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Jeu 14 Fév 2013 11:48

 Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au sol
MessagePosté: Jeu 14 Fév 2013 11:48 
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Inscription: Mer 24 Aoû 2005 20:49
Prague (République Tchèque) - L'AAIB (l'équivalent britannique du BEA) vient de sortir un rapport où il apparait que les pilotes d'un avion de la compagnie aérienne britannique EasyJet avaient littéralement 'oublié' que des travaux réduisaient la longueur de la piste de l'aéroport international de Prague (République Tchèque) et avaient décollé alors qu'ils en étaient très proches.

L'avion, un Airbus A319, immatriculé G-EZDN, qui effectuait le 4 Juillet 2012, un vol entre l'aéroport international Ruzyne de Prague et l'aéroport international Stansted de Londres (Royaume-Uni) avec 149 passagers et 6 membres d'équipage à bord, effectuait leur quatrième et dernière rotation de la journée et devait décoller en piste 24 sans se souvenir, suite à différents événements perturbants, que la longueur de celle-ci avait été réduite par des travaux de 3.715m à 2.500m. Le NOTAM avait été correctement émis, l'ATIS le signalait mais dans un mauvais anglais et durant le briefing de préparation, les pilotes ont reconnu avoir été dérangés par une relation venue leur rendre visite.

Image

Finalement, les pilotes ont entré dans leur ordinateur la longueur normale de la piste et l'appareil leur a indiqué les vitesses correspondantes sur la base de ces paramètres. Au décollage, l'avion n'est passé qu'à quelques mètres des travaux, en deça de ce qu'il aurait dû être normal. L'enquête a démontré qu'un tas de facteurs perturbants avaient empêché les pilotes de se souvenir de l'information de réduction de longueur. Lorsqu'ils se sont aperçus de la présence des travaux qui n'étaient pas visibles du bout de la piste où ils étaient alignés, ils ont été totalement focalisés sur leur vitesse de décollage et ont oublié de rentrer le train d'atterrissage avant d'atteindre les limites de vitesse train sorti.


  
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Jeu 14 Fév 2013 11:49

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Jeu 14 Fév 2013 11:49 
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Inscription: Mer 24 Aoû 2005 20:49
Le lien sur le rapport.

http://www.aaib.gov.uk/cms_resources.cfm?file=/Airbus%20A319-111%20G-EZDN%2002-13.pdf


  
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Jeu 14 Fév 2013 13:13

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Jeu 14 Fév 2013 13:13 
Grand classique .

- ATIS difficilement compréhensible . On pourrait penser qu'une réception ATIS par ACARS et lecture de l'impression de cet ATIS , éviterait l'erreur ; pas sûr.. Voir incident similaire B 777 Emirates en Nouvelle Zélande , où la ligne des travaux n'a pas été lue ou comprise.

- NOTAM avec information de réduction de longueur de piste , lu mais oublié lors du calcul de perfos

- atterrissage sur une autre piste que celle du décollage, donc non visualisation des travaux

- présence dans l'avion des 2 jeux de cartes : sans travaux et avec travaux

- interruption de tâche lors de la phase avant mise en route .


La vue des travaux pendant la course au décollage les a tellement marqués , qu'ils en ont oublié de rentrer le train après décollage , oubli corrigé peu après , avant la vitesse limite .


  
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Jeu 14 Fév 2013 17:59

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Jeu 14 Fév 2013 17:59 
baade152 a écrit:
Grand classique .

- ATIS difficilement compréhensible . On pourrait penser qu'une réception ATIS par ACARS et lecture de l'impression de cet ATIS , éviterait l'erreur ; pas sûr.. Voir incident similaire B 777 Emirates en Nouvelle Zélande , où la ligne relative aux travaux n'a pas été lue ou comprise.
.



un-b-777-d-emirates-decolle-d-une-piste-trop-courte-t17009.html


  
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Ven 15 Fév 2013 10:30

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Ven 15 Fév 2013 10:30 
baade152 a écrit:
Grand classique .
- ATIS difficilement compréhensible .
- NOTAM avec information de réduction de longueur de piste , lu mais oublié lors du calcul de perfos
- atterrissage sur une autre piste que celle du décollage, donc non visualisation des travaux
- présence dans l'avion des 2 jeux de cartes : sans travaux et avec travaux
- interruption de tâche lors de la phase avant mise en route .

