:shock: J'aurais manqué quelque-chose ?
"L'hypothèse" du faux-glide est partie du témoignage du pilote expatrié reporté par Skywalker ( cf plus haut, avec les reserves émises...) et n'a rien "d'officiel"...
D'ailleurs, La piste 28 était en service... quid de l'ILS 10 ?

Auteur:  Freevole [ Mer 12 Aoû 2020 18:07 ]
Sujet du message:  Re: Sortie de piste d'un B737-800 de Air India Express

M092 Image a écrit:
Alternative Image a écrit:


Ce faux glide officiel c'est donc du bullshit, ca me parait trop gros pour être vrai.

:shock: J'aurais manqué quelque-chose ?
"L'hypothèse" du faux-glide est partie du témoignage du pilote expatrié reporté par Skywalker ?


Même pas d'ailleurs puisqu'il s'agissait non d'un faux glide (pentes en multiple du faisceau principal) mais d'un "point d'aboutissement" du glide au delà des antennes.

Auteur:  Skywalker [ Mer 12 Aoû 2020 18:59 ]
Sujet du message:  Re: Sortie de piste d'un B737-800 de Air India Express

J'ai cité ce témoignage parce que c'est celui d'un pilote connaissant le terrain.

Il est possible que le Glide soit mal calé, mal calibré, je suis désolé pour ceux qui disent que c'est impossible , mais ça s'est déjà vu. Je connais des endroits (Abidjan par exemple, mais ça peut-être été corrigé depuis) ou le glide fait des bosses et il vaut mieux ne pas laisser l'approche se faire en automatique en VNAV pur.
Mais ce n'est pas forcément ça le problème.
Les pistes bombées ou en pente donnent un mauvaise impression de pente, au sortir d'une couche à 300ft il peut être difficile de concilier perception et info du glide. Il y a des terrains où, à cause de cette perception on doit se forcer pour ne pas se poser long. Mauritius par exemple, avec la bosse en début de piste et la piste descendante ensuite.
Ce qu'il faut retenir, c'est que la finale à vue en piste 10 par mauvais temps n'est pas facile, avec une perception qui amène naturellement à se poser long, avec peut-être le glide qui donne l'impression d'aboutir plus loin que le début de piste.
Tout cela n'a rien à voir avec un faux Glide, qui existe forcément puisque c'est une caractéristique de ce système de guidage antique qui aurait dû disparaitre il y a bien longtemps.

Auteur:  Alternative [ Mer 12 Aoû 2020 21:25 ]
Sujet du message:  Re: Sortie de piste d'un B737-800 de Air India Express

N'a rien d'officiel mais bon un témoignage d'un pilote connaissant le terrain et on retrouve les mêmes distances sur le vol c'est tout même une étrange coïncidence. Mais selon certains c'est impossible ce faux glide. C'est surtout ca la question.

Auteur:  Freevole [ Mer 12 Aoû 2020 22:03 ]
Sujet du message:  Re: Sortie de piste d'un B737-800 de Air India Express

Skywalker a écrit:
Il est possible que le Glide soit mal calé, mal calibré, je suis désolé pour ceux qui disent que c'est impossible , mais ça s'est déjà vu.

Naturellement que ça s'est vu et c'est bien pour cela qu'on envoie des avions spécialisés pour faire les calibrages. Personne n'a dit que c'était impossible et les faux glide sont une maladie très connue des ILS. Par contre, contrairement au LOC dont les antennes sont en bout de piste au seuil du QFU inverse, les antennes des glides sont sur le côté un peu après l'entré de piste et ce qui nous étonne c'est qu'on puisse avoir un signal continu après les antennes qui sont des antennes à haut gain donc très directives et orientées vers la finale.

Auteur:  M092 [ Jeu 13 Aoû 2020 07:30 ]
Sujet du message:  Re: Sortie de piste d'un B737-800 de Air India Express

Freevole Image a écrit:
ce qui nous étonne c'est qu'on puisse avoir un signal continu après les antennes qui sont des antennes à haut gain donc très directives et orientées vers la finale.


L'avis d'un spécialiste en radio électricité, peut-être, s'il y en un qui passe par là...

