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Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ... http://www.crash-aerien.news/forum/le-mont-saint-odile-un-dossier-toujours-ouvert-t8685-60.html |
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Auteur: | fouvolant [ Jeu 07 Aoû 2014 08:43 ] |
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si le monsieur veut bien donner ses sources, les minutes du procès par exemple, car sauf erreur les minutes sont retranscrite et font partis des pièces du procès et sont reprises dans les attendus, sauf si ces éléments n'apportent rien à la demande, maintenant admettons que ces données sont avérées et mettent en cause l'avion, la compagnie et donc par la même le rapport du bea, pourquoi les personnes en cause ne font pas un procès contre le bea, l'avionneur ou qui contre d'autre qui auraient falsifiés les éléments ou mystifiés la vérité ?? je suis toujours près à revoir un avis , encore faut il aller jusqu'au bout de la démarche et que la démonstration soit faite, sans cela j'en reste à ce que y a été démontré, |
Auteur: | CVR-DFDR [ Jeu 07 Aoû 2014 08:55 ] |
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on peut lire tous les échanges du procès dans ce livre |
Auteur: | fouvolant [ Jeu 07 Aoû 2014 09:03 ] |
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bin nous y voilà, c'est pour vendre un bouquin mais tout y est vraiment ??? et si tout est vrai pourquoi pas de procès contre ceux ayant caché la vérité ?? maintenant ce n'est pas parce que un bouquin va écrire que l'eau des wc et la bénédictine sont la même (référence ciné) chose que je vais me jeter dans la cuvette des wc pour y boire une autre citation est "c'est vrai puisque c'est écrit dans le journal" enfin c'est la quête d'une vérité ou vendre du papier ??? |
Auteur: | CVR-DFDR [ Jeu 07 Aoû 2014 09:11 ] |
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Je ne crois pas que c'est pour vendre du papier vis à vis duquel tu as l'air allergique. Tu prends tes infos où, en dehors du papier ? à la télé? Essaie Google, il n'est pas à vendre |
Auteur: | fouvolant [ Jeu 07 Aoû 2014 09:25 ] |
Sujet du message: | |
CVR-DFDR a écrit: Je ne crois pas que c'est pour vendre du papier vis à vis duquel tu as l'air allergique. Tu prends tes infos où, en dehors du papier ? à la télé? Essaie Google, il n'est pas à vendre mais infos je les prends au bea ou/et dans les attendus d'un procès. |
Auteur: | HEMGE [ Jeu 07 Aoû 2014 09:33 ] |
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+1 (Ma réponse initiale est transférée, selon les souhaits du Crashmaster.) |
Auteur: | CVR-DFDR [ Jeu 07 Aoû 2014 17:48 ] |
Sujet du message: | Re: |
fouvolant a écrit: CVR-DFDR a écrit: Je ne crois pas que c'est pour vendre du papier vis à vis duquel tu as l'air allergique. Tu prends tes infos où, en dehors du papier ? à la télé? Essaie Google, il n'est pas à vendre mais infos je les prends au bea ou/et dans les attendus d'un procès. C'est tout comme sources? Le BEA, est juge et partie dès que c'est un Airbus qui plante, alors.... Et les attendus d'un procès, c'est très résumé. C'est administratif en diable. Non, moi je parle du mot à mot des audiences, avec les réflexions, les coups de gueule, les invectives et surtout les questions sans réponses. Tout le climat, quoi! Quand des experts et contre-experts s'engueulent, c'est drôlement instructif. |
Auteur: | supergotenks [ Jeu 07 Aoû 2014 18:06 ] |
Sujet du message: | Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ... |
Le titre d'expert est parfois donné à la légère non ? |
Auteur: | quid14 [ Jeu 07 Aoû 2014 18:34 ] |
Sujet du message: | Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ... |
supergotenks a écrit: Le titre d'expert est parfois donné à la légère non ? Dans le cadre judiciaire ou administratif , certainement pas à la légére, n'hésite surtout pas à rechercher les CV des experts mandatés dans les dernières catastrophes françaises, tu te rendras compte de leur légèreté. certains diront que ces experts vu leur passé professionnel, compétents et expérimentés peuvent être juge et partie, mais si ce genre de détracteurs trouve des gens qualifiés Airbus ou Boeing avec 15000 hdv hors des Cies françaises, ne pas hésiter à transmettre là où il faut. Certes la contre expertise de 2014 made in Airbus pour l'AF447 a utilisé des experts suisses. Mais si tu parles des experts des média, des entreprises à vocation anti stress ou de familiarisation ludique au pilotage d'avions de ligne , ce ne sont pas des experts au sens des enquêtes accidents. |
