https://rosap.ntl.bts.gov/view/dot/3344 ... t=Download
================================================================================
[ARCHIVES AÉRONAUTIQUES] RAPPORT D'ACCIDENT C.A.B. - PAN AMERICAN (VOL 526A)
================================================================================
■INFORMATIONS GÉNÉRALES
• Organisme d'enquête : Civil Aeronautics Board (CAB) - États-Unis
• Numéro de dossier : File No. 1-0026 / SA-258
• Date d'adoption : 23 septembre 1952 | Date de publication : 26 septembre 1952
• Compagnie aérienne : Pan American World Airways, Inc.
• Appareil : Douglas DC-4, immatriculé N88899
• Date & Lieu : 11 avril 1952 à ~12h20 (heure de l'Atlantique) / San Juan, Porto Rico
• Bilan humain : 69 occupants (5 équipage, 64 passagers dont 6 nourrissons)
--> 52 passagers décédés, 17 survivants.
--------------------------------------------------------------------------------
â–º L'ACCIDENT
Un Douglas DC-4 de la Pan American World Airways (N88899) a effectué un amérissage forcé à environ 12h20 le 11 avril 1952, à environ 11 milles nautiques au nord-ouest de San Juan (Porto Rico), peu après son décollage de l'aéroport d'Isla Grande. L'appareil a coulé par environ 600 mètres (2 000 pieds) de fond et n'a pas pu être récupéré.
► DÉROULEMENT DU VOL
Le vol PAA 526A assurait la liaison entre San Juan et New York (Aéroport International). L'équipage était composé du Commandant J. C. Burn, du Premier Officier W. T. Hutchins, du Second Officier J. R. Laubach, du Poursuiveur A. Perez et du Steward R. Torres. La masse au décollage était de 31 868 kg (pour un maximum autorisé de 33 113 kg) et le centrage était correct.
• 12h11 : Décollage de la piste 09. Pendant le roulement et la montée initiale, l'avion semble lourd ("sluggish"), mais sans alerte particulière.
• À ~250 pieds : Train rentré, volets rentrés, réduction à la puissance de montée. Le copilote constate une chute de pression d'huile et une hausse de température sur le MOTEUR N° 3.
• 12h13 : L'équipage informe la tour de San Juan de son retour. La tour autorise l'atterrissage sur la piste 09.
• La pression d'huile du moteur n° 3 chutant à zéro, l'hélice est MIS EN DRAPEAU. La puissance est augmentée sur les 3 moteurs restants (altitude ~350 pieds).
• Lors de l'augmentation de puissance, le MOTEUR N° 4 fait plusieurs retours de flamme ("backfires"), puis se stabilise temporairement.
• L'avion amorce un virage en montée vers l'ouest. Le commandant réduit la vitesse à 145 mph (233 km/h) en cabrant l'appareil.
• À ~550 pieds : Le moteur n° 4 refait des retours de flamme et tourne très mal. La pression d'admission du n° 4 est réduite à 32-35 pouces pour stabiliser son fonctionnement. Toute tentative ultérieure de réaugmenter la puissance du n° 4 échoue.
• 12h17 - 12h18 : La tour alerte le centre de secours de la US Coast Guard. L'avion est localisé à 7 milles au 300° de la tour.
• Le commandant réduit encore la vitesse à 135 mph (217 km/h) et vire légèrement à droite pour longer la côte.
• L'avion perdant constamment de l'altitude, les moteurs n° 1 et n° 2 sont poussés à la PUISSANCE DE DÉCOLLAGE. Les vannes de vidange rapide de carburant sont ouvertes à 12h19.
• 12h20 : L'amérissage est inévitable. Les volets sont sortis à 5°. L'impact a lieu queue basse.
L'avion se rompt au niveau du tronçon arrière de queue. Il coule en environ 3 minutes.
--------------------------------------------------------------------------------
► OPÉRATIONS DE SECOURS ET ÉVACUATION
• 12 passagers et 5 membres d'équipage survivent.