1000 m trop long en suivant le glide, voudrait dire que le seuil de piste est franchi à plus de 200 FT/sol au lieu de 50...
Quant aux pistes bossues ou en pente qui changent la perception du plan, pas besoin d'aller au bout du monde pour en trouver, il y en a quelques-unes en France (Nantes par exemple) et un pilote expérimenté, et familier du terrain de plus, sait agir en conséquence...
Toutefois, cela peut amener à un arrondi haut et un touché long par mauvaise condition de visibilité ( pluie intense), par peur de "taper"la piste...Et si de plus la vitesse est excessive, le toucher à 1000 m du seuil est très possible... Ajoutez une petite hésitation sur la décision à prendre (arrêt ou atterrissage interrompu), et c'est la sortie de piste...
Je verrais plutôt ça qu'un hypothétique "faux glide" ou ILS mal calibré qui amène 1000 m au delà des antennes du glide... L'enquête dira...

Auteur:  Skywalker [ Jeu 13 Aoû 2020 10:17 ]
Sujet du message:  Re: Sortie de piste d'un B737-800 de Air India Express

M092 Image a écrit:
Toutefois, cela peut amener à un arrondi haut et un touché long par mauvaise condition de visibilité ( pluie intense), par peur de "taper"la piste...Et si de plus la vitesse est excessive, le toucher à 1000 m du seuil est très possible... Ajoutez une petite hésitation sur la décision à prendre (arrêt ou atterrissage interrompu), et c'est la sortie de piste...
Je verrais plutôt ça qu'un hypothétique "faux glide" ou ILS mal calibré qui amène 1000 m au delà des antennes du glide... L'enquête dira...
Totalement d'accord.
Ce n'est pas la conduite de l'approche en elle-même qui est critiquable. Se louper et arriver trop long, trop vite, c'est arrivé à d'autres. Surtout si on admet la possibilité d'une rafale Vent arrière qui amène 10kts de plus, imprévus, dans l'arrondi.
Non, la cause de la sortie de piste c'est la remise de gaz qui n'a pas été initiée assez tôt, ou effectuée au sol avec une poussée insuffisante.
Très difficile de savoir faire ça, il faut l'avoir préparé, en avoir parlé au briefing, ne pas être surpris et dépassé par les évènements. L'hésitation ne pardonne pas.

Auteur:  Iceman 29 [ Lun 13 Sep 2021 17:30 ]
Sujet du message:  Re: Sortie de piste d'un B737-800 de Air India Express

Statut : Final
Date : Vendredi 7 août 2020
Heure : 19:41

Type : Boeing 737-8HG (WL)
Opérateur : Air India Express
Enregistrement : VT-AXH
MSN : 36323/2108

Premier vol : 2006-11-15 (13 ans 9 mois)
Nombre total d'heures de vol : 43691
Cycles : 15309
Moteurs : 2 CFMI CFM56-7B27
Equipage : Morts : 2 / Occupants : 6

Passagers : Morts : 19 / Occupants : 184
Total : Morts : 21 / Occupants : 190

Avions endommagés : Détruit
Destin de l'avion : Radié (endommagé au-delà de toute réparation)
Emplacement : Aéroport de Kozhikode-Calicut (CCJ) ( Inde)

Phase : Atterrissage (LDG)
Nature du vol Passagers internationaux non réguliers

Aéroport de départ : Aéroport de Dubaï (DXB/OMDB), Émirats Arabes Unis
Aéroport de destination : Aéroport de destination : Aéroport de Kozhikode-Calicut (CCJ/VOCL), Inde
Numéro de vol : IX1344


Le vol 1344 d'Air India Express, un Boeing 737-800, a subi une sortie de piste à l'atterrissage à l'aéroport de Kozhikode-Calicut (Inde) et s'est brisé en deux. Les deux pilotes et dix-neuf passagers sont morts dans l'accident.

L'avion avait quitté l'aéroport de Dubaï (Émirats Arabes Unis) à 10h15 UTC pour un vol passager à destination de l'aéroport de Kozhikode-Calicut.

L'avion est arrivé de l'ouest, survolant l'aéroport à 13:42 UTC. Il a ensuite effectué une approche en goutte d'eau sur la piste 28. Cette approche a été interrompue et l'avion a ensuite effectué une approche en goutte d'eau de la piste 10. Selon un responsable de la DGAC, l'avion a touché le sol à environ 900 mètres de la piste de 2850 m de long à 14:10 UTC (19:40 heure locale). L'avion n'a pas réussi à s'arrêter sur le reste de la piste et est sorti en bout de piste. Il a dévalé une pente de 34 m et s'est cassé en deux.