Grand classique en effet..., à ajouter à cela, peut-être un peu de "Hurry-up syndrom".(Combien de temps pour le demi-tour?)... de la fatigue (4 eme étape) ...la routine.


  
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Ven 15 Fév 2013 22:18

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Ven 15 Fév 2013 22:18 
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Pilote de Funiculaire
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Inscription: Sam 29 Juil 2006 23:01
Localisation: Paris et Montpellier
Il y a eu un evenement tout aussi similaire, mais avec une fin tragique, il y a une douzaine d'années. Je crois qu'il s'agit d'un 747 de SIA.

Edit : il s'agissait du vol SIA 006 : http://fr.wikipedia.org/wiki/Vol_006_Singapore_Airlines

9V-SPK : http://www.flickr.com/photos/phinalanji/6904162255/

_________________
http://rwandan-flyer.blog4ever.com


  
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Sam 16 Fév 2013 08:40

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Sam 16 Fév 2013 08:40 
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Gonfleur d'Hélice
Gonfleur d'Hélice
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Inscription: Jeu 29 Mar 2012 10:34
Localisation: Bruxelles
Il n'y a pas un signal sur la piste: "travaux dans deux km"?
3 pots de peinture pour éviter un crash...
Il me semble que pour une piste fermée il y a une croix blanche peinte tous les 300m.

_________________
A bientôt,


  
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Sam 16 Fév 2013 09:04

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Sam 16 Fév 2013 09:04 
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Maréchal de l'Air
Maréchal de l'Air

Inscription: Ven 30 Nov 2007 23:54
Localisation: N44.07.24.07 E01.14.47.37
Euh... Pit, la piste était ouverte, semble-t-il, mais avec une longueur réduite.
Donc, pas de croix blanches qui, de toutes façons, ne se perçoivent bien que lorsque l'avion est en vol (dans le cas où elles sont peintes "à l'autre bout" de la bande).
Non... Là, ça me semble être le cas typique d'incident qui confirme que "pendant les briefing (au sol ou en vol), les phases d'alignement, décollage, finale et atterrissage: ON NE PARLE PAS D'AUTRE CHOSE!"
Et on ne répond pas aux "autres"!


  
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Sam 16 Fév 2013 09:16

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Sam 16 Fév 2013 09:16 
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Gonfleur d'Hélice
Gonfleur d'Hélice
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Inscription: Jeu 29 Mar 2012 10:34
Localisation: Bruxelles
Oui oui, on est d'accord Monsieur Bougain.
Comme le systeme "dessin" existe pour les pistes fermées, je me demandais si ce n'était pas une bonne idée de peindre au seuil de piste, "travaux 2 km". Un peu comme quand on est averti sur les autoroutes...
L'idée est idiote?
Bonne journée

_________________
A bientôt,


  
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Sam 16 Fév 2013 14:22

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Sam 16 Fév 2013 14:22 
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Inscription: Ven 26 Jan 2007 15:37
Sur certains terrains la longueur de piste disponible est systématiquement rappelée par le contrôleur quand il donne l'autorisation d'alignement, en cas de travaux.


  
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Sam 16 Fév 2013 20:14

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Sam 16 Fév 2013 20:14 
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Inscription: Dim 17 Avr 2011 13:07
Oui , mais lui aussi peut être pertubé par ....plein de choses !
Comme le dit Monsieur Bougain , il faut rester SERIEUX ,pendant les phases cruciales d'un vol ! Celà implique bien sûr la préparation opérationnelle ( MTO , Notams, pétrole... etc. )
Mais comme les Pilotes sont eux aussi des hommes , ben , l'erreur ou le manque de rigueur restent comme l'épée de Damoclès !
Mais se paient parfois très cher !


  
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Mer 20 Fév 2013 16:56

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Mer 20 Fév 2013 16:56 
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Principicule de Taxiway
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Inscription: Mar 30 Sep 2008 16:26
Localisation: Vendôme
pit a écrit:
Il n'y a pas un signal sur la piste: "travaux dans deux km"?
Ca partirai du bon sens en effet de poster un panneau tout <bip> au seuil de départ de la piste... au moins pour rappeler visuellement la distance réduite. Surtout que les travaux, ça dure longtemps ... très longtemps (parfois, .. souvent).