Auteur: | supergotenks [ Jeu 07 Aoû 2014 18:42 ] |
Sujet du message: | Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ... |
Oui je parlais des experts intervenant dans les médias. Sinon oui je ne doute pas que ceux se focalisant sur les enquêtes soient compétents. Sauf que je ne sais pas auxquels CVR-DFDR fait référence D'ailleurs CVR-DFDR, le BEA n'est pas juge il me semble. Il est chargé d'analyser objectivement les faits et de dire ce qui peut être amélioré mais ne désigne pas de coupable. La justice s'en charge a postériori non ? |
Auteur: | CVR-DFDR [ Jeu 07 Aoû 2014 19:18 ] |
Sujet du message: | Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ... |
Il me semble qu'il faut arrêter de mettre la justice sur un piédestal. Ils font du droit, ce pour quoi ils sont payés et c'est tellement loin de l'aviation qu'ils en sont ridicules quand ils parlent pilotage. Alors ils se basent sur des experts et comme le souligne quid14, il leur faut des pilotes chevronnés qui sont souvent impliqués auprès des constructeurs, Airbus en France ou des compagnies aériennes ne serais-ce que pour continuer d'être expert. Il faut donc qu'ils tournent avec le vent pour bosser! Alors la justice se dédouane en leur faisant prêter serment car à ses yeux, un expert assermenté est au dessus de tout soupçon. Problème, le serment date du moyen âge où les parjures subissaient la question, de quoi donner à réfléchir. Aujourd'hui, plus de risques, le business peut être prioritaire. On peut palier en nommant un collège plus nombreux, mais même là on l'a vu avec l'AF447, il peut y avoir des problèmes. Vous savez aussi que les accusés, les pilotes accidentés par exemple n'ont pas droit à des experts, c'est réservé à l'accusation! |
Auteur: | Iceman 29 [ Lun 20 Jan 2020 11:29 ] |
Sujet du message: | Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ... |
20 janvier 1992 Le vol IT148, Airbus A320 F-GGED, Mont Saint-Odile... Date: lundi 20 janvier 1992 Heure: 19:20 Type/Sous-type: Airbus A320-111 Compagnie: Air Inter Immatriculation: F-GGED Numéro de série: 015 Année de Fabrication: 1988 Heures de vol: 6316 Cycles: 7194 Moteurs: 2 CFMI CFM56-5A1 Equipage: victimes: 5 / à bord: 6 Passagers: victimes: 82 / à bord: 90 Total: victimes: 87 / à bord: 96 Dégats de l'appareil: Détruit Conséquences: Written off (damaged beyond repair) Lieu de l'accident: 19,5 km (12.2 milles) SW of Strasbourg-Entzheim Airport (SXB) ( France) Élévation des lieux de l'accident: 799 m (2621 feet) amsl Phase de vol: En approche (APR) Nature: Transport de Passagers Nat. Aéroport de départ: Lyon Satolas Airport (LYS/LFLL), France Aéroport de destination: Strasbourg-Entzheim Airport (SXB/LFST), France Numéro de vol: 148 Le rapport d'enquête: https://www.bea.aero/uploads/tx_elydbra ... F-GGED.pdf SECTION 3 - CONCLUSIONS CHAPITRE 3.1 - FAITS ETABLIS PAR L'ENQUETE Le F-GGED détenait un certificat de navigabilité individuel en état de validité. Il était entretenu conformément à la réglementation en vigueur. Il était à l'intérieur des limites de masse et de centrage pendant tout le vol de l'accident. Il était en état de navigabilité sans panne connue. Sur ce type d'avion des anomalies relatives au traitement par les systèmes de bord des informations VOR avaient été notifiées. Elles faisaient l'objet d'une information aux équipages et d'une procédure opérationnelle. L'enquête n'a pas mis en évidence de dysfonctionnement de la chaîne de traitement des informations VOR, ni de signe que l'équipage ait perçu des battements de l'indication VOR résultant d'un tel dysfonctionnement, au cours de la phase d'alignement sur l'axe d'approche avant la mise en descente vers la piste. Des anomalies susceptibles d'affecter le fonctionnement des systèmes DME du type de ceux qui équipaient le F-GGED avaient été identifiées. Elles faisaient l'objet d'une information aux équipages et d'une procédure opérationnelle. Les modifications définies par l'équipementier n'avaient pas encore été appliquées sur les équipements DME du F-GGED. Cependant