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Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ...
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Page 5 sur 5

Auteur:  fouvolant [ Jeu 07 Aoû 2014 08:43 ]
Sujet du message: 

si le monsieur veut bien donner ses sources, les minutes du procès par exemple,

car sauf erreur les minutes sont retranscrite et font partis des pièces du procès et sont reprises dans les attendus, sauf si ces éléments n'apportent rien à la demande,

maintenant admettons que ces données sont avérées et mettent en cause l'avion, la compagnie et donc par la même le rapport du bea, pourquoi les personnes en cause ne font pas un procès contre le bea, l'avionneur ou qui contre d'autre qui auraient falsifiés les éléments ou mystifiés la vérité ??

je suis toujours près à revoir un avis , encore faut il aller jusqu'au bout de la démarche et que la démonstration soit faite, sans cela j'en reste à ce que y a été démontré,

Auteur:  CVR-DFDR [ Jeu 07 Aoû 2014 08:55 ]
Sujet du message: 

on peut lire tous les échanges du procès dans ce livre

Image

Auteur:  fouvolant [ Jeu 07 Aoû 2014 09:03 ]
Sujet du message: 

bin nous y voilà, c'est pour vendre un bouquin
mais tout y est vraiment ???
et si tout est vrai pourquoi pas de procès contre ceux ayant caché la vérité ??
maintenant ce n'est pas parce que un bouquin va écrire que l'eau des wc et la bénédictine sont la même (référence ciné) chose que je vais me jeter dans la cuvette des wc pour y boire
une autre citation est "c'est vrai puisque c'est écrit dans le journal"
enfin c'est la quête d'une vérité ou vendre du papier ???

Auteur:  CVR-DFDR [ Jeu 07 Aoû 2014 09:11 ]
Sujet du message: 

Je ne crois pas que c'est pour vendre du papier vis à vis duquel tu as l'air allergique. Tu prends tes infos où, en dehors du papier ? à la télé? Essaie Google, il n'est pas à vendre :roll:

Auteur:  fouvolant [ Jeu 07 Aoû 2014 09:25 ]
Sujet du message: 

CVR-DFDR a écrit:
Je ne crois pas que c'est pour vendre du papier vis à vis duquel tu as l'air allergique. Tu prends tes infos où, en dehors du papier ? à la télé? Essaie Google, il n'est pas à vendre :roll:

mais infos je les prends au bea ou/et dans les attendus d'un procès.

Auteur:  HEMGE [ Jeu 07 Aoû 2014 09:33 ]
Sujet du message: 

+1 (Ma réponse initiale est transférée, selon les souhaits du Crashmaster.)

Auteur:  CVR-DFDR [ Jeu 07 Aoû 2014 17:48 ]
Sujet du message:  Re:

fouvolant a écrit:
CVR-DFDR a écrit:
Je ne crois pas que c'est pour vendre du papier vis à vis duquel tu as l'air allergique. Tu prends tes infos où, en dehors du papier ? à la télé? Essaie Google, il n'est pas à vendre :roll:

mais infos je les prends au bea ou/et dans les attendus d'un procès.

C'est tout comme sources?
Le BEA, est juge et partie dès que c'est un Airbus qui plante, alors....
Et les attendus d'un procès, c'est très résumé. C'est administratif en diable.
Non, moi je parle du mot à mot des audiences, avec les réflexions, les coups de gueule, les invectives et surtout les questions sans réponses. Tout le climat, quoi!
Quand des experts et contre-experts s'engueulent, c'est drôlement instructif.

Auteur:  supergotenks [ Jeu 07 Aoû 2014 18:06 ]
Sujet du message:  Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ...

Le titre d'expert est parfois donné à la légère non ?

Auteur:  quid14 [ Jeu 07 Aoû 2014 18:34 ]
Sujet du message:  Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ...

supergotenks a écrit:
Le titre d'expert est parfois donné à la légère non ?


Dans le cadre judiciaire ou administratif , certainement pas à la légére, n'hésite surtout pas à rechercher les CV des experts mandatés dans les dernières catastrophes françaises, tu te rendras compte de leur légèreté. certains diront que ces experts vu leur passé professionnel, compétents et expérimentés peuvent être juge et partie, mais si ce genre de détracteurs trouve des gens qualifiés Airbus ou Boeing avec 15000 hdv hors des Cies françaises, ne pas hésiter à transmettre là où il faut.

Certes la contre expertise de 2014 made in Airbus pour l'AF447 a utilisé des experts suisses.

