Rapport final et recommandations de L'ATSB:
Citation:
Les exploitants de montgolfières doivent s'assurer que les passagers comprennent leur briefing de sécurité
L’ATSB recommande aux exploitants de ballons à air chaud d’assigner aux passagers, après leur séance d’information de sécurité avant le vol, la position d’atterrissage dans le panier, afin d’éviter toute confusion quant à la procédure à suivre en cas d’urgence.
Montgolfière, VH-EUA, avant le départ:
Le 8 février 2018, une montgolfière Kavanagh B-350, immatriculée VH-EUA, effectuait un vol panoramique charter au nord de la vallée de la Yarra, à Victoria, avec un pilote et 15 passagers.
Environ 45 minutes après le début du vol, le ballon subit un brusque changement de vent accompagné de turbulences. La turbulence a tout d’abord provoqué l’augmentation de l’altitude du ballon, puis il a commencé à descendre. Le pilote a décidé de procéder à un atterrissage d'urgence dans un enclos à proximité. Onze passagers ont été blessés lors de l'atterrissage brutal qui en a résulté, dont quatre ont nécessité une hospitalisation.
Patrick Hornby, directeur exécutif par intérim de la division ATSB, chargé de la sécurité des transports, a déclaré que malgré un briefing de sécurité préalable au vol, les passagers étaient confus sur la conduite à tenir lorsque le pilote leur avait conseillé de se préparer à l'atterrissage.
«L’accident s’est produit lorsque le ballon a subi un changement de vent inattendu», a déclaré M. Hornby. Un atterrissage d'urgence a eu lieu et certains passagers étaient confus quant à la marche à suivre. »
L'utilisation et la disponibilité des cartes d'information de sécurité Illustrated sont également recommandées, en particulier pour les passagers d'origine non anglaise. Ceux-ci doivent être conservés ou affichés dans un endroit approprié pour que les passagers puissent y accéder ou s'y reporter.
"Cet accident nous a permis de tirer d'importants enseignements en matière de sécurité", a déclaré M. Hornby. «C’est une bonne pratique de veiller à ce que tous les passagers sachent ce qu’ils doivent faire après avoir pris place dans le panier, y compris ce qu’ils doivent faire en cas d’urgence. Les passagers ont besoin de rappels. "
Le 10 octobre 2018, l'Autorité de la sécurité de l'aviation civile a publié un bulletin de sécurité en cabine (Bulletin de sécurité pour la cabine 12 - Briefings des passagers de l'aviation générale ) afin d'indiquer comment organiser un briefing de sécurité efficace pour améliorer la connaissance de la situation des passagers et leur réaction en cas d'urgence.
Le rapport final, 22 pages:
https://www.atsb.gov.au/media/5775250/a ... -final.pdfRésumé :
Qu'est-il arrivé
Le 8 février 2018, une montgolfière Kavanagh B-350, immatriculée VH-EUA, pilotée par Go Wild Ballooning, a quitté Glenburn (Victoria) pour un vol charter panoramique avec un pilote et 15 passagers. Environ 45 minutes après le début du vol, dans la vallée de Yarra, le ballon subit un brusque changement de vent accompagné de turbulences. Le pilote a décidé d'atterrir immédiatement plutôt que de continuer sur un terrain en hauteur et fortement couvert de végétation. L'atterrissage qui en a résulté a été difficile et rapide et 11 passagers ont été blessés, dont quatre blessés graves.
Ce que l'ATSB a trouvé
L'ATSB a constaté que le pilote ne disposait pas d'informations sur le changement de vent soudain avant le vol. En particulier, la prévision de ballon locale la plus récente (fournie dans un message téléphonique enregistré) n’était par inadvertance pas accessible au public, et les autres informations de prévision dont disposait le pilote n’indiquaient pas avec précision le moment du changement de vent. L'ATSB a identifié un problème de sécurité dans la procédure utilisée par le Bureau of Meteorology pour confirmer que les prévisions météorologiques locales des opérateurs de ballon dans la région de Melbourne avaient été correctement téléchargées et donc disponibles.
Bien que certains passagers aient bénéficié d'un briefing de sécurité avant d'embarquer dans le ballon, l'exploitant a normalement présenté un briefing de sécurité destiné aux passagers après l'embarquement. En outre, la réunion d’information avant l’embarquement n’a pas permis de s’assurer que tous les passagers comprenaient la position d’atterrissage à utiliser en cas d’atterrissage d’urgence. L’ATSB a identifié un problème de sécurité dans les contrôles de risque de l’exploitant afin de garantir la tenue de réunions d’information sur la sécurité et a fait en sorte que les passagers comprennent l’information, la disponibilité et le contenu de ses cartes d’information de sécurité.
Qu'est-ce qui a été fait à la suite
Le Bureau of Meteorology a mis en service un nouveau système et modifié ses procédures afin de fournir des informations météorologiques locales aux opérateurs de ballons de la région de Melbourne. Ce nouveau système d’enregistrement télécharge automatiquement l’enregistrement sur le service téléphonique automatisé.
L’exploitant a mis en place une procédure obligeant tous les passagers à démontrer leur position d’atterrissage après l’embarquement. En outre, l'exploitant a mis en place des procédures permettant à tous les pilotes de partager les conditions de vent et les conditions météorologiques afin d'optimiser les sites de lancement sûrs et adaptés, en plus de procéder à des contrôles plus réguliers des informations météorologiques d'aérodrome à proximité.
Message de sécurité
Il est rappelé aux pilotes qu’une bonne maîtrise de la commande est requise pour toutes les opérations lorsque les conditions météorologiques ne sont pas conformes aux prévisions.
En ce qui concerne la descente et l'atterrissage d'urgence, cet accident met en évidence l'importance pour les opérateurs d'informer les passagers du ballon sur les mesures à prendre en cas d'urgence et sur la position d'atterrissage. Il est démontré qu'une préparation adéquate pour l'atterrissage réduit la probabilité et la gravité des blessures, et les exploitants doivent s'assurer que les passagers comprennent les instructions fournies. Il est recommandé que tous les passagers montent dans le panier et s'exercent à la position qu'ils devraient adopter pour l'atterrissage. Cela permet à l'opérateur de déterminer tout malentendu avant le vol.
Il est également recommandé de disposer de cartes d’information sur la sécurité, accompagnées de diagrammes, pour communiquer des informations importantes sur la sécurité, en particulier aux personnes de langue autre que l’anglais.