l'enquête a permis de réfuter, sur la base des éléments techniques disponibles, l'hypothèse qu'une défaillance de type "deaf mode", "sleeping mode" ou "jumping mode" se soit produite au voisinage du moment de la décision de mise en descente vers la piste. Des anomalies de fonctionnement de FCU sur A320 ont été notifiées quelques mois après l'accident. L'enquête n'a pas mis en évidence de dysfonctionnement du FCU qui équipait le F-GGED. Il n'a cependant pas été possible d'écarter l'hypothèse d'une défaillance du bouton poussoir de changement de mode, ou d'une corruption de la valeur cible affichée par le pilote sur le FCU avant sa prise en compte par le calculateur du pilote automatique. Le F-GGED n'était pas équipé d'un dispositif avertisseur de proximité de sol (GPWS). La station sol VOR STR de Strasbourg était en état de fonctionnement. Le contrôle en vol a montré que les caractéristiques du signal émis étaient comprises dans les tolérances adoptées par l'OACI. Cependant des irrégularités dues à la recomposition du signal direct et des signaux réfléchis par les reliefs ont été constatées dans le secteur de la trajectoire d'approche, entre 9 et 8 NM de la station STR. Ces irrégularités étaient de nature à provoquer une instabilité des indications à bord après la mise en descente, sur le segment correspondant de la trajectoire, d'autant que celle du F-GGED était anormalement basse sur l'horizon radioélectrique de la station sol. La procédure d'approche VOR-TAC 05 de Strasbourg est dérogatoire sur trois points en raison des contraintes apportées par l'environnement de la circulation aérienne de Strasbourg et par le relief. En particulier le tronçon d'approche intermédiaire ne comporte pas de palier. L'équipage détenait les brevets, licences et qualifications réglementaires nécessaires à l'accomplissement du vol. Sur Airbus A320, l'expérience du commandant de bord était de 162 heures, et celle du copilote était de 61 heures. Les analyses toxicologiques ont permis d'estimer que l'alcoolémie était nulle pour le commandant de bord et inférieure à 0,30 g/l pour le copilote. Le commandant de bord était le pilote aux commandes. L'équipage avait prévu d'effectuer une approche ILS 23 suivie d'une manoeuvre à vue pour la piste 05 en service. Le contrôleur s'attendait quant à lui à ce qu'il effectue une approche directe VOR-TAC 05. Lors de l'arrivée, après que l'avion ait passé ANDLO et que l'équipage ait signalé son intention d'effectuer une approche ILS 23 suivie d'une manoeuvre à vue pour la piste 05, le contrôleur a informé l'équipage que cela ne serait possible qu'après une attente due à trois départs IFR en piste 05. Jusqu'à cet instant, l'équipage et le contrôleur n'étaient pas conscients de la différence de leurs projets respectifs. L'équipage a changé sa stratégie et a choisi d'effectuer une procédure VOR-TAC 05 pour éviter l'attente annoncée. Pour écourter la procédure VOR-TAC 05, le contrôleur a proposé à l'équipage un guidage radar pour l'amener jusqu'au point ANDLO. L'équipage a accepté cette proposition. Le guidage radar n'a pas permis à l'équipage d'aligner l'avion sur l'axe d'approche à ANDLO. Autorisé à l'approche finale, l'équipage a entrepris la descente alors que l'avion était encore à environ dix degrés à gauche de l'axe d'approche. La descente a débuté à 11 NM du TACAN STR c'est à dire à la distance nominale publiée. La vitesse verticale de l'avion s'est stabilisée à 3300 ft/mn, au lieu de la valeur de 800 ft/mn environ correspondant au plan de descente conforme à la procédure publiée à la vitesse nominale d'approche. Le mode de pilotage, utilisé pour le dernier virage et la mise en descente, était un mode de pilotage automatique "sélecté". La référence de trajectoire n'a pas été modifiée entre le dernier virage et l'instant de l'accident et il s'agissait presque sûrement de la référence HDG-VS. L'auto-poussée était en mode SPEED. Au moment de l'accident l'avion était en configuration 2, avec le train sorti. Il faisait nuit et l'avion était en conditions de vol sans visibilité. L'avion a percuté le mont La Bloss qui culmine à 826 m (2710 ft). Le point d'impact est situé à une altitude de 799 m (2620 ft), à environ 0,8 NM à gauche de l'axe de piste, 10,5 NM du seuil de la piste 05, et 8,2 NM des stations sol