Météo
Les conditions météorologiques au moment des approches et de l'atterrissage étaient mauvaises. A 14:00 UTC, des nuages épars ont été signalés à 300 et 1200 pieds avec quelques Cumulonimbus à 2500 pieds et des nuages couverts à 8000 pieds. Le vent soufflait du 260 degrés à 12 nœuds. La visibilité était de 2000 m sous la pluie.

Aéroport et piste
L'aéroport possède une seule piste (10/28) qui est située sur une colline aplatie. La distance d'atterrissage disponible (LDA) pour les deux directions est de 2850 m. La bande de la piste s'étend jusqu'à 60 m au-delà du seuil. Après la surface pavée, il y a une zone de sécurité d'extrémité de piste (RESA), mesurant 1,5 m de long.
Après la surface pavée, il y a une zone de sécurité d'extrémité de piste (RESA), mesurant 93 m x 90 m. La longueur de la RESA requise par l'OACI est de 90 m, alors que la longueur recommandée est de 240 m.
Après la RESA, il y a une chute de 35 mètres.
Cause probable :


CAUSE PROBABLE

La cause probable de l'accident est le non-respect des SOP par le PF, qui a poursuivi une approche non stabilisée et a atterri au-delà de la zone de toucher des roues, à mi-chemin de la piste, malgré l'appel au "Go Around" par le PM, qui justifiait un "Go Around" obligatoire, et le fait que le PM n'a pas pris les commandes et n'a pas exécuté le "Go Around".

FACTEURS CONTRIBUTIFS

L'équipe d'enquête est d'avis que le rôle des défaillances systémiques en tant que facteur contributif ne peut être négligé dans cet accident. Un grand nombre d'accidents et d'incidents similaires qui ont continué à se produire, notamment à AIXL, renforcent les défaillances systémiques existantes dans le secteur de l'aviation. Ces défaillances sont généralement dues à une culture de la sécurité qui donne lieu à des erreurs, des fautes et des violations des tâches de routine effectuées par les personnes travaillant dans le système. Par conséquent, les facteurs contributifs énumérés ci-dessous comprennent à la fois les causes immédiates et les causes plus profondes ou systémiques.

(i) Les actions et les décisions du PIC ont été guidées par une motivation déplacée de se poser à Kozhikode pour assurer le vol du lendemain matin AXB 1373. L'indisponibilité d'un nombre suffisant de commandants de bord à Kozhikode est le résultat d'une politique RH défectueuse d'AIXL qui ne tient pas compte des besoins opérationnels lors de l'attribution d'une base permanente à ses commandants de bord. Il n'y avait qu'un capitaine contre 26 premiers officiers dans l'effectif affiché à Kozhikode.

(ii) Le PIC avait une grande expérience de l'atterrissage à Kozhikode dans des conditions météorologiques similaires. Cette expérience a pu le conduire à un excès de confiance qui l'a amené à se reposer sur ses lauriers et à réduire son attention consciente, ce qui aurait sérieusement affecté ses actions, ses prises de décision et sa gestion des ressources humaines.

(iii) Le CIP prenait plusieurs médicaments antidiabétiques non prescrits qui auraient pu causer de subtils déficits cognitifs dus à une légère hypoglycémie, ce qui a probablement contribué à des erreurs dans la prise de décisions complexes ainsi qu'à une susceptibilité aux erreurs de perception.

(iv) La possibilité d'illusions visuelles causant des erreurs de perception de la distance et de la profondeur (comme l'approche du trou noir et la piste en pente ascendante) ne peut être exclue en raison de la dégradation des repères visuels d'orientation due à la faible visibilité et à la performance sous-optimale de l'essuie-glace du PIC sous la pluie.

(v) Une mauvaise gestion de la relation client a été un facteur contributif majeur dans cet accident. En raison d'un manque d'assurance et d'un gradient d'autorité élevé dans le cockpit, le copilote n'a pas pris les commandes alors qu'il était parfaitement conscient de la gravité de la situation. L'absence de formation CRM efficace d'AIXL a entraîné une mauvaise CRM et un gradient d'autorité élevé dans le cockpit.

(vi) Les politiques de la haute direction d'AIXL ont conduit à un manque de supervision en matière de formation, d'opérations et de pratiques de sécurité, ce qui a entraîné des déficiences à différents niveaux, provoquant des accidents répétés dus à des erreurs humaines à AIXL.