Mais si tu parles des experts des média, des entreprises à vocation anti stress ou de familiarisation ludique au pilotage d'avions de ligne , ce ne sont pas des experts au sens des enquêtes accidents.

Auteur:  supergotenks [ Jeu 07 Aoû 2014 18:42 ]
Sujet du message:  Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ...

Oui je parlais des experts intervenant dans les médias. Sinon oui je ne doute pas que ceux se focalisant sur les enquêtes soient compétents.
Sauf que je ne sais pas auxquels CVR-DFDR fait référence
D'ailleurs CVR-DFDR, le BEA n'est pas juge il me semble. Il est chargé d'analyser objectivement les faits et de dire ce qui peut être amélioré mais ne désigne pas de coupable. La justice s'en charge a postériori non ?

Auteur:  CVR-DFDR [ Jeu 07 Aoû 2014 19:18 ]
Sujet du message:  Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ...

Il me semble qu'il faut arrêter de mettre la justice sur un piédestal. Ils font du droit, ce pour quoi ils sont payés et c'est tellement loin de l'aviation qu'ils en sont ridicules quand ils parlent pilotage.
Alors ils se basent sur des experts et comme le souligne quid14, il leur faut des pilotes chevronnés qui sont souvent impliqués auprès des constructeurs, Airbus en France ou des compagnies aériennes ne serais-ce que pour continuer d'être expert. Il faut donc qu'ils tournent avec le vent pour bosser!
Alors la justice se dédouane en leur faisant prêter serment car à ses yeux, un expert assermenté est au dessus de tout soupçon.
Problème, le serment date du moyen âge où les parjures subissaient la question, de quoi donner à réfléchir. Aujourd'hui, plus de risques, le business peut être prioritaire.
On peut palier en nommant un collège plus nombreux, mais même là on l'a vu avec l'AF447, il peut y avoir des problèmes.
Vous savez aussi que les accusés, les pilotes accidentés par exemple n'ont pas droit à des experts, c'est réservé à l'accusation!

Auteur:  Iceman 29 [ Lun 20 Jan 2020 11:29 ]
Sujet du message:  Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ...

VALMY Image a écrit:
20 janvier 1992

Le vol IT148, Airbus A320 F-GGED, Mont Saint-Odile... :cry:


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Date: lundi 20 janvier 1992
Heure: 19:20

Type/Sous-type: Airbus A320-111
Compagnie: Air Inter
Immatriculation: F-GGED
Numéro de série: 015
Année de Fabrication: 1988
Heures de vol: 6316
Cycles: 7194
Moteurs: 2 CFMI CFM56-5A1

Equipage: victimes: 5 / à bord: 6
Passagers: victimes: 82 / à bord: 90
Total: victimes: 87 / à bord: 96
Dégats de l'appareil: Détruit
Conséquences: Written off (damaged beyond repair)

Lieu de l'accident: 19,5 km (12.2 milles) SW of Strasbourg-Entzheim Airport (SXB) ( France)
Élévation des lieux de l'accident: 799 m (2621 feet) amsl
Phase de vol: En approche (APR)
Nature: Transport de Passagers Nat.

Aéroport de départ: Lyon Satolas Airport (LYS/LFLL), France
Aéroport de destination: Strasbourg-Entzheim Airport (SXB/LFST), France
Numéro de vol: 148

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Image

Le rapport d'enquête:
https://www.bea.aero/uploads/tx_elydbra ... F-GGED.pdf

SECTION 3 - CONCLUSIONS
CHAPITRE 3.1 - FAITS ETABLIS PAR L'ENQUETE

Le F-GGED détenait un certificat de navigabilité individuel en état de validité.
Il était entretenu conformément à la réglementation en vigueur.