VOR et TACAN STR. Les consignes de préparation de la cabine avant l'atterrissage avaient été effectuées et tous les occupants de l'appareil étaient assis et attachés sauf un membre du personnel commercial. Neuf personnes ont survécu à l'accident. La balise de détresse a été détruite à l'impact. Les opérations de recherche ont abouti à la découverte de l'avion un peu plus de quatre heures après l'accident. CHAPITRE 3.2 - MECANISMES DE L'ACCIDENT En analysant les mécanismes de l'accident, la commission est parvenue aux conclusions suivantes : 32.1- Du fait des ambiguïtés de la communication entre l'équipage et le contrôle, l'équipage a modifié tardivement sa stratégie d'approche. Il s'est ensuite laissé guider par le contrôleur en relâchant son attention, notamment vis à vis de sa représentation de la position de l'avion, et a insuffisamment anticipé la préparation de la configuration de l'avion pour l'atterrissage. 32.2- Dans ce contexte, et du fait que le guidage radar effectué par le contrôleur n'a pas amené l'avion dans une position permettant au pilote en fonction d'aligner l'avion sur l'axe avant ANDLO, l'équipage a été confronté à une pointe instantanée de charge de travail pour procéder aux corrections latérales nécessaires, préparer la configuration de l'avion et le mettre en descente. 32.3 - L'événement pivot de la séquence accidentelle a alors été la mise en descente de l'avion à la distance prévue par la procédure, mais à un taux anormalement élevé de 3300 ft/mn au lieu d'environ 800 ft/mn, et l'absence de correction de ce taux anormal par l'équipage. 32.4 - La raison de l'apparition de ce taux de descente anormalement élevé n'a pas pu être déterminée par l'enquête avec certitude. Parmi toutes les hypothèses qu'elle a explorées, la commission a retenu, comme lui paraissant appeler plus particulièrement une réflexion élargie et des actions de prévention: 32.41 - les hypothèses, assez probables, d'une confusion de mode vertical (résultant soit d'un oubli de changement de référence de trajectoire, soit d'une mauvaise exécution de la commande de changement) ou d'une erreur d'affichage de la valeur de consigne (affichage machinal de la valeur numérique annoncée lors du briefing). 32.42 - l'hypothèse, très peu probable, d'une défaillance du FCU (défaillance du bouton poussoir de changement de mode ou corruption de la valeur de consigne affichée par le pilote sur le FCU avant sa prise en compte par le calculateur du pilote automatique). 32.5 - Dans toutes ces hypothèses retenues par la commission, l'accident a été rendu possible par l'absence de perception par l'équipage de l'anomalie résultante de trajectoire verticale, manifestée notamment par une vitesse verticale environ quatre fois plus forte que la valeur de référence, une assiette anormale à piquer, et une augmentation de la vitesse sur trajectoire. 32.6 - La commission attribue cette absence de perception de l'équipage aux facteurs suivants, dont l'ordre de présentation ne prétend pas établir une quelconque hiérarchie: 32.61 - un fonctionnement de l'équipage inférieur à la moyenne et caractérisé par une pauvreté notable des contrôles mutuels et des contrôles du résultat des actions déléguées aux automatismes. Cette pauvreté se manifeste en particulier par le non respect d'une bonne part des annonces prévues par le manuel d'exploitation et l'absence des contrôles de hauteur/distance prévus pour l'exécution d'une approche VOR DME; 32.62 - un climat interne à l'équipage caractérisé par une communication minimum; 32.63 - l'ergonomie de présentation des paramètres de contrôle de la trajectoire verticale, adaptée aux situations normales, mais ne possédant pas un pouvoir d'alerte suffisant pour un équipage en situation d'erreur de représentation; 32.64 - une modification tardive de la stratégie d'approche, induite par les ambiguïtés de la communication entre l'équipage et le contrôle; 32.65 - un relâchement de l'attention de l'équipage pendant la phase de guidage radar, suivi d'une pointe instantanée de charge de travail qui l'a conduit à privilégier la navigation horizontale et l'établissement de la configuration de l'avion, et à déléguer totalement la navigation verticale aux automatismes de l'avion; 32.66 - en phase d'alignement sur l'axe d'approche, une focalisation de l'attention des deux membres d'équipage sur la navigation horizontale et leur absence de surveillance de la trajectoire verticale pilotée en mode automatique; 32.67 - l'absence de GPWS et d'une doctrine d'emploi appropriée, qui a privé l'équipage d'une dernière chance d'alerte sur l'anomalie grave de la situation. 