• Seul UN canot de sauvetage (sur 4 embarqués) a pu être correctement déployé depuis le cockpit par le second officier. Un deuxième canot s'est coincé.
• L'évacuation a été marquée par une forte confusion : les passagers n'avaient reçu AUCUN briefing d'urgence avant le décollage et n'ont pas été guidés sur l'emplacement/l'utilisation des gilets de sauvetage.
• Le commandant de bord a aidé à l'évacuation par la porte principale jusqu'à ce qu'une vague frappe la porte et le projette à la mer.
• Les secours aériens et maritimes (US Coast Guard, US Navy, USAF) sont intervenus dans des conditions de mer difficiles (vagues de 3 à 4,5 mètres) et en présence de nombreux requins (des répulsifs ont dû être largués).
--------------------------------------------------------------------------------
► ENQUÊTE ET ANOMALIES DE MAINTENANCE
L'enquête a révélé de graves dysfonctionnements lors des opérations de maintenance effectuées la veille (10 avril) à San Juan sur le MOTEUR N° 3 :
1. Découverte de limaille/paillettes métalliques : Des particules de métal ont été retrouvées dans le filtre à huile et la bâche du moteur n° 3. Les mécaniciens ont conclu (à tort, en utilisant de l'acide sulfurique au lieu d'acide nitrique non conforme au manuel) qu'il s'agissait d'aluminium.
2. Changement de carter avant ("Nose section") : Un bruit de frottement interne a conduit au remplacement du carter avant. Cependant, la procédure de rinçage moteur obligatoire du Manuel de Maintenance (30 min de fonctionnement avec 10 gallons d'huile) N'A PAS ÉTÉ RESPECTÉE.
3. Analyses spectrographiques post-accident : L'analyse des dépôts de boue du réducteur du moteur n° 3 a révélé la présence massive de FER et d'ARGENT, prouvant une dégradation mécanique interne majeure et progressive (rupture du roulement de réducteur) et non de simples résidus.
4. Absence d'ordre de replacement du moteur : Le message envoyé par San Juan à la direction de la Pan American à Miami mentionnait ces anomalies, mais Miami n'a émis aucune instruction de remplacement du moteur. L'AVION N'ÉTAIT PAS EN ÉTAT DE NAVIGABILITÉ AU DÉCOLLAGE.
--------------------------------------------------------------------------------
â–º CONCLUSIONS DU BUREAU (CAB)
[1] CONCLUSIONS (FINDINGS) :
1. La compagnie, l'appareil et l'équipage étaient dûment certifiés.
2. La météo n'est pas une cause de l'accident.
3. Le service de maintenance de San Juan aurait dû identifier l'état critique du moteur n° 3.
4. Le bureau principal de Miami aurait dû ordonner le remplacement complet du moteur n° 3.
5. En raison de l'état du moteur n° 3, L'APPAREIL N'ÉTAIT PAS EN ÉTAT DE NAVIGABILITÉ lors de son départ de San Juan.
6. Le moteur n° 3 a subi une panne complète juste après le décollage, suivie d'une perte de puissance partielle du moteur n° 4.
7. Le commandant de bord a fait preuve d'une technique de pilotage contestable dans les conditions de vol existantes.
[2] CAUSE PROBABLE :
Le Bureau détermine que la cause probable de cet accident est :
(a) La maintenance inadéquate de la compagnie qui n'a pas remplacé le moteur n° 3, entraînant sa défaillance immédiate après le décollage ; et
(b) L'action persistante du commandant de bord à vouloir re-cabrer l'avion pour reprendre de la montée sans utiliser immédiatement toute la puissance disponible suite à la perte de puissance du second moteur. Cela a généré une assiette trop cabrée, une perte continue de vitesse et un enfoncement de l'appareil à une altitude trop basse pour permettre un rétablissement.
================================================================================