Il était à l'intérieur des limites de masse et de centrage pendant tout le vol de l'accident.
Il était en état de navigabilité sans panne connue.
Sur ce type d'avion des anomalies relatives au traitement par les systèmes de
bord des informations VOR avaient été notifiées. Elles faisaient l'objet d'une information aux équipages et d'une procédure opérationnelle. L'enquête n'a pas mis en
évidence de dysfonctionnement de la chaîne de traitement des informations VOR,
ni de signe que l'équipage ait perçu des battements de l'indication VOR résultant
d'un tel dysfonctionnement, au cours de la phase d'alignement sur l'axe d'approche avant la mise en descente vers la piste.
Des anomalies susceptibles d'affecter le fonctionnement des systèmes DME du
type de ceux qui équipaient le F-GGED avaient été identifiées. Elles faisaient l'objet d'une information aux équipages et d'une procédure opérationnelle. Les modifications définies par l'équipementier n'avaient pas encore été appliquées sur les
équipements DME du F-GGED. Cependant l'enquête a permis de réfuter, sur la
base des éléments techniques disponibles, l'hypothèse qu'une défaillance de type
"deaf mode", "sleeping mode" ou "jumping mode" se soit produite au voisinage du
moment de la décision de mise en descente vers la piste.
Des anomalies de fonctionnement de FCU sur A320 ont été notifiées quelques
mois après l'accident. L'enquête n'a pas mis en évidence de dysfonctionnement
du FCU qui équipait le F-GGED. Il n'a cependant pas été possible d'écarter l'hypothèse d'une défaillance du bouton poussoir de changement de mode, ou d'une
corruption de la valeur cible affichée par le pilote sur le FCU avant sa prise en
compte par le calculateur du pilote automatique.
Le F-GGED n'était pas équipé d'un dispositif avertisseur de proximité de sol
(GPWS).
La station sol VOR STR de Strasbourg était en état de fonctionnement. Le contrôle en vol a montré que les caractéristiques du signal émis étaient comprises
dans les tolérances adoptées par l'OACI. Cependant des irrégularités dues à la
recomposition du signal direct et des signaux réfléchis par les reliefs ont été constatées dans le secteur de la trajectoire d'approche, entre 9 et 8 NM de la station
STR. Ces irrégularités étaient de nature à provoquer une instabilité des indications
à bord après la mise en descente, sur le segment correspondant de la trajectoire,
d'autant que celle du F-GGED était anormalement basse sur l'horizon radioélectrique de la station sol.
La procédure d'approche VOR-TAC 05 de Strasbourg est dérogatoire sur trois
points en raison des contraintes apportées par l'environnement de la circulation
aérienne de Strasbourg et par le relief. En particulier le tronçon d'approche intermédiaire ne comporte pas de palier.
L'équipage détenait les brevets, licences et qualifications réglementaires nécessaires à l'accomplissement du vol. Sur Airbus A320, l'expérience du commandant
de bord était de 162 heures, et celle du copilote était de 61 heures.


Les analyses toxicologiques ont permis d'estimer que l'alcoolémie était nulle pour
le commandant de bord et inférieure à 0,30 g/l pour le copilote.
Le commandant de bord était le pilote aux commandes.
L'équipage avait prévu d'effectuer une approche ILS 23 suivie d'une manoeuvre à
vue pour la piste 05 en service. Le contrôleur s'attendait quant à lui à ce qu'il effectue une approche directe VOR-TAC 05.
Lors de l'arrivée, après que l'avion ait passé ANDLO et que l'équipage ait signalé
son intention d'effectuer une approche ILS 23 suivie d'une manoeuvre à vue pour
la piste 05, le contrôleur a informé l'équipage que cela ne serait possible qu'après
une attente due à trois départs IFR en piste 05.
Jusqu'à cet instant, l'équipage et le contrôleur n'étaient pas conscients de la différence de leurs projets respectifs.
L'équipage a changé sa stratégie et a choisi d'effectuer une procédure VOR-TAC
05 pour éviter l'attente annoncée.
Pour écourter la procédure VOR-TAC 05, le contrôleur a proposé à l'équipage un
guidage radar pour l'amener jusqu'au point ANDLO. L'équipage a accepté cette
proposition.
Le guidage radar n'a pas permis à l'équipage d'aligner l'avion sur l'axe d'approche
à ANDLO.
Autorisé à l'approche finale, l'équipage a entrepris la descente alors que l'avion
était encore à environ dix degrés à gauche de l'axe d'approche.
La descente a débuté à 11 NM du TACAN STR c'est à dire à la distance nominale
publiée.
La vitesse verticale de l'avion s'est stabilisée à 3300 ft/mn, au lieu de la valeur de
800 ft/mn environ correspondant au plan de descente conforme à la procédure
publiée à la vitesse nominale d'approche.
Le mode de pilotage, utilisé pour le dernier virage et la mise en descente, était un
mode de pilotage automatique "sélecté". La référence de trajectoire n'a pas été
modifiée entre le dernier virage et l'instant de l'accident et il s'agissait presque sûrement de la référence HDG-VS.
L'auto-poussée était en mode SPEED.
Au moment de l'accident l'avion était en configuration 2, avec le train sorti.
Il faisait nuit et l'avion était en conditions de vol sans visibilité.
L'avion a percuté le mont La Bloss qui culmine à 826 m (2710 ft). Le point d'impact est situé à une altitude de 799 m (2620 ft), à environ 0,8 NM à gauche de l'axe de
piste, 10,5 NM du seuil de la piste 05, et 8,2 NM des stations sol VOR et TACAN
STR.
Les consignes de préparation de la cabine avant l'atterrissage avaient été effectuées et tous les occupants de l'appareil étaient assis et attachés sauf un membre
du personnel commercial.
Neuf personnes ont survécu à l'accident.
La balise de détresse a été détruite à l'impact.
Les opérations de recherche ont abouti à la découverte de l'avion un peu plus de
quatre heures après l'accident.