32.7 - Par ailleurs, et nonobstant l'hypothèse de défaillance du FCU, la commission considère que la conception ergonomique des commandes d'ordre de pilotage automatique dans le plan vertical a pu participer à la genèse de la situation accidentelle. Cette conception lui a semblé en effet de nature, notamment dans les cas de charge de travail instantanée importante, à accroître la probabilité de certaines erreurs d'utilisation. CHAPITRE 3.3 - CONTEXTE DE L'EXPLOITATION En analysant le contexte de l'exploitation du F-GGED, la commission a noté: 33.1 - les lacunes du système de retour d'expérience national et international, essentiellement dans le domaine de l'utilisation opérationnelle de l'avion. Elément essentiel pour la sécurité, ce système repose sur la collaboration active des pilotes, des compagnies, des constructeurs et de l'administration. Or, le recueil de l'information et sa diffusion y sont manifestement insuffisants; 33.2 - l'absence de réglementation nationale rendant obligatoire l'emport d'un dispositif avertisseur de proximité de sol; 33.3 - la faible expérience des deux pilotes sur le type d'avion, et l'absence de règlement ou de recommandation nationale ou internationale sur ce sujet; 33.4 - la faiblesse du contrôle technique exercé sur Air Inter par l'administration, peu en mesure de détecter d'éventuelles dérives dans l'exploitation (par exemple en matière d'annonces); 33.5 - des indices de faible stabilité dans le temps des pratiques d'annonces enseignées lors de la qualification de type; 33.6 - le petit nombre d'approches "classiques" dans les programmes de qualification de type et d'adaptation en ligne, ainsi qu'une faible pratique de ces approches en exploitation normale; 33.7 - l'inadaptation des interprétations actuelles du règlement de certification et des méthodes acceptées de démonstration de conformité associées, vis à vis des problèmes d'ergonomie de l'interface avion-équipage soulevés par la dernière génération de postes de pilotage. CHAPITRE 3.4 - OPERATIONS DE RECHERCHE ET DE SECOURS En ce qui concerne les opérations de recherche et de secours, la commission a noté : 34.1 - la survie de plusieurs personnes malgré l'extrême violence de l'impact; 34.2 - la destruction à l'impact de la radiobalise de détresse. Cet équipement n'a donc pu jouer aucun rôle dans les opérations de recherche; 34.3 - les mauvaises conditions météorologiques qui ont gêné les opérations de recherche; 34.4 - la longueur et la difficulté des opérations de recherche qui infirment des idées reçues concernant la facilité de découverte de l'épave d'un gros avion de transport; 34.5 - les difficultés de coordination des dispositifs de recherche et le temps nécessaire à la montée en puissance du dispositif de recherches terrestres; 34.6 - les difficultés rencontrées dans l'organisation et la conduite des opérations de secours, entraînant notamment la non intervention sur le site des équipes médicales spécialisées dans le traitement des polytraumatismes graves; 34.7 - la gêne causée aux opérations de secours par l'encombrement des routes d'accès au Mont Sainte-Odile. 2012 https://www.youtube.com/watch?v=w1yvrGlo8E8 2017 https://www.youtube.com/watch?v=neFYbbsRts4 |
Auteur: | Bugs [ Lun 20 Jan 2020 16:38 ] |
Sujet du message: | Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ... |
Sans vouloir jeter de l'huile sur le feu, quand on voit ça sous l'angle du CRM aujourd'hui...... On peut vraiment dire que toutes les plaques étaient alignées..... |
Auteur: | M092 [ Sam 13 Fév 2021 08:44 ] |
Sujet du message: | Re: Le Mont Saint Odile, un dossier toujours ouvert ... |
Neuf personnes ont survécu à l'accident. Dont l'hôtesse Valérie M. qui vient de prendre sa retraite de Cheffe de Cabine Principale en décembre dernier... Gravement brûlée, elle avait toujours dit qu'elle revolerait... Elle avait fait broder le sigle AIR INTER sur son uniforme pour son dernier vol... |
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