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Jeu 21 Mar 2024 12:20

 26/11/2020 - Excursion de piste d'un ATR 42 - Low Pitch Lights
MessagePosté: Jeu 21 Mar 2024 12:20 
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Amiral de l'Air
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Inscription: Mer 03 Juin 2009 15:15
Localisation: Près de Morlaix-Ploujean (LFRU)
AT43, Naujaat Canada, 2020

Résumé

Le 26 novembre 2020, une vitesse anormalement faible de l'hélice du moteur gauche a été observée alors qu'un ATR 42-300 descendait vers Naujaat, les autres paramètres du moteur étant normaux. Les procédures anormales pertinentes n'ont pas été mentionnées et, lors de la sélection de l'inversion de pas après le toucher des roues, aucun des deux pilotes n'a remarqué que l'indication du moteur gauche n'était pas allumée. L'avion est sorti du côté gauche de la piste et s'est écrasé sur la neige. L'avion a subi des dommages importants et le commandant de bord a été grièvement blessé.

L'accident a été attribué au fait que l'équipage n'a pas consulté les procédures anormales potentiellement applicables et qu'il n'a pas vérifié la symétrie de l'inversion de pas avant de la sélectionner.

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Enquête

Une enquête a été menée par le Bureau canadien de la sécurité des transports. Le FDR et le CVR ont été retirés de l'avion et leurs données ont été téléchargées avec succès.

Le commandant de bord totalisait 21 000 heures de vol, dont 1 477 sur type. Il était employé comme pilote par l'opérateur depuis près de 22 ans, après avoir été engagé comme copilote sur Saab 340, puis avoir obtenu le commandement sur ce type d'appareil et, en 2014, sur ATR42. Le copilote totalisait 16 500 heures de vol, dont 1 749 heures sur type, et était également employé comme pilote par l'opérateur depuis près de 22 ans. Il pilotait l'ATR42 depuis 2017, après avoir été copilote sur les anciens Saab 340 et Fairchild Dornier 328JET de l'exploitant.

Ce qui s'est passé
Le vol de l'accident était le troisième secteur de la journée de l'équipage et impliquait un avion différent du précédent pour lequel le vol prévu était le premier de la journée. Lorsqu'ils sont montés à bord de cet avion (qui était en configuration combinée passagers/cargo) et qu'ils ont commencé leurs vérifications avant le démarrage, ils ont constaté que les disjoncteurs des solénoïdes de mise en drapeau des hélices gauche et droite étaient déclenchés (mais pas collés). Ils ont alors appelé le superviseur de la maintenance qui leur a dit que les disjoncteurs avaient été déclenchés dans le cadre d'une tâche de maintenance de routine effectuée pendant la nuit et qu'ils avaient été réinitialisés.

Le vol est reparti avec le commandant de bord comme PF et s'est déroulé sans incident jusqu'à ce que la descente sur Naujaat soit en cours lorsque les pilotes ont remarqué que l'hélice gauche tournait à un régime plus bas que d'habitude alors que les autres paramètres du moteur restaient normaux. Ils "ont brièvement discuté de la situation et ont tenté à plusieurs reprises de résoudre et d'identifier le problème, mais n'ont pas consulté le QRH" et, n'ayant pas identifié de dysfonctionnement spécifique, n'ont pris aucune mesure. Le capitaine a déclaré avoir (en silence, sans impliquer le premier officier) envisagé ses options qui, selon lui, consistaient à retourner à Rankin Inlet ou à couper le moteur gauche, ou les deux à la fois. Il a déclaré que comme il y avait un vent de travers à Rankin Inlet et "qu'il ne voulait pas atterrir sur une piste avec de la neige compactée dans un vent de travers ou entamer un long vol de retour dans des conditions arctiques, en particulier avec un seul moteur en marche" et a également déclaré qu'il avait supposé que le décalage dans les indications de l'hélice était "lié à la tâche d'entretien de la nuit".

