Le Bureau australien de la sécurité des transports a publié un rapport préliminaire sur son enquête en cours sur une collision en vol impliquant deux avions d'entraînement à réaction SIAI Marchetti S-211s, VH-DZJ and VH-DQJ, au-dessus de la baie de Port Phillip, au sud de Melbourne, en novembre 2023.



Le 19 novembre 2023, deux avions SIAI Marchetti S-211 effectuaient un vol de voltige en formation lorsqu'ils sont entrés en contact. L'un des deux avions a ensuite quitté le vol contrôlé avant d'entrer en collision avec l'eau en contrebas, blessant mortellement les deux occupants.

Le rapport préliminaire d'aujourd'hui fournit des informations factuelles issues de la phase initiale de collecte de preuves de notre enquête sur la sécurité des transports "sans blâme"", a expliqué le commissaire en chef de l'ATSB, Angus Mitchell.

"Il n'inclut aucune analyse ou conclusion, qui seront détaillées dans le rapport final que nous publierons à la fin de l'enquête.

Le rapport préliminaire indique que les S-211, deux anciens avions militaires utilisés pour la formation des pilotes, avaient quitté Essendon en formation dite "Viper".

Viper 1, l'avion de tête, transportait un pilote et un pilote de sécurité, tandis que Viper 2 transportait un pilote et un caméraman.

"Comme indiqué lors du briefing avant le vol, la première manœuvre prévue par les pilotes consistait à faire voler Viper 1 sur le dos, en ligne droite et en palier, afin que Viper 2 puisse se placer à côté de lui, en ligne droite, pour ensuite manœuvrer selon les besoins afin de maintenir l'espacement et de filmer", a déclaré M. Mitchell.

Lors de la deuxième tentative de manœuvre, alors que Viper 1 roulait sur le dos, le pilote de Viper 2 est passé en dessous et à gauche de Viper 1.

"Le pilote de sécurité de Viper 1 a vu Viper 2 passer en dessous et a alerté le pilote de Viper 1 de la manœuvre", a déclaré M. Mitchell.

"Par la suite, le pilote de Viper 2 a informé le pilote de Viper 1 qu'il s'agissait d'une bonne occasion de filmer, et a demandé à répéter la manœuvre.

Après avoir discuté de cette manœuvre, les pilotes ont décidé de la tenter à nouveau.

"Lors de cette nouvelle tentative, après que Viper 2 soit passé en dessous, il a commencé à se cabrer et à s'éloigner de Viper 1, et les ailes droites des deux avions sont entrées en collision", a déclaré M. Mitchell.

Des images vidéo prises par des caméras fixes à bord du Viper 1 ont montré qu'au moment de la collision, la structure extérieure de l'aile droite du Viper 2 s'est immédiatement rompue, avec une déformation du longeron avant de l'aile et une séparation du revêtement inférieur de l'aile. Le système de commande de l'aileron droit semble également avoir subi des dommages importants.

Des témoins ont vu le Viper 2 percuter la surface de l'eau à grande vitesse, dans une position presque verticale et en piqué. L'avion a subi des dommages importants et s'est immobilisé au fond de la baie de Port Phillip à une profondeur de 24 mètres.

Heureusement, Viper 1 a pu retourner à Essendon, n'ayant subi que des dommages mineurs.

"Plusieurs marques d'impact et des transferts de peinture du Viper 2 étaient présents sur l'extrados de l'aile droite du Viper 1, et le couvercle de son phare d'atterrissage a été brisé", a expliqué M. Mitchell.

Au fur et à mesure que l'enquête de l'ATSB progresse, elle comprendra l'examen des procédures et des pratiques de vol en formation, une analyse plus poussée des enregistrements vidéo et audio, un examen de la catégorie d'opération et une série d'autres activités d'enquête.

"Un rapport final sera publié à la fin de l'enquête, mais si nous identifions un problème de sécurité critique au cours de l'enquête, nous en informerons immédiatement les parties concernées afin que des mesures de sécurité appropriées et opportunes puissent être prises.

Lire le rapport préliminaire : Collision en vol impliquant les SIAI-Marchetti S211, VH-DZJ et VH-DQJ, 25 km à l'ouest de l'aéroport de Tyabb, Victoria, le 19 novembre 2023

Date de publication
17/01/2024

Le rapport intermédiaire complet:

https://www.atsb.gov.au/publications/in ... o-2023-057

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Rapport final.