(vii) Le programme de formation des pilotes d'AIXL a manqué d'efficacité et n'a pas permis de transmettre les compétences nécessaires à l'amélioration des performances. L'un des inconvénients de la formation était la maintenance inadéquate et l'absence de mises à niveau périodiques du simulateur. Des problèmes majeurs récurrents ont entraîné une formation négative. En outre, les pilotes n'étaient souvent pas contrôlés par les examinateurs pour tous les exercices de vol obligatoires lors des sessions de vérification du simulateur.

(viii) En raison de la non-disponibilité de l'OPT, il était très difficile pour les pilotes de calculer rapidement des données d'atterrissage précises dans des conditions météorologiques défavorables. Les calculs rapides et précis auraient aidé les pilotes à prévoir la marge d'erreur extrêmement faible, ce qui leur aurait permis d'opter pour une autre solution plus sûre.

(ix) L'examen des journaux techniques et des dossiers de maintenance a montré qu'il existait une pratique non standard consistant à signaler certains problèmes par un briefing verbal plutôt que par écrit. Le journal technique du VT-AXH ne mentionnait pas de problème d'essuie-glace. Bien que cela n'ait pas pu être vérifié, un briefing verbal concernant cette question est hautement probable.

(x) Le DATCO a changé la piste en service dans l'urgence pour permettre le départ de l'AIC 425 sans comprendre les répercussions sur la récupération du AXB 1344 par vent arrière sur une piste mouillée et sous la pluie. Il n'a pas averti le vol AXB 1344 de la présence de forts vents arrière et n'a pas non plus communiqué les paramètres QNH actualisés.

(xi) La précision des vents de surface signalés pour la piste 10 a été affectée par l'installation d'un capteur de vent en violation des critères établis dans le RAC. Ce problème a été aggravé par des pannes fréquentes dues à un mauvais entretien.

(xii) L'agent météorologique de la tour (TMO) n'était pas disponible dans la tour ATC au moment de l'accident. L'aérodrome faisait l'objet de deux alertes météorologiques simultanées et il est obligatoire que le TMO soit présent pour mettre à jour et informer les variations météorologiques rapides afin d'améliorer la sécurité aérienne. Dans des conditions météorologiques défavorables, la présence du TMO dans la tour ATC était encore plus importante.

(xiii) L'AAI a réussi à satisfaire aux exigences de certification de l'OACI et de la DGCA à l'aérodrome de Kozhikode pour certaines zones critiques comme la RESA, les feux de piste et les feux d'approche. Chacune de ces zones, prise isolément, remplit les critères de sécurité, mais lorsqu'elle est considérée dans son ensemble, l'équipage du vol AXB 1344 n'avait que peu ou pas de marge d'erreur. Bien qu'elle n'ait pas contribué directement à la cause de l'accident, la présence de feux d'axe de piste aurait certainement amélioré l'orientation spatiale du PIC.

(xiv) L'absence d'une politique proactive détaillée et de directives claires de la part de l'organisme de réglementation sur la surveillance des atterrissages longs au moment de l'accident est un autre facteur contribuant à de tels accidents de sortie de piste. L'atterrissage long a été un facteur majeur dans divers accidents et incidents impliquant une sortie de piste depuis 2010 et n'a pas été abordé dans la section 5, série F, partie II du RAC.

(xv) La DGAC n'a pas procédé à une révision complète de la section 5, série F, partie II, numéro I, du RAC, datée du 30 septembre 1999 (révisée le 26 juillet 2017), portant sur la surveillance des données DFDR/QAR/PMR pour la prévention des accidents et des incidents, afin de tenir compte des recommandations du Comité d'enquête sur l'écrasement de l'avion AIXL Managlore en 2010 concernant les limites de dépassement, ce qui a donné lieu à des ambiguïtés persistantes à cet égard.

(xvi) Le contrôle des données DFDR pour la prévention des accidents/incidents est effectué par AIXL. Cependant, le contrôle à 100 % des données DFDR n'est pas effectué, malgré les dispositions prévues dans le RAC pertinent et les observations répétées de la DGAC. La surveillance des données DFDR est l'outil le plus efficace pour identifier les dépassements et fournir une formation corrective appropriée afin de prévenir les accidents de piste comme celui de l'AXB 1344. Cependant, les ATR soumis par AIXL sur lesdites constatations ont été acceptés par la DGCA année après année sans vérifier leur mise en œuvre ni accorder l'importance nécessaire à leurs implications négatives.

https://aviation-safety.net/database/re ... 20200807-0

Le rapport complet de l' AAIB India:

https://aaib.gov.in/Reports/2020/accide ... %20AXH.pdf

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