Pendant l'approche, le commandant de bord "a actionné les leviers de condition pour voir s'il pouvait atteindre un régime d'hélice de 100 %", mais à mesure que le couple moteur diminuait, le régime de l'hélice gauche a commencé à diminuer et, en courte finale, "l'avion devenait nettement plus difficile à contrôler". L'atterrissage initial sur la piste 34 de Naujaat, longue de 1 036 mètres et large de 30 mètres, s'est produit 230 mètres après le seuil de piste, et le commandant de bord a immédiatement sélectionné l'inversion de poussée sur les deux manettes de puissance, sans qu'aucun des deux pilotes n'ait d'abord vérifié que les voyants "LO PITCH" étaient tous deux allumés. Le feu gauche n'étant pas allumé, l'avion s'est presque immédiatement dirigé vers la droite.

La tentative du commandant de bord d'utiliser la poussée asymétrique et l'orientation du train avant pour reprendre le contrôle de la direction a échoué et l'avion a quitté la piste à droite à grande vitesse, puis a parcouru environ 150 mètres dans un andain de neige compactée en bord de piste et a traversé un fossé peu profond avant de continuer sur un terrain accidenté et de s'arrêter à un peu plus de 30 mètres du bord de la piste et à 760 mètres du seuil de la piste 34. Les poignées d'incendie des moteurs ont alors été tirées parce que les leviers d'état étaient bloqués pour obtenir l'arrêt du moteur.

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Une partie du fret a été libérée des dispositifs de retenue, bloquant partiellement l'accès au pont d'envol, ce qui n'a pas empêché les pilotes de sortir de l'avion. À un moment donné de la sortie, le harnais de sécurité du commandant de bord s'est détaché et il a été projeté vers l'avant par les forces de décélération et a heurté sa tête contre la structure supérieure avant du pont d'envol. L'avion a subi des dommages sur la partie inférieure du fuselage avant, le train d'atterrissage avant s'est affaissé et les deux trains d'atterrissage principaux ont été endommagés, le gauche étant "presque complètement sectionné de ses points de fixation".

Pourquoi cela s'est-il produit ?
L'analyse des données du FDR et du CVR a montré que l'hélice gauche s'était bloquée au moment où les pilotes avaient observé la différence de régime de l'hélice, les pales de l'hélice gauche se bloquant à un angle d'environ 22,5°. Une inspection de l'unité de commande de l'hélice gauche a confirmé qu'elle ne répondait plus aux critères de certification et qu'elle était lente à fonctionner à des températures de fonctionnement normales. Des tests plus détaillés ont révélé que la vanne de régulation de pression (PRV) de la pompe à huile haute pression de l'hélice était défaillante, ce qui empêchait une pression d'huile suffisante de s'accumuler dans l'unité de commande de l'hélice. Il n'a pas été possible de déterminer l'origine d'un fragment de métal découvert collé à la surface d'étanchéité de la PRV et qui l'empêchait de se sceller. Il a été considéré qu'étant donné la taille de ce fragment, "il aurait dû être piégé par le filtre à huile du moteur".

L'inspection et les essais du harnais de sécurité du commandant de bord n'ont pas permis d'identifier de défauts ou d'anomalies préexistants qui auraient pu contribuer à son déclenchement intempestif, et la cause de cette situation n'a pas pu être établie.

L'absence de réaction prescrite du pilote face à un régime anormal de l'hélice en vol, le fait que le commandant de bord n'ait pas vérifié que les deux voyants d'inversion de pas étaient allumés et l'absence d'appel au PM pour confirmer ce fait avant de sélectionner l'inversion de pas pendant la course à l'atterrissage ont été examinés au regard des procédures applicables. Il a été constaté que le QRH contenait une version abrégée des procédures anormales et d'urgence du FCOM sous la forme d'une liste de contrôle permettant aux pilotes "d'accéder rapidement et facilement aux informations critiques de l'avion afin d'être en mesure de réagir de manière appropriée en cas d'urgence ou de situation anormale". La procédure "LO PITCH IN FLIGHT" exige l'arrêt du moteur concerné.