_________________
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Mer 20 Fév 2013 17:22

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Mer 20 Fév 2013 17:22 
honnyvore a écrit:
pit a écrit:
Il n'y a pas un signal sur la piste: "travaux dans deux km"?
Ca partirai du bon sens en effet de poster un panneau tout <bip> au seuil de départ de la piste... au moins pour rappeler visuellement la distance réduite. Surtout que les travaux, ça dure longtemps ... très longtemps (parfois, .. souvent).



croix blanches : pages 5 ,6,22 à 24 , divers panneaux ... et il faisait beau , et c'était à l' atterrissage, et le CDB était un babypilot de 11.000 hdv ; de quoi désespérer du métier ...


  
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Jeu 21 Fév 2013 14:49

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Jeu 21 Fév 2013 14:49 
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Pilote de Funiculaire
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Inscription: Lun 24 Aoû 2009 18:56
Localisation: Genève
cet incident me rappel le Boeing 737-400 Atlas Blue au départ de l'aéroport Metz-lorraine

source BEA: copier coller :oops:

résumé
A 11 h 51, le vol Bmm 2091 décolle en piste 22 de l’aérodrome de metz nancy
Lorraine à destination de marrakech.

Des travaux en cours sur l’aérodrome, commencés la veille, limitent les
distances utilisables au décollage. L’équipage ne connait pas ces restrictions
et a prévu son décollage avec la longueur de piste habituelle.

Lors du décollage, l’avion souffle des feux provisoires non fixés positionnés au
seuil temporaire 04 et survole à faible hauteur la clôture frangible du chantier
trois cents mètres plus loin. Le vol est poursuivi vers marrakech. L’équipage
est averti, au cours de la descente (sur Marrakech), de l’arrachage de balises provisoires au
cours de son décollage de metz ...

Le vol est poursuivi vers marrakech. Un peu plus de deux heures après
l’incident, l’organisme d’assistance de l’aérodrome de metz nancy Lorraine
envoie un message SITA à l’exploitant qui signale que l’avion a « arraché les
feux provisoires » et « qu’il n’est pas impossible qu’il y ait des dégâts au niveau
de l’avion »


Pendant la descente vers Marrakech, l’équipage est averti par le
contrôleur tour de l’arrachage de balises provisoires au cours du décollage. Le
commandant de bord reprend la fonction pilotage et effectue un atterrissage
de précaution. Les pompiers sont aux abords de la piste...

L’inspection de la structure, conformément à la procédure Amm 05-51-51 du
manuel de maintenance (applicable notamment après un atterrissage dur ou
une excursion hors d’une piste), n’a fait apparaître aucune anomalie.

Les feux provisoires du seuil temporaire 04 ont été soufflés

Image

3.2 Causes de l’incident

cet incident est dû à une sous-estimation, par les acteurs de l’élaboration de
l’information aéronautique, des risques associés aux retards de publication du
SUP AIP qui contenait des informations non reprises par ailleurs et impliquant
des changements importants dans les pratiques d’exploitation. Il en a résulté
une information aéronautique déficiente quant aux délais de transmission, au
contenu et aux supports de ce contenu. cette information n’a pas permis à
plusieurs équipages présents à metz nancy Lorraine en mai 2006 de prendre
conscience des limitations opérationnelles en vigueur.
L’organisation actuelle de la DGAc ne facilite pas une transmission rapide des
informations des informateurs aéronautiques vers le service désigné pour
l’information aéronautique.
En ce qui concerne la conduite du vol, les facteurs aggravants suivants, bien
que non quantifiés, ont contribué à la diminution des marges : taux de rotation
inférieur à 3° par seconde et mise en poussée partielle sur freins.

_________________
''Les vrais miracles font peu de bruit.''
“Je vole car cela libère mon esprit de la tyrannie des choses insignifiantes” Antoine de Saint-Exupéry


  
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Jeu 21 Fév 2013 16:41

 Re: Les pilotes d'un avion d'EasyJet oublient les travaux au
MessagePosté: Jeu 21 Fév 2013 16:41 
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Gonfleur d'Hélice
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Inscription: Jeu 29 Mar 2012 10:34
Localisation: Bruxelles
D'accord Baade, "tes" pilotes n'ont pas vu les croix blanches. Mais si le système existe, c'est qu'il doit être généralement efficace.
Dans le cas de ce fil, les pilotes ont été inattentif lors du briefing, sans doute étaient-ils plus concentré à l'allignement et auraient vu le triangle rouge peint sur la piste. Une plaque (de Reason) simple et pas cher.
On pourrait aussi peindre un "S" pour les virages dangereux en rentrant sur les bretelles :lol:

_________________
A bientôt,


  
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