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Mar 22 Nov 2011 21:31

 Incursion de piste à Dublin
MessagePosté: Mar 22 Nov 2011 21:31 
Dublin ( Irlande ) dans la matinée de la mi octobre 2010 , bonnes conditions météo , un B 737-800 roule vers le seuil de la piste 28 . Un A 319 est en cours d'approche piste 28 au même moment . toutes les instructions ATC , collationnements de la part de l' équipage du B 737 sont corrects et standards.


Le B737 roule par les taxiways foxtrots et E1;



Le B 737 dépasse le point d' arrêt prévu et s'engage vers le seuil 28 .L 'A319 s'en aperçoit en même temps que l' ATC , et remet les gaz . La séparation entre les 2 avions n'a pas été des plus " chaudes " , en revanche, la,séquence est intéressante .


Les seuls documents dont dispose l' équipage du B 737 sont les fiches Jeppesen que publie le rapport .Ce sont des feuilles du format 1/2page 21x27 à peu près.


Ci dessous la feuille de roulage :


Image



Un élément généralement sous estimé de l' ATC , c'est que l'équipage , n'est pas forcément habitué à l' aéroport . En l' occurence, le B 737 est turc et ne devait pas fréquenter souvent Dublin . Il est courant que les rapports d'enquête mentionnent le taux de fréquentation de l' aéroport pour au moins le CDB . Ce n'est malheureusement pas le cas dans ce rapport. Cet équipage n' avait que cette feuille deroulage et leurs yeux...


L'équipage du B 737 disposait aussi d'une feuille d'explications générales sur l' aéroport, feuille qu'ils ont consultée avant de mettre en route , mais dont la rédaction les a " aidés" à rater un des points d' arrêt avant la piste 28 . Ils s'attendaient à voir un point d'arrêt pour la 28 après celui de la 34 .


Ci dessous la version du jour de l' incident et la version corrigée au denier cycle AIRAC.



Image


Il faut dire que l' endroit est complexe et bien noté comme " hot spot " en plusieurs endroits : 2 seuils de pistes dans la même zone, et nombreux panneautages et signalisations au sol .( pages 7 et 8 )

L ' équipage a cru qu'il y avait 2 points d'arrêt distincts pour la piste 34 puis pour la piste 28 . Le CDB dit dans son rapport que la phraséo de l' ATC aurait pu être : " taxi to the holding position 28 and 34 "( page 5 du rapport )

Le panneautage était certes conforme à ce que recommande l' OACI , mais une documentation ambigüe, un roulage court avec de nombreuses tâches à effectuer dont certaines " têtes basses " = " head down tasks " comme vérif FMS, check list, le monitoring de la fréquence TWR , au lieu d'un contact positif qui aurait pu inclure " taxi to holding point 28 " , complexité certaine et signalisation de l' endroit ont favorisé l'incident .



Plan officiel ( AIP )


Image




Ci dessous qq vues fabriquées par moi même pour mieux comprendre l' endroit et la visualisation de l' équipage .



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Rapport officiel


  
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