Les procédures normales applicables exigent que le commandant de bord annonce "TWO LOW PITCH" si les deux voyants LO PITCH s'allument au toucher des roues et précisent que l'inversion de poussée ne doit pas être utilisée si un seul voyant LO PITCH s'allume. Le FCOM est sans équivoque sur la question et précise que " l'utilisation de tout inverseur est interdite " si une asymétrie est indiquée ou si l'un des voyants LO PITCH n'est pas allumé puisque dans cette situation, " le mécanisme de changement de pas de l'hélice est probablement bloqué à un angle de pale positif ", ce qui signifierait un effet positif quelle que soit la position de la manette des gaz.

Le fait que le commandant de bord n'ait pas impliqué le copilote dans la détermination de la réaction appropriée à l'indication anormale d'un régime d'hélice inégal en vol alors que les deux manettes de régime étaient réglées de la même façon était contraire à la pratique normale dans un poste de pilotage à deux pilotes et explicitement contraire aux principes de CRM auxquels les deux pilotes avaient été formés conformément aux exigences de la réglementation.

Les constatations suivantes ont été formellement documentées à l'issue du travail d'enquête :

Causes et facteurs contributifs

Un contaminant à l'intérieur de la pompe haute pression de l'hélice gauche a provoqué la défaillance de sa soupape de sûreté. L'hélice s'est alors bloquée au pas et est restée dans cet état jusqu'à l'atterrissage de l'avion.
Comme il n'y a aucune indication dans le cockpit d'un blocage de pas en vol, l'équipage de conduite ne savait pas que l'hélice était bloquée, et il a poursuivi le vol jusqu'à l'aéroport de Naujaat sans discuter d'aucune option.
Immédiatement après l'atterrissage, le pilote aux commandes a sélectionné la marche arrière (puissance) sans confirmer que les deux voyants LO PITCH s'étaient allumés. L'hélice gauche étant bloquée, la sélection de l'inversion de poussée a fait entrer l'avion dans un état de puissance asymétrique.
En raison de la poussée asymétrique, le contrôle directionnel de l'avion n'a pas pu être maintenu. En conséquence, l'avion est sorti de la surface d'atterrissage de la piste, a traversé un terrain accidenté adjacent à la piste et a été fortement endommagé.
Pour une raison indéterminée, la boucle de la ceinture de sécurité du commandant de bord s'est détachée pendant la sortie de piste et la tête du commandant de bord a heurté la partie supérieure avant du poste de pilotage, entraînant de graves blessures à la tête.
Facteurs de risque (manquements à la sécurité qui n'ont pas été jugés comme ayant joué un rôle dans cet événement, mais qui pourraient en jouer un à l'avenir)

Si les équipages de conduite n'évaluent pas les situations anormales en équipe, ils risquent de ne pas identifier la nature de la situation anormale et de ne pas déterminer les mesures les plus appropriées à prendre.
Si la disposition et la conception d'un manuel de référence rapide rendent difficile pour les équipages de conduite de trouver une procédure pour remédier à un dysfonctionnement, ils risquent de ne pas prendre les mesures appropriées rapidement ou efficacement, ce qui peut conduire à un état dangereux de l'aéronef.
Les mesures de sécurité prises par Calm Air International à la suite de l'accident ont été notées à la fin de l'enquête comme comprenant la publication d'un bulletin d'opérations aériennes sur le verrouillage en tangage et l'introduction de scénarios de verrouillage en tangage dans la formation périodique sur simulateur de l'ATR 42.

Le rapport final de l'enquête a été autorisé le 19 octobre 2022 et publié officiellement le 1er novembre 2022. Aucune recommandation de sécurité n'a été formulée.

https://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-repo ... 0c0107.pdf

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