CHAPITRE 3.2 - MECANISMES DE L'ACCIDENT
En analysant les mécanismes de l'accident, la commission est parvenue aux conclusions suivantes :
32.1- Du fait des ambiguïtés de la communication entre l'équipage et le contrôle,
l'équipage a modifié tardivement sa stratégie d'approche. Il s'est ensuite laissé
guider par le contrôleur en relâchant son attention, notamment vis à vis de sa représentation de la position de l'avion, et a insuffisamment anticipé la préparation
de la configuration de l'avion pour l'atterrissage.
32.2- Dans ce contexte, et du fait que le guidage radar effectué par le contrôleur
n'a pas amené l'avion dans une position permettant au pilote en fonction d'aligner
l'avion sur l'axe avant ANDLO, l'équipage a été confronté à une pointe instantanée
de charge de travail pour procéder aux corrections latérales nécessaires, préparer
la configuration de l'avion et le mettre en descente.
32.3 - L'événement pivot de la séquence accidentelle a alors été la mise en descente de l'avion à la distance prévue par la procédure, mais à un taux anormalement élevé de 3300 ft/mn au lieu d'environ 800 ft/mn, et l'absence de correction de
ce taux anormal par l'équipage.
32.4 - La raison de l'apparition de ce taux de descente anormalement élevé n'a
pas pu être déterminée par l'enquête avec certitude. Parmi toutes les hypothèses
qu'elle a explorées, la commission a retenu, comme lui paraissant appeler plus
particulièrement une réflexion élargie et des actions de prévention:
32.41 - les hypothèses, assez probables, d'une confusion de mode vertical (résultant soit d'un oubli de changement de référence de trajectoire, soit d'une mauvaise
exécution de la commande de changement) ou d'une erreur d'affichage de la valeur de consigne (affichage machinal de la valeur numérique annoncée lors du
briefing).
32.42 - l'hypothèse, très peu probable, d'une défaillance du FCU (défaillance du bouton poussoir de changement de mode ou corruption de la valeur de consigne
affichée par le pilote sur le FCU avant sa prise en compte par le calculateur du
pilote automatique).
32.5 - Dans toutes ces hypothèses retenues par la commission, l'accident a été
rendu possible par l'absence de perception par l'équipage de l'anomalie résultante
de trajectoire verticale, manifestée notamment par une vitesse verticale environ
quatre fois plus forte que la valeur de référence, une assiette anormale à piquer,
et une augmentation de la vitesse sur trajectoire.
32.6 - La commission attribue cette absence de perception de l'équipage aux facteurs suivants, dont l'ordre de présentation ne prétend pas établir une quelconque
hiérarchie:
32.61 - un fonctionnement de l'équipage inférieur à la moyenne et caractérisé par
une pauvreté notable des contrôles mutuels et des contrôles du résultat des actions déléguées aux automatismes. Cette pauvreté se manifeste en particulier par
le non respect d'une bonne part des annonces prévues par le manuel d'exploitation et l'absence des contrôles de hauteur/distance prévus pour l'exécution d'une
approche VOR DME;
32.62 - un climat interne à l'équipage caractérisé par une communication minimum;
32.63 - l'ergonomie de présentation des paramètres de contrôle de la trajectoire
verticale, adaptée aux situations normales, mais ne possédant pas un pouvoir
d'alerte suffisant pour un équipage en situation d'erreur de représentation;
32.64 - une modification tardive de la stratégie d'approche, induite par les ambiguïtés de la communication entre l'équipage et le contrôle;
32.65 - un relâchement de l'attention de l'équipage pendant la phase de guidage
radar, suivi d'une pointe instantanée de charge de travail qui l'a conduit à privilégier la navigation horizontale et l'établissement de la configuration de l'avion, et à
déléguer totalement la navigation verticale aux automatismes de l'avion;
32.66 - en phase d'alignement sur l'axe d'approche, une focalisation de l'attention
des deux membres d'équipage sur la navigation horizontale et leur absence de
surveillance de la trajectoire verticale pilotée en mode automatique;
32.67 - l'absence de GPWS et d'une doctrine d'emploi appropriée, qui a privé
l'équipage d'une dernière chance d'alerte sur l'anomalie grave de la situation.
32.7 - Par ailleurs, et nonobstant l'hypothèse de défaillance du FCU, la commission considère que la conception ergonomique des commandes d'ordre de pilotage automatique dans le plan vertical a pu participer à la genèse de la situation
accidentelle. Cette conception lui a semblé en effet de nature, notamment dans
les cas de charge de travail instantanée importante, à accroître la probabilité de
certaines erreurs d'utilisation.