Une planification approfondie avant le vol et un strict respect du plan sont essentiels pour filmer en vol les vols en formation, comme le souligne la collision en vol de Port Phillip.

https://www.atsb.gov.au/media/news-item ... highlights

La collision en vol de deux avions S-211 lors d'une prise de vue aérienne au sud de Melbourne souligne l'importance d'une planification approfondie des manœuvres de vol en formation avant le vol et du strict respect des procédures et du plan convenu.

Deux anciens avions d'entraînement à réaction militaires SIAI Marchetti S-211 effectuaient un vol en formation au-dessus de la baie de Port Phillip le 19 novembre 2023, pour un tournage aérien des deux avions afin de promouvoir un projet de programme de télévision.

La manœuvre qui a conduit à la collision a impliqué l'avion de tête de la formation, indicatif d'appel « Viper 1 », qui a roulé sur le dos avant que le deuxième avion à réaction, « Viper 2 », ne passe directement en dessous de lui. Cette manœuvre n'avait pas été spécifiquement expliquée avant le vol et a été effectuée sans que l'équipage du Viper 1 en soit préalablement informé, a révélé l'enquête de l'ATSB sur l'accident.

Après la première tentative de manœuvre, les pilotes des deux avions ont discuté par radio de la possibilité de répéter la manœuvre.

« Cette discussion en vol n'a pas permis aux pilotes d'évaluer pleinement les risques associés à la manœuvre avant qu'elle ne soit tentée une deuxième fois », a déclaré le commissaire en chef Angus Mitchell.

Lors de la deuxième tentative, l'aile droite du Viper 2 a heurté l'aile droite du Viper 1 inversé. Le Viper 2 a subi des dommages importants, entraînant la rupture de son longeron d'aile avant et la déformation de la section extérieure de l'aile, ainsi qu'une perte de contrôle immédiate. Peu de temps après, l'avion a percuté l'eau, blessant mortellement les deux occupants (le pilote et un caméraman).

Le Viper 1 n'a pas été significativement endommagé, ayant été heurté sur une section de l'aile où la structure est relativement plus rigide et plus solide, et a pu retourner en toute sécurité à l'aéroport d'Essendon.

« Un briefing préalable des manœuvres en vol est essentiel pour un vol en formation sûr afin d'atténuer les risques d'augmentation de la charge de travail et de distraction du pilote », a déclaré M. Mitchell.

« Pour minimiser les risques de ces vols, les pilotes doivent donner la priorité à la sécurité opérationnelle, notamment par des briefings approfondis, une planification des manœuvres avant le vol et un strict respect des procédures et du plan convenu.

« Cela permet à chacun d’avoir une compréhension similaire des manœuvres prévues et de pouvoir pleinement évaluer les risques associés. »

Le briefing préalable d'une manœuvre peut également être effectué en vol, comme le fait l'équipage avant la deuxième tentative. Cependant, par rapport à un briefing avant le vol en face à face, un briefing en vol, par radio et pendant le pilotage de l'avion, limite la capacité du pilote à articuler et à comprendre les manœuvres prévues et à prendre pleinement en compte les risques associés.

« Les briefings en vol peuvent également réduire la capacité du chef d'équipe à évaluer l'existence d'une compréhension mutuelle avant d'approuver une manœuvre », a déclaré M. Mitchell.

L'enquête a également révélé que l'exploitant de l'aéronef ne détenait pas le certificat requis pour entreprendre le vol de tournage, qui, selon la réglementation de la CASA, doit être effectué comme une opération de travail aérien (spécialiste des tâches).

De plus, en tant qu’anciens avions militaires exploités dans la catégorie de navigabilité limitée, les S-211 n’étaient pas autorisés à être utilisés à cette fin.

Enfin, le pilote du Viper 1 avait des exigences de restrictions médicales qui n’étaient pas entièrement respectées pendant le vol (il était tenu de piloter uniquement des avions avec une configuration de sièges côte à côte et avec un pilote de sécurité qualifié pour ce type).

« Bien que ces facteurs n’aient pas directement contribué à la conduite de l’avion ou à la prise de décision qui a conduit à la collision, des limitations réglementaires existent pour atténuer les risques connus associés à ce type d’opération », a expliqué M. Mitchell.

« Agir en dehors de ces limites supprime les défenses de sécurité intégrées et les structures organisationnelles conçues pour identifier et atténuer ces risques. »

Lire le rapport : Collision en vol impliquant les SIAI-Marchetti S-211, VH-DZJ et VH-DQJ, à 25 km à l'ouest de l'aéroport de Tyabb, Victoria, le 19 novembre 2023

https://www.atsb.gov.au/publications/in ... o-2023-057

Date de publication
18/07/2024

https://www.atsb.gov.au/publications/in ... o-2023-057

https://www.atsb.gov.au/sites/default/f ... 0Final.pdf

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