Le rapport final d'accident des autorités éthiopiennes :
https://www.havkom.se/assets/reports/L- ... ressed.pdfLes autorités éthiopiennes ont terminé l'enquête sur la cause du crash en mars 2019 du vol #ET302 d'Ethiopian Airlines, un Boeing 737 MAX 8 concluant que "le capteur AOA gauche de l'avion est tombé en panne immédiatement après le décollage, envoyant des données erronées au système de contrôle de vol".
"Les données erronées ont à leur tour déclenché le MCAS, qui a fait piquer à plusieurs reprises le nez de l'avion jusqu'au point où les pilotes ont perdu le contrôle."
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3.2 Cause probable de l'accident:
La cause la plus probable de l'accident est l'utilisation répétée et non commandée du MCAS pour faire piquer l'avion en raison d'une entrée d'angle d'attaque erronée et de son système d'activation irrécupérable qui a fait plonger l'avion à un taux de -33 000 ft/min. à proximité du sol.
3.3 Facteurs contributifs
1. La conception du MCAS reposait sur un seul capteur d'angle d'attaque, ce qui le rendait vulnérable à une entrée erronée du capteur ;
2. Au cours du processus de conception, Boeing n'a pas tenu compte de la possibilité d'un déclenchement intempestif du MCAS, mais a supposé que les pilotes le reconnaîtraient et y remédieraient en utilisant normalement le manche, le compensateur électrique manuel et le NNC du stabilisateur à l'emballement. L'OMB et la consigne d'urgence publiée après l'accident de Lion Air comprenaient des directives supplémentaires, mais n'ont pas eu l'effet escompté de prévenir un autre accident lié au MCAS ;
3. Bien que Boeing ait envisagé la possibilité d'un déclenchement intempestif du MCAS dans le cadre de son FHA, elle n'a pas évalué toutes les alertes et indications potentielles qui pourraient accompagner une défaillance menant à un MCAS intempestif ;
4. La contribution du MCAS aux effets cumulatifs de l'AOA n'a pas été évaluée ;
5. L'effet combiné des alertes et des indications qui ont eu une incidence sur la reconnaissance du pilote et sur la priorisation des procédures n'a pas été évalué par le pilote.
6. Le fabricant n'a pas évalué l'effet combiné des alertes et des indications qui ont eu une incidence sur la reconnaissance et la priorisation des procédures par le pilote ; 6. l'absence du drapeau d'avertissement AOA DISAGREE sur les panneaux d'affichage de vol (PFD) ;
7. La formation CBT sur les différences entre les équipages de B737 MAX préparée par Boeing et dispensée aux pilotes ne couvrait pas le système MCAS ; 8 ;
8. Le constructeur n'a pas conçu de formation sur simulateur pour les pilotes en ce qui concerne les systèmes essentiels à la sécurité comme le MCAS, avec des conséquences catastrophiques en cas d'activation non désirée.
9. Le fabricant n'a pas fourni de procédures concernant l'utilisation du MCAS à l'équipage pendant la formation ou dans le FCOM.
10. Le fabricant n'a pas répondu aux questions critiques en matière de sécurité soulevées par la compagnie aérienne, ce qui aurait permis de dissiper la confusion au sein de l'équipage et d'établir la priorité des tâches ;
D'après le rapport du carnet de maintenance, l'avion présentait également des anomalies électriques/électroniques intermittentes en plus des dysfonctionnements du système de commandes de vol. Par exemple, trois jours avant l'accident, le voyant d'anomalie du groupe auxiliaire de puissance (APU) s'est allumé, et l'APU a subi un arrêt de protection. L'APU est une source d'énergie électrique et pneumatique de secours. Les nouveaux APU fabriqués par Honeywell sur le 737 MAX sont loués pour leur capacité de démarrage plus fiable. Le message de l'ordinateur de bord de la fonction de maintenance indiquait également que le Start Converter Unit (SCU) montrait que le système de démarrage de l'APU était inopérant. Le SCU est situé dans le compartiment électrique et électronique (E/E). La prise de courant de l'ordinateur personnel du commandant de bord n'était pas alimentée non plus. La possibilité de défectuosités intermittentes du système électrique/électronique était un problème sous-jacent.
D'après les observations ci-dessus, le mauvais fonctionnement du capteur d'angle d'attaque s'est très probablement produit à la suite d'un problème de qualité de l'alimentation électrique qui a entraîné la perte d'alimentation de l'élément chauffant du capteur d'angle d'attaque gauche. Les preuves indiquent que la perte de puissance était probablement due à une défaillance électrique/électronique intermittente liée à la production et impliquant le système d'interconnexion du câblage électrique (EWIS) 40 de l'avion et la pièce du capteur d'angle d'attaque. Boeing a livré l'avion ET302 à Ethiopian Airlines le 15 novembre 2018. Moins d'un mois après sa mise en service, l'avion a commencé à connaître divers dysfonctionnements électriques et électroniques intermittents.
Selon le rapport, après l'accident de l'ET302, Boeing a informé le NTSB qu'ils avaient fait une erreur de conception technique dans leur analyse initiale des dangers du capteur AOA ; Ni Boeing, ni le NTSB, ni la FAA n'ont informé les autorités éthiopiennes de cette erreur critique qui avait été communiquée au NTSB par Boeing quatre mois auparavant....