CHAPITRE 3.3 - CONTEXTE DE L'EXPLOITATION
En analysant le contexte de l'exploitation du F-GGED, la commission a noté:
33.1 - les lacunes du système de retour d'expérience national et international, essentiellement dans le domaine de l'utilisation opérationnelle de l'avion. Elément
essentiel pour la sécurité, ce système repose sur la collaboration active des pilotes, des compagnies, des constructeurs et de l'administration. Or, le recueil de
l'information et sa diffusion y sont manifestement insuffisants;
33.2 - l'absence de réglementation nationale rendant obligatoire l'emport d'un dispositif avertisseur de proximité de sol;
33.3 - la faible expérience des deux pilotes sur le type d'avion, et l'absence de règlement ou de recommandation nationale ou internationale sur ce sujet;
33.4 - la faiblesse du contrôle technique exercé sur Air Inter par l'administration,
peu en mesure de détecter d'éventuelles dérives dans l'exploitation (par exemple
en matière d'annonces);
33.5 - des indices de faible stabilité dans le temps des pratiques d'annonces enseignées lors de la qualification de type;
33.6 - le petit nombre d'approches "classiques" dans les programmes de qualification de type et d'adaptation en ligne, ainsi qu'une faible pratique de ces approches
en exploitation normale;
33.7 - l'inadaptation des interprétations actuelles du règlement de certification et
des méthodes acceptées de démonstration de conformité associées, vis à vis des
problèmes d'ergonomie de l'interface avion-équipage soulevés par la dernière génération de postes de pilotage.

CHAPITRE 3.4 - OPERATIONS DE RECHERCHE ET DE SECOURS
En ce qui concerne les opérations de recherche et de secours, la commission a
noté :
34.1 - la survie de plusieurs personnes malgré l'extrême violence de l'impact;
34.2 - la destruction à l'impact de la radiobalise de détresse. Cet équipement n'a
donc pu jouer aucun rôle dans les opérations de recherche;
34.3 - les mauvaises conditions météorologiques qui ont gêné les opérations de
recherche;
34.4 - la longueur et la difficulté des opérations de recherche qui infirment des
idées reçues concernant la facilité de découverte de l'épave d'un gros avion de
transport;
34.5 - les difficultés de coordination des dispositifs de recherche et le temps nécessaire à la montée en puissance du dispositif de recherches terrestres;
34.6 - les difficultés rencontrées dans l'organisation et la conduite des opérations
de secours, entraînant notamment la non intervention sur le site des équipes médicales spécialisées dans le traitement des polytraumatismes graves;
34.7 - la gêne causée aux opérations de secours par l'encombrement des routes
d'accès au Mont Sainte-Odile.

2012
https://www.youtube.com/watch?v=w1yvrGlo8E8


2017
https://www.youtube.com/watch?v=neFYbbsRts4

Auteur:  Bugs [ Lun 20 Jan 2020 16:38 ]
Sujet du message:  Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ...

Sans vouloir jeter de l'huile sur le feu, quand on voit ça sous l'angle du CRM aujourd'hui......
On peut vraiment dire que toutes les plaques étaient alignées.....

Auteur:  M092 [ Sam 13 Fév 2021 08:44 ]
Sujet du message:  Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ...

Iceman 29 Image a écrit:
Neuf personnes ont survécu à l'accident.

Dont l'hôtesse Valérie M. qui vient de prendre sa retraite de Cheffe de Cabine Principale en décembre dernier... Gravement brûlée, elle avait toujours dit qu'elle revolerait...
Elle avait fait broder le sigle AIR INTER sur son uniforme pour son dernier